高血压患者知信行调查问卷
高血压相关知识调查问卷
高血压相关知识调查问卷一、基本情况姓名：_______；年龄：____岁；性别：____ ；家庭住址：_______________身高：____cm；体重：_____kg； 职业：______；文化程度：________（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或本科1、您知道自己的血压水平吗? *A.是B.否2、您最近一次测量血压是什么时候? *A.最近3个月内B.3-6 个月前C.6个月至1年前D.1年多前E.我不记得了F.我从未测量过血压3、您患高血压多久了? *A.1年B.2-3年C.3-5年D.5年以上E.无F.不知道4、您是否服用高血压的药物？ *A.是B.否5、血压高时有症状吗? *A.是B.否6、你认为下列哪几项是高血压的危险因素？(多选) *A.高血压家族史B.超重/肥胖C.不常运动D.高度紧张状态E.糖尿病F.年龄G.高盐饮食H.种族I.高脂饮食J.过量饮酒 K.性活动 L.吸烟 M.其他:7、您的直系亲属（祖父母、父母、姨（姑）/叔（舅）（伯）、兄弟姐妹）中是否有人患高血压？ *A.有B.无C.我不知道8、高血压诊断标准是多少（毫米/汞柱）？ *A.120/80B.130/85C.140/90D.160/959、高血压易对哪些器官造成危害?（多选） *A.心B.脑C.肾D.眼E.动脉F.不知道10、您的高血压知识主要来源是? （多选） *A. 广播电视台B.健康书刊C.家人朋友D.医务人员E.网络11、你的饮食中含盐情况如何？（多选） *A.口味重，含盐多B.口味中等C.口味清淡，含盐少12、近1年您每天的饮酒情况如何？ *A.每天饮酒，半斤B.每天饮酒，2两C.每天饮酒，1两D.每天饮酒，1两以下E.不饮酒13、近1年您每天的吸烟情况如何？*A.每日吸香烟，20支以上，B. 每日吸香烟，10-20支每日吸香烟，C.5每日吸香烟，-10支D.5支以下每天吸烟，不固定数量，E.不吸烟14、近1年您每周运动情况如何？*A.每周运动5次以上（每次持续≥30分钟以上）B.每周运动3-5次（每次持续≥30分钟以上）C.每周运动2-3次（每次持续≥30分钟以上）D.每周运动1次（每次持续≥30分钟以上）E.不运动15、您每月自测几次血压？*A.4次B.3次C.2次D.1次E.从来不测16、您使用哪类血压计？*A.电子血压计B.水银柱血压计17、您多长时间做一次健康体检？*A.每6个月一次B.每年一次C.每两年一次D.每3-5年一次E.从未做过健康体检F.我不记得了。
高血压患者健康知识问卷调查表
高血压患者健康知识问卷调查表【高血压患者健康知识问卷调查表】1. 背景介绍在生活中，高血压的发病率逐渐增加，给人们的健康带来了严重影响。
加强对高血压患者的健康知识普及显得尤为重要。
本文将通过撰写一份健康知识问卷，对高血压患者的健康知识进行调查和分析。
2. 健康知识问卷（1）你对高血压的认识有多少？（2）你通常如何控制自己的饮食？（3）你对高血压的常见并发症了解吗？（4）你对高血压的常见药物治疗有哪些了解？（5）你是否定期测量血压？（6）你是否有固定的锻炼习惯？（7）你是否了解高血压的潜在危害？（8）你对如何避免高血压有何了解？（9）你是否有听从医生的治疗建议？（10）你是否会定期复诊？3. 调查分析从以上问卷中，我们可以看出高血压患者对于健康知识的了解程度。
许多高血压患者并不全面了解高血压的危害和并发症，这可能是因为他们对疾病认识不够深刻，也未能及时接受相关的健康教育。
在饮食、锻炼等方面，也有一部分患者存在不规范的情况，这对于高血压患者的健康恢复和控制有一定的影响。
另外，是否定期测量血压、听从医生的建议、定期复诊等行为，也是高血压患者需要重点关注和规范的方面。
4. 个人观点对于高血压患者的健康知识，我认为应该加强相关的宣传教育工作，提高患者的健康意识和自我管理能力。
医疗机构也应该加强对高血压患者的随访和指导，帮助他们更好地控制血压，避免并发症的发生。
5. 总结对于高血压患者来说，掌握健康知识是非常重要的。
通过健康知识的问卷调查，我们能够更清楚地了解患者对于高血压认识的情况，针对性地加强健康宣教工作，提高患者的自我管理能力，从而更好地控制高血压病情，避免并发症的发生。
通过以上对高血压患者健康知识问卷调查表的撰写和分析，希望您能更加深入地了解高血压患者健康知识的重要性，以及如何加强相关的健康宣传工作，提高高血压患者的健康管理水平。
高血压是一种慢性疾病，如不加以控制和治疗，会给患者的健康带来严重影响。
高血压知信行调查问卷6-4
高血压知识、信念和行为的调查问卷亲爱的朋友：您好！高血压是我国患病人数最多的一种慢性疾病，对人们的健康与生活产生了重大的影响。
为了帮助更多的高血压患者,我们需要收集一些您对高血压知识、态度和行为的看法,希望得到您的支持和协助。
填写本问卷大约需要占用您5分钟左右的时间，请认真如实的填写每一个问题,我们会对您的个人资料绝对保密。
感谢您对我们工作的支持与帮助!海南医学院国际护理学院请在您想选择的答案上打（√）。
一般情况1、性别: ①男②女2、年龄岁3、职业：①公务员②专业技术人员③商业、服务业人员④农、林、牧、畜、水利业生产人员⑤生产、运输设备操作人员4、学历: ①文盲/小学②初中③高中/中专/中技④大专及以上5、婚姻状况: ①未婚②己婚③离婚④丧偶⑤分居6、有无高血压病史：①有 (年) ②无7、平时的血压水平 mmHg8、医疗费用支付方式: ①公费②医保/社保③自费9、家庭人均月收入: ①1000元以下②1000--2000元③2000元以上10、体重 kg 身高 cm知识（如没有注明则为单选）1、高血压是终身性的疾病吗?①是②不是③不知道2、我国高血压诊断标准中,血压值(高压/低压)应大于等于多少?①150/100mmHg ②140/90mmHg ③130/90mmHg ④不知道3、您认为患上高血压需要到医院就诊，由医生开药吗？①是②不是③不知道4、您是否知道不同程度的高血压服用不同的高血压药品①是②不是③不知道5、您认为高血压同时有其他疾病的人需要服用不同的治疗高血压药①是②不是③不知道6、您是否知道抗高血压药物需要定时服用①是②不是③不知道7、您认为高血压患者可以自己增减药品的用量或者改变药品种类吗？①是②不是③不知道8、您认为高血压与下列哪些因素有关？（可多选）①高盐饮食②超重或肥胖③酗酒④身体活动不足⑤吸烟⑥遗传⑦不知道9、您知道高血压会有哪些并发症吗？（多选）①心血管疾病②脑血管疾病③肾病④高血压眼病⑤不知道⑥没有信念与态度（如没有注明则为单选）1、您认为高血压有必要治疗吗?①有必要②没有必要③不确定2、您是否认为自己可能患高血压？①是②否③不知道3、您认为高血压是否能控制好？①是，只要按时服药②否，影响因素太多③不知道4、您认为高血压是否会影响患者的生活质量？①严重影响②轻微影响③没影响5、您是否认为高血压只要控制好了就可以预防并发症？①是②否③不知道6、对于高血压患者,您认为有必要改善生活方式吗?①有必要②没有必要③没想过7、您认为高血压病人在血压控制稳定时,是否有必要继续服药?①是,必须坚持用药②否,血压不好时再吃药③不知道8、您觉得在服用降压药期间漏服几次降压药有没有影响？①有②没有③不知道9、您认为哪些行为可能对预防高血压有帮助?(可多选)①少盐②合理膳食，低热量,低脂肪③适当运动,保持健康体重④不饮酒或适量饮低度酒⑤注意保持良好心态10、您是否有信心将自己的血压控制在合适的水平？①知道②不知道③没想过行为（如没有注明则为单选）1、您是否抽烟?A 经常抽B 偶尔抽 C不抽 D以前抽现在不抽2、您日常生活中是否控制摄入脂肪的量？A荤菜居多（摄入脂肪偏多） B搭配均匀 C素菜居多（摄入脂肪偏少）3、您日常饮食中摄入盐的量？A 很多 B偏多 C正常 D偏少4、您是否注意多吃水果？A 每天都吃B 一星期3~4次C 一星期1次D 基本不吃5、您是否喝酒？A经常喝 B偶尔喝 C不喝 D以前喝现在不喝6、您的休息和睡眠是否充足？A 很充足B 偶尔缺乏C 经常缺乏7、您是否注意自己的血压情况，量血压次数是多少？A 一个月一次以上 B一季度一次 C 一年一次 D从来没有量过8、您在日常生活中是否注意运动？A 每天都运动B 一星期3~4次C 一星期1次D 基本不运动9、你是否在日常生活中注意控制自己的情绪？A 经常容易情绪波动B 偶尔情绪波动 C情绪很稳定。
高血压问卷调查
高血压问卷调查表
编号：调查日期：
一、单选题
1.您知道高血压的诊断标准
/90mmHg /95mmHg /95mmHg D.不知道
2.您知道高血压会导致脑卒中、冠心病的最重要因素吗
A.知道
B.不知道
3.您认为缺乏体育锻炼易患高血压吗
A.容易
B.不容易
4.您认为高血压该如何治疗
A.只需药物治疗
B.只需非药物治疗
C.两者均要
D.不知道
5.您在日常饮食中喜欢咸食吗
A.喜欢
B.不喜欢
C.无所谓
6.您生活规律，保证充足睡眠（7-8小时），劳逸结合吗
A.是
B.否
C.有时不是
7.您喜欢吃动物肝、脑、心、肾、黄油、骨髓、鱼子、乳脂等食品吗
A.喜欢
B.不喜欢
C.无所谓
8.您有运动
A.经常
B.有时
C.很少
D.从不
9.您是否吸烟
A.是
B.否
10.您平均每天吸烟量：
A.少于5支 ~10支 ~15支 ~20支支以上
11.您有饮酒吗
A.每天
B.经常
C.偶尔
D.从不
12.您认为高血压是种会影响工作、生活、危害健康的疾病吗
A.是
B.否
C.不知道
13.您认为长期精神紧张会容易引起高血压吗
A.会
B.不会
C.不知道
14.您认为肥胖者较易患高血压吗
A.是
B.否 C不知道
15.您认为有高血压要看医生吗
A.不用
B.要
C.看情况
二、您对预防高血压有什么好的建议，请写下来告诉我们。
问卷结束，谢谢！。
高血压病调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（）性别：（）年龄：（）2. 联系电话：（）住址：（）3. 工作单位：（）职业：（）4. 文化程度：（）婚姻状况：（）二、高血压病史1. 您是否患有高血压病？（）A. 是B. 否2. 您的确诊时间：（）3. 您目前所服用的降压药物：（）4. 您是否遵医嘱服用降压药物？（）A. 是B. 否5. 您是否有以下并发症？（多选）A. 心脏病B. 脑血管病C. 肾脏病D. 眼底病E. 其他：（）三、生活习惯1. 您的饮食习惯：A. 偏好高盐饮食B. 偏好低盐饮食C. 无明显偏好2. 您的作息规律：A. 晚上熬夜B. 早晨起得晚C. 规律作息3. 您的吸烟情况：A. 每天吸烟B. 偶尔吸烟C. 不吸烟4. 您的饮酒情况：A. 每天饮酒B. 偶尔饮酒C. 不饮酒5. 您的体育锻炼情况：A. 经常参加体育锻炼B. 偶尔参加体育锻炼C. 几乎不参加体育锻炼四、中医证型1. 您是否有以下中医证型？（多选）A. 肝阳上亢B. 肝肾阴虚C. 肾阴亏虚D. 肾阳虚衰E. 气虚血瘀F. 其他：（）2. 您的中医证型特点：A. 头晕头痛B. 眩晕耳鸣C. 腰膝酸软D. 畏寒肢冷E. 舌苔白腻F. 舌苔黄腻G. 舌下脉络瘀阻H. 其他：（）五、其他1. 您对目前的治疗方案满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对中医治疗高血压有何看法？A. 非常支持B. 支持C. 一般D. 不支持E. 非常不支持3. 您认为以下哪些因素与高血压的发生有关？（多选）A. 遗传因素B. 生活习惯C. 工作压力D. 环境因素E. 其他：（）感谢您的参与，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解高血压病患者的需求和状况，为提高治疗效果提供参考。
请您在填写问卷时，尽量如实回答，我们将对您的个人信息严格保密。
祝您身体健康！。
高血压行为干预知信行评估表
高血压患者知信行评估表姓名年龄评估日期1.正常成人血压是：□＜100/60mm Hg □＜120/80mm Hg □＜140/90mm Hg □＜160/120mm Hg □不知道2.您是否知道高血压的诊断标准：□知道(高血压是：收缩压≥mm Hg；舒张压≥mm Hg)□不知道3.您觉得高血压患者血压应控制在：□150/90mm Hg 以下□140/90mm Hg 以下□130/900mm Hg 以下□120/80mm Hg 以下□不知道4.您知道下列哪些因素容易引起高血压(可多选)：□遗传因素□年龄□吸烟□过量饮酒□长期精神紧张□超重/肥胖□高盐膳食□长期不运动□高血脂□不知道5.持续血压升高造成的脏器损害有(可多选)：□心脏□脑□肾脏□血管□眼□肝脏□不知道6.高血压是否需要终身治疗：□是□否□不知道7.自确诊为高血压之后，您采取了下列哪些措施来控制血压(可多选)：□未采取任何措施□按医嘱服药□有症状时服药□血压监测□改善生活方式□其他：8.除了药物治疗，您还知道哪些控制高血压的方法？□知道(包括：可多选：□合理膳食□减少钠盐摄入□限酒□戒烟□规律运动□控制体重□心理平衡□其他)□不知道9.您认为高血压患者长期服用降压药：□有必要□无所谓□没必要10.您是否按照医嘱服用降压药：□是(请写出您目前常用的降压药名称：□不记得名字)□否(若为否，原因：□忘记服药□感觉症状好转□担心“抗药性”□药物副作用太大□血压正常□买不起药)11.高血压患者每日食盐量应限制在：□＜3g □＜6g □＜9g □＜12g □不知道12.您是否愿意控制盐的摄入？□是□无所谓□不愿意13.自确诊为高血压之后，您是否减少了食盐的摄入：□是(请选择最常用的措施：□烹调食物时少放盐□使用低钠盐□使用控盐勺□少吃含盐高的食物)□否14.您认为您的体重属于：□偏瘦□正常□超重□肥胖□不知道15.您认为控制体重对改善血压：□有必要□无所谓□没必要16.您认为控制体重最有效的方法是：□控制饮食□减肥药物□控制饮食并体育锻炼□适量运动□手术去脂17.您认为情绪改变对血压控制：□有影响□无所谓□没影响18.您生活中是否容易情绪变化(如遇事着急、焦虑、紧张)：□从来没有□偶尔有□少数时间□多数时间□总是19.您认为适量运动对改善血压：□有必要□无所谓□没必要20.自确诊为高血压后，您是否锻炼身体：□从不□偶尔 (每月锻炼少于 2 次) □每周一次以上□每日21.您认为吸烟对血压控制：□有影响□无所谓□没影响22.您认为过量饮酒对血压控制：□有影响□无所谓□没影响23.您的吸烟情况：□从不吸烟□过去吸烟，已戒烟或减少□一直吸烟24.您的饮酒情况：□从不饮酒□很少饮酒□饮酒，但量已减或已戒□饮酒，但量未变或增加25.您认为高血压患者定期随访：□有必要□无所谓□没必要26.您知道高血压患者定期随访时间：□知道(随访时间：月/次) □不知道27.您认为症状好转后，高血压患者是否可以停止治疗：□是□否□不知道28.您是否定期监测血压：□是(测量间隔：□每日□每周□每 2 周□每 4 周)□否29.您最近一次测量血压的时间：□7 天内□2 周内□1 个月内□6 个月内□记不清30.您是否会使用血压计：□是(若为是，选择：□上臂式电子血压计□腕式电子血压计□水银血压计□否。
居民高血压病调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名）2. 性别：（请勾选）男女3. 年龄：（请填写您的年龄）4. 联系方式：（请填写您的电话号码或电子邮箱）5. 居住地：（请填写您的居住地址）二、家族病史6. 您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有患有高血压病史？（请勾选）① 有② 没有7. 如果有高血压病史，请具体说明：（请填写相关亲属的姓名及高血压病史）三、生活习惯8. 您的日常饮食中，蔬菜摄入量占整体饮食的比例是多少？（请勾选）① 50%以下② 50%-70% ③ 70%-90% ④ 90%以上9. 您的日常饮食中，水果摄入量占整体饮食的比例是多少？（请勾选）① 50%以下② 50%-70% ③ 70%-90% ④ 90%以上10. 您的日常饮食中，肉类摄入量占整体饮食的比例是多少？（请勾选）① 50%以下② 50%-70% ③ 70%-90% ④ 90%以上11. 您是否经常进行体育锻炼？（请勾选）① 是② 否12. 您每周体育锻炼的时间大约是多少？（请勾选）① 0-1小时② 1-2小时③ 2-3小时④ 3小时以上13. 您是否有吸烟史？（请勾选）① 是② 否14. 您是否有饮酒史？（请勾选）① 是② 否15. 您的饮酒频率是多少？（请勾选）① 每天② 每周1-2次③ 每月1-2次④ 几乎不饮酒四、血压监测与治疗16. 您是否定期测量血压？（请勾选）① 是② 否17. 您最近一次测量血压的时间是什么时候？（请填写具体日期）18. 您的血压值是多少？（请填写收缩压/舒张压，例如：120/80）19. 您是否接受过高血压病的治疗？（请勾选）① 是② 否20. 您目前所使用的治疗方法有哪些？（请勾选所有适用的选项）① 药物治疗② 饮食控制③ 生活方式调整④ 中医治疗⑤ 其他五、对高血压病的认知与态度21. 您对高血压病的了解程度如何？（请勾选）① 很了解② 比较了解③ 一般④ 不太了解⑤ 完全不了解22. 您认为高血压病的危害程度如何？（请勾选）① 非常严重② 较为严重③ 一般④ 不太严重⑤ 完全不严重23. 您对高血压病的防治措施有何建议？（请填写您的建议）六、其他24. 您是否有其他想对我们说的关于高血压病的信息或建议？（请填写）感谢您参与本次调查问卷，您的意见对我们非常重要！祝您身体健康！。
高血压知识调查问卷
高血压知识调查问卷高血压知识调查问卷一、个人信息1.姓名：____________________2.性别：____________________3.年龄：____________________4.方式：____________________5.地质：____________________二、病史1.是否曾被诊断为高血压患者？（是/否）2.高血压诊断时间：____________________3.是否正在接受高血压治疗？（是/否）4.如果是，治疗方法：____________________三、生活方式1.您是否每天进行体育锻炼？（是/否）2.您每周进行体育锻炼的频率：____________________3.您的体育锻炼时间：____________________4.您是否每天摄入蔬果？（是/否）5.您每天摄入蔬果的种类和份量：____________________6.您是否吸烟？（是/否）7.您的每天吸烟量：____________________8.您是否每天饮酒？（是/否）9.您每天饮酒的种类和数量：____________________四、饮食习惯1.您是否有进食过多盐、油腻食物的习惯？（是/否）2.您每天的盐摄入量：____________________3.您每天的油脂摄入量：____________________4.您是否有喜爱吃零食和高糖食品的习惯？（是/否）5.您每天摄入零食和高糖食品的种类和数量：____________________6.您是否维持规律的进食时间？（是/否）五、心理健康1.您是否经常感到紧张、焦虑？（是/否）2.您是否有正常的睡眠时间和质量？（是/否）3.您是否有参加减压或休闲活动的习惯？（是/否）六、家族病史1.您的家族中是否有高血压患者？（是/否）2.如果有，与您的关系：____________________3.您是否有其他家族疾病史？（是/否）4.如果有，请：____________________附件：高血压相关资料附件法律名词及注释：1.高血压：一种以动脉血压长期升高为主要特征的心血管疾病。
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高血压患者知信行调查问卷
编号：□□□□
（编号由医务人员填写，与病历号一致）本调查主要目的在于了解您对高血压知识的掌握程度及您对待高血压防治的态度和行为，从而更好地指导社区医生对您进行相关的健康教育和治疗，以提高防治效果。
请在下面适合您的情况或您认为正确的问题号码下打“√”。
1.姓名：
2.性别：①男②女□
3.出生年月：_____年_____月□□□□□□
4.职业：□
①离退休②全职家务③商业\服务业④工人
⑤技术人员⑥干部和职员⑦农民⑧其它
5.文化程度：□
①不识字或识字少②小学③初中（高小）
④高中／技校／中专⑤大专⑥大学本科及以上⑦不清楚
6.在过去的一年，您家每月人均收入是多少？□
①<100元②100元~ ③300元~ ④500元~
⑤1000元~ ⑥3000元~ ⑦5000元~
7.目前您看病的费用是哪种报销形式？（选择报销程度最高的一种）□
①公费②城镇职工社会医疗保险③新型农村合作医疗
④商业医疗保险⑤完全自费⑥其它
8.医务人员最近一次为您测量血压是什么时候？□
①两周以前②两周到一个月前③一个月前
④两个月前⑤三个月前⑥记不清了
9.您知道自己最近一次测量的血压是多少吗? □
①知道②不知道
10.如果知道，请写出血压值：收缩压mmHg，舒张压mmHg □□□/□□□
11.您知道血压过高可能会引发下列哪种疾病吗？□
①类风湿性关节炎②白血病③中风④肝癌⑤不知道
12.您知道高血压患者应该把血压控制在什么范围内吗? □
①90/60mmHg以下
②140/90mmHg以下
③160/95mmHg以下
④不知道
13.您现在是否服用降压药？□
①是②不是（跳至15题）
14.请写出药物名称：，
用法：每天服药次，每次片。
15.您知道服用降压药可能有下列哪种副作用吗？□
①肝功能损害②腹泻③低血糖④不知道
16.通常用体质指数［BMI＝体重（kg）／身高（m2）］来衡量人体的肥
□胖程度，您知道体质指数大于等于多少为超重吗？
①20 ②24 ③34 ④不知道
17.您知道健康成年人每天吃多少食盐合适吗？□
①2克②6克③15克④30克⑤不知道
18.您现在吸烟吗（每天至少吸一支烟,连续半年以上）? □
①是（吸烟者请回答下面三个问题）②否（跳至24题）
19.您目前每天的吸烟量为□
①≤5支②6-10支③11-20支④21-30支⑤≥31支
20.医生是否劝过您戒烟？□
①是②否
21.您打算戒烟吗？□
①是②否③不知道
22.过去的半年里，您因为高血压到医院看过几次急诊？□
①没看过急诊②一次③两次④三次及以上⑤记不住
23.过去的半年里，您因为高血压住过几次医院？□
①没住过院②一次③两次④三次及以上⑤记不住
24.过去的半年里，您最常去下面哪种医疗单位看高血压？□
①村卫生室②社区卫生服务机构③区级医院
④市级及以上医院⑤私人诊所⑥部队医院⑦其它
25.过去的一个月里，您是否因高血压而接受过下列服务？（可多选）□□□
①您到社区卫生服务机构看病②与社区医生通电话
③社区医生到您家里出诊④以上都没有
26.过去的半年里，你常看的医生与您谈过下列内容吗？（可多选）□□□□□
①按医嘱服药②少吃盐③保持情绪稳定④合理锻炼
⑤控制体重⑥以上都没有
27.您对您常看的医生提供的服务满意程度是：□
非常不满意非常满意
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
28.在过去的半年里，您是否定期测量血压？□
①每天至少一次②每周至少一次③每月至少一次
④每三个月至少一次⑤每半年至少一次⑥从来都不测
29.过去的半年里，您采取了哪些措施来控制血压？（可多选）□□□□□
①按医嘱服药②少吃盐③保持情绪稳定④合理锻炼
⑤控制体重⑥未听从医生的建议，自我治疗⑦其它
□□□30.您获得有关高血压方面的医疗保健知识的途径（最主要的前三位）
依次是：第一是：__ 第二是：__ 第三是：___
①电视②广播③报刊杂志④互联网⑤社区卫生服务机构
⑥其它医疗机构⑦朋友或亲属⑧其它
□□□□□□31.过去半年里，为治疗高血压您共花了多少钱（元）？（包括您可以报
销的部分）：元
32.其中住院费多少钱（元）？元□□□□□□
33.其中门诊费多少钱（元）？元□□□□□□
34.您自己实际支付了多少钱（元）（除去报销部分）？元□□□□□□谢谢您的合作，祝您身体健康，万事如意！
填表日期：______年_____月_____日
调查员：__________ 审核员：__________。