病历书写基本规范和三级医师查房制度
二、三级医师查房制度
二、三级医师查房制度1.主（副主）任医师查房每周至少1次查房，对危重患者应即时查房，并有查房记录。
查房时应有主治医师、住院医师，责任护士，护理组长参加，必要时护士长参加。
查房内容：解决疑难病例诊断和治疗中的问题，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查、特殊治疗和术前准备情况；进行必要的教学工作；查房记录内容包括：记录时间；标题:主（副主）任医师查房记录；查房医师的姓名及专业技术职称；查房时间；查房内容记录；查房医师签名，记录医师签名。
2.主治医师查房每天至少对本组患者查房一次。
日常查房视所管科室患者病情和诊疗情况确定，对危重患者应即时查房，并有查房记录。
查房时，该组住院医师、进修医师和实习医师必须全部参加，该组责任护士、护理组长参加。
查房内容：要求对所管患者分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；补充病史和体征，对诊断依据与鉴别诊断及诊疗计划的分析；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；倾听患者陈述；了解患者病情变化；查房记录内容包括：记录时间；标题:主治医师查房记录；查房医师的姓名及专业技术职称；查房时间；查房内容记录；查房医师签名，记录医师签名。
3.住院医师查房对所管患者要全面负责，一般患者每日至少查房两次。
对新入院患者要立即查房：询问病史，全面体格检查，制定诊疗方案和初步诊断。
首次病程记录须在患者入院８小时内完成。
住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告医疗问题。
日常查房工作：书写整理病历；负责记录和落实诊疗计划；审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见；检查医嘱执行情况，修改医嘱；听取患者对治疗和生活方面的意见；负责修改实习医生书写的病历，指导实习医生做好新入院患者的体格检查及病历书写工作；参加科室值班，值班期间对科室患者要全面负责，按照医院医师交接班制度做好交接班工作。
18项核心制度之三级查房制度
三级查房制度1.目的：为了确保各级临床医师履行自己的职责，保障患者得到连贯性医疗服务，提高医疗质量，提升各级医师的医疗水平。
2.适用范围：全院医务人员、医学学员。
3.定义：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
4. 内容：4.1三级查房：4.1.1医院实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三种级别，即分别具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医师，包括但不限于科主任/主任医师（副主任医师）-主治医师-住院医师。
4.1.2遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
4.1.3科主任根据科室/病区床位、工作量、医师的专业资质层次和能力等要素可组建若干个医疗团队（或称主任医师制、医疗组长制等），实行分级分层管理，指定医疗团队的负责人（含医疗组长和带组的主任医师等），中间级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力等因素选拔和认定，报医务科审核和医疗质量与安全管理委员会批准并定期调整。
4.1.3.1主任医师制：主任医师（副主任医师）-主治医师-住院医师。
4.1.3.2 医疗组长制：医疗组长（三级医师）-二级医师-一级医师。
4.2三级医师的任职条件：4.2.1一级医师任职资格：获得《中华人民共和国执业医师证书》的医师，经医院考核取得处方权限。
4.2.2二级医师任职资格：取得主治医师任职资格的医师，经医院考核聘任后。
4.2.3三级医师任职资格：取得副主任医师及以上任职资格的医师，经医院考核聘任后。
4.2.4特殊情况中间级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力等因素选拔和认定，报医务科审核和医疗质量与安全管理委员会批准并定期调整。
4.3岗位职责：4.3.1一级医师：担负基础医疗工作。
采集病史，进行物理检查，开具基本辅助检查，提出初步诊断，实行基本治疗。
按照规定及时书写医疗文书，及时向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行上级医师的指示。
三级查房制度(三篇)
三级查房制度一、目的三级查房制度的目的是为了提高医疗质量和安全，并确保患者得到全面、规范、有针对性的医疗服务。
通过定期的查房，医生可以检查患者的病情、观察治疗效果，并及时调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。
二、时间和频率1. 三级查房应每天进行一次，各科室的查房时间可以根据实际情况确定。
2. 三级查房时间应安排在患者最为稳定的时候，以确保医生有充分的时间对每位患者进行全面的检查和诊断。
三、查房内容1. 医生应全面检查患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
2. 医生应询问患者的病情变化和不适感，并及时记录。
3. 医生应仔细观察患者的精神状态和意识水平，以及是否出现意识模糊、疼痛等不适症状。
4. 医生应详细查看患者的病历和检查报告，以了解患者的病情发展和治疗效果。
5. 医生应与护士进行交流，了解患者的护理情况，协调护理措施。
6. 医生应根据患者的病情和检查结果，制定或调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。
四、查房记录医生应及时记录每次查房的内容和结果，包括患者的生命体征、病情变化、治疗方案等。
查房记录应准确、清晰，便于其他医生了解患者的病情和治疗进展。
查房记录应保存至少3个月，以备查。
五、督导和评估医院应组织专门的督导人员，定期对三级查房制度进行评估和改进。
对于发现的问题，要及时进行整改，并加强培训和教育，提高医护人员对三级查房制度的认识和执行力度。
六、总结三级查房制度是医院管理的重要环节，通过定期的查房可以提高医疗质量和安全，确保患者得到有效的医疗服务。
医院应建立健全三级查房制度，并加强对医护人员的培训和监督，以确保查房工作的顺利进行。
三级查房制度（二）是医院内部的一种管理制度，旨在加强医疗质量管理和规范医疗工作流程。
该制度一般由主治医生、主任医师和副主任医师组成的多级医疗团队进行查房工作。
具体来说，三级查房指的是住院患者每天轮流接受三级医生的查房，即主治医生（一级）、主任医师（二级）、副主任医师（三级）依次到病房检查患者的病情、制定治疗方案和做出医学指导。
病历书写基本规范与管理制度(医院规章制度)
病历书写基本规范与管理制度一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。
诊断、手术应按照国际疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历书写的基本要求：1.要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所及时填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、电子住院病历书写及管理规定第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
第二条电子住院病历权限与维护1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。
医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。
2.电子病历权限分为医师、科室质控员、科室主任、医疗质量质控员和病案管理员。
医师权限又设立三级医师权限，分别包括住院医师、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级提高。
相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。
各级权限均可以查阅本科室病历，特殊情况下相关医生可以调阅有关病历，如手术医师开出手术申请单后，麻醉医师可以调阅手术病人病历；跨科会诊医师可以通过申请医师或申请科室所在医师调阅有关病历，如需写相关诊治操作记录，可以通过申请医师权限进入。
三级医生查房制度(六篇)
三级医生查房制度医疗查房是医院医生工作的核心内容及应尽职责。
医疗查房必须实行三级医师负责查房制，任何科室及医生不得随意改变。
一、查房级别和类型（一）巡视性查房1、住院医师每天对所管病人进行例行的晨间、午后查房各一次。
2、主治医师、副主任医师、科主任每日上午应对疑难及重症病例进行查房一次。
（二）医疗组查房1、上级医师查房时，应有住院医师、进修医师、实习医师及有关的下级医师参加。
2、主治医师对分管医疗组病人每周至少查房两次。
3、副主任医师对分管医疗组病人每周至少查房一次。
4、主任医师对全科或所分管的医疗组的疑难病例每周至少查房一次。
（三）全科查房1、疑难重症查房。
科主任或主任医师组织全科疑难危重症查房每周至少一次。
2、医护质量查房（科主任查房）。
每周由科主任组织一次质量查房。
3、全科查房，要求在查房前l－____天提出拟查病例，并做好准备；全部下级医师、护土长参加。
二、查房内容（－）科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病例，审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗、抽查病案、医嘱、护理质量、听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。
开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）。
（二）主治医师查房，要系统了解所管患者的病情变化，征求病人意见，听取医师护士反映，检查医嘱执行情况及治疗效果，尤其对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案，检查病历并批改记录，纠正下级医师病史采集、查体操作错误与不足，决定出、转院问题，决定手术方案等。
查房中对下级医师进行“三基”训练、介绍有关刊物上登载的新资料。
（三）住院医师查房，要求重点巡视重危疑难、待诊断、新人院、手术后的患者。
同时巡视所分配管理的一般患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，捡查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次回检查的医嘱，检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理生活等方面的意见。
三级查房制度
三级查房制度三级查房制度指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
一、三级查房医师包括但不限于主任医师或副主任医师—主治医师-住院医师。
二、遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
三、查房周期1．工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。
2 3．住院医师医师每天上、下午各查房1次。
．主治医师每周至少查房3次。
主治医师首次查房应当于患者入院48小时内完成。
4 5．副高及以上职称医师每周至少查房2次。
．术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
6．若治疗组内医师由两级构成，如副主任医师-住院医师，则副主任医师需行使主治医师职责，每周至少查房次；若治疗组内由主任-副主任-主治医师构成，则副主任3需行使主治医师职责，每周至少查房3次，主治医师需行使住院医师职责，每天至少查房2次。
确保能体现三级医师查房架构。
四、医师的医疗决策和实施权限1.住院医师：系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。
2．主治医师：查房时应有住院医师或进修医师、实习医师参加。
系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。
3．科主任、主任/副主任医师：查房时应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。
三级医师查房制度范本(三篇)
三级医师查房制度范本第一章总则第一条为了加强三级医师查房工作，提高医疗质量和服务水平，促进医疗团队合作，特制定本制度。
第二章查房的基本要求第二条三级医师查房是指主治医师或副主任医师在科室内依据病情需要，对患者进行查房、轮岗和交接，确保患者安全与康复。
第三章查房的程序和方式第三条查房应按照固定时间、地点和环节进行，具体时间、地点和环节可根据科室情况进行调整。
第四章查房内容及注意事项第四条三级医师在查房时应注意以下内容：（一）患者基本情况：包括姓名、性别、年龄、住院号、病情变化等情况；（二）病情评估：对患者当前病情进行评估，了解患者的治疗效果以及可能存在的问题；（三）医嘱执行情况：核对医嘱执行情况，确保患者得到及时正确的治疗；（四）与患者交流：与患者或家属进行沟通，解答疑问，提供必要的医疗教育；（五）团队合作：与护士、其他医护人员共同讨论患者病情和治疗方案，确保医患间的信息畅通和团队工作有序进行；（六）查房记录：及时书写查房记录，详细记录患者病情和查房内容。
第五章查房的责任与权利第五条三级医师查房是医师的职责，是医师履行岗位职责的重要环节。
医师有权利向科室负责人提出查房情况的建议和意见。
第六章查房的考核与评价第六条查房工作将作为医师职称评定和绩效考核的重要内容，在考核和评价中将充分考虑医师的查房情况和患者反馈。
第七章查房的改进与完善第七条查房工作应及时总结与反思，对工作中存在的问题进行改进和完善。
定期召开科室会议，就查房工作进行交流和讨论，提出改进意见和方法。
第八章附则第八条本制度由科室负责人负责解释并根据实际情况进行具体操作细则的制定。
该范本为《三级医师查房制度》的基本框架，具体内容和操作细则可根据不同医院和科室的实际情况进行调整和完善，以确保制度的有效实施。
三级医师查房制度范本（二）是指在医院或医疗机构中，按照职称分级，由具备一定临床经验和专业能力的三级医生负责查房和管理患者。
根据不同医疗机构的规定和管理要求，三级医生查房制度的实施可以具体包括以下几个方面：1. 查房时间：三级医生按照规定的时间、频率和科室轮流进行查房，确保患者得到及时的诊疗和照顾。
病历书写基本规范与三级医师查房制度
病历书写基本规范与三级医师查房制度病历是医务人员日常工作中不可或缺的一部分，它记录了病患的病史、体检结果、诊断和治疗方案等重要信息。
良好的病历书写可以提高医疗质量和医患沟通的效果。
本文将介绍病历书写的基本规范以及三级医师查房制度的相关内容。
一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的开头部分，应包括患者的基本信息（如姓名、性别、年龄、住院号等）、就诊日期和住院科室等内容。
同时，醒目地标注医生的姓名和日期，以确保病历的真实性和完整性。
2. 主诉和现病史主诉是患者所述的主要症状或不适，应准确记录。
现病史包括患者当前的病情发展过程和相关症状的描述，也是评估患者疾病情况的重要依据。
医生在书写主诉和现病史时，应使用简明扼要的语言，避免使用缩写或模糊不清的描述。
3. 既往史和过敏史既往史包括患者的疾病史、手术史、药物史、疫苗接种史等内容。
过敏史是指患者对某些药物、食物或其他物质出现过过敏反应的情况。
医生在记录既往史和过敏史时，要详细、清晰地描述相关内容，并标注相关物质的具体名称和反应情况。
4. 体格检查与辅助检查体格检查是医生通过观察、触诊、叩诊、听诊等方式对患者进行的系统检查，目的是了解患者的生理状态。
辅助检查是通过实验室检查、影像学检查等手段对患者进行的进一步诊断与评估。
医生在书写体格检查和辅助检查结果时，要准确、规范地记录相关指标和定量结果，避免使用模糊的或个人主观判断的描述。
5. 诊断和治疗方案根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生需要进行诊断，并制定相应的治疗方案。
诊断应准确明确，治疗方案应具体详细。
医生在书写诊断和治疗方案时，要遵循国家和行业相关规范，使用标准化的术语和格式。
6. 注意事项和医嘱医生在病历中需要给予患者一些注意事项和医嘱，包括饮食、活动、用药等方面的建议和指导。
这些信息应简明扼要，用简明易懂的语言表达，确保患者能够准确理解并遵守。
二、三级医师查房制度为了提高医院临床工作质量和医疗水平，保障患者的权益和安全，我国建立了三级医师查房制度。
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实施《病历书写基本规范》注意点
• 对死因不能确定或对死因有争议者，医方必须 向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求， 签署尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检 又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、 地点及参加人员等情况在病历中予以记录（注 意记录第三方证人）。
• 7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名 。
病历的功能扩展
• 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
实施《病历书写基本规范》注意点
• （一）新规定、新要求： • 1.扩大了病历的内涵 • 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、
图表、影像、切片等资料的总和。 • 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、
现病史
• 伴随症状：伴随主要症状而出现的相关症状；
病情的发展及演变：起病后，病情呈持续性或 间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转；
• 诊疗经过：发病后接受检查与治疗的经过，包 括检查方法、时间、结果、诊断名称治疗方法、 效果，特殊药物应记录药名、剂量、用法、疗 程、效果及不良反应，记录时诊断及药名需加 以引号；若不清楚时，应注明不祥。
现病史
• 与现病史有关的病史及有鉴别意义的阴性病史： 与现病史有关的病史虽年代已久仍属现病史， 如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热 初发开始；
• 一般情况：简要记述患者的食欲、大小便、睡 眠、体重、及劳动力情况。
现病史
• 以上内容，按上述顺序书写，可写为一个 自然段，或把一般情况另写一个自然段。 现病史是入院记录的核心部分，也是错误 最常发生的部分。
• 个人史,月经史,婚育史
体格检查
• 按系统顺序、查体顺序书写 • T、 P、R、 BP（根据专科需要酌情记
录身高及体重等情况），一般情况、皮肤、 粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、 颈部、胸部(胸廓、肺脏、心脏、血管)、 腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、 脊柱、四肢、神经系统等。
• 记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征
• 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。
既往史
• 指患者过去的健康和疾病情况 。 • 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病
史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 药物（食物）过敏史（应用红笔标记）。 5→7项。
其他要求
• 系统回顾： 呼吸、 循环、消化、泌尿生 殖、 血液、 内分泌及代谢、运动骨骼、 神经、免疫系统。 10→9个
母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、 姐、妹、祖父母、外祖父母）
实施《病历书写基本规范》注意点
6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时
内据实补记，并加以注明。
急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间 ，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时 间，要求具体到分钟，并记录参加抢救的人员 及其职称。如抢救失败患者死亡，医护人员应 向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检 的态度和意见。
的圆珠笔 、蓝黑墨水、碳素墨水、 书写 • 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医
嘱：红笔。 • 各级医师签字部位应为病历右下部分，并冠以
职称，签全名，清晰可见。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 时间： • 年、月、日、时 • 分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 • 记录方式有两种：如 2002年8月1日下
实施《病历书写基本规范》注意点
3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人： – 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者 入院后24小时内完成 ,应书写记录者的职称。 – 首次病程记录由经治医师或值班医师（具有执业医 师资格）在患者入院8小时内完成。 – 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完 成。 – 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时 内据实补记； – 出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；
如果此次住院与以前疾病不同，则现病史 按入院记录的要求书写，而过去不同疾病 的住院经过列入既往史中。
实施《病历书写基本规范》注意点 • 入院记录的要求
主诉
• 患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 • 简明扼要，具有高度概括性，一般不超过
20个字 。 • 一般用症状学名词。无临床症状健康检查
现代病历分为二大类：
• 1. 纸病历，即目前各家医院采用的形式； • 2. 无纸病历，即电子病历 • (computer patient record, • CPR)，我国正在试点。该病历是 • 未来病历的发展趋势和目标，其法 • 律保护问题有待解决。
病历书写基本要求方面
• 1、原则： • 客观 真实 准确 及时 完整 • 2、文字： • 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，
实施《病历书写基本规范》注意点
• 再入院记录 凡曾经住过本院，不论何科，而再次住院者， 均为再入院，其记录为再入院记录，或第×次 入院记录。
再入院记录中，应准确记录历次住院经过。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 如此次住院为旧病复发，则现病史应将过 去住院经过摘要，及上（末）次出院后到 本次入院前的情况作详细记录；简要记录 既往史、个人史，诊断依据可从略。
病历书写基本规范 三级医师查房制度
南华大学附属第三医院内二科 何朝文
病历的概念
• 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的 文字符号图表影像切片等资料的总和，即 记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、 完整地、连续不断地记录了病人的病情变 化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴 随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也 是医学科学的档案。我国古代的医案、脉 案就是初始的病历，是现代病历的雏形。
• 写明检查日期。 • 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明
该机构名称 。
初步诊断
• 经治医师根据患者入院时情况，综合分析 所作出的诊断。
• 如初步诊断为多项时，应当主次分明。 • 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随
着住院期间病情的明朗化，在病程记录中 记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患 者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、 入院诊断、出院诊断等。
书写完成；
实施《病历书写基本规范》要求
• 8.入院记录既往史中增加了输血史。
实施《病历书写基本规范》注意点
9.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性 别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
10.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经 过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
人院时间、出院时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊 断、出院医嘱、医师签名等。
实施《病历书写基本规范》要求
– 死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成； – 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 – 手术记录由术者于术后24小时内完成 特殊情况下
由第一助手书写时，但应有手术者签名； – 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻
标点正确。 • 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正
式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。 • 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 • 血压：mmHg。
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 支付凭证 • 4. 法律的可靠证据
诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 • 护理记录、手术护理记录归入病历 • 辅助检查报告单 • 患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检 查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名
实施《病历书写基本规范》注意点
• 2.住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 • 门诊病历（需复写的资料）－－可用蓝或黑色
实施《病历书写基本规范》注意点
• 3.书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。
• 4.当上级医务人员审查修改下级医务人 员书写的病历时，注明修改日期，修改人 员签名，并保持原记录清楚、可辨。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医 疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签 字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签 字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救 患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及
实施《病历书写基本规范》注意点
• 2.入院记录：（病案首页的入院记录是指病人入院后主 治医师首次查房所确定的诊断）
• 一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度 的判断。
• 既往史中增加了输血史。 • 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及
其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作 检查，应当写明该机构名称。 • 初步诊断，应主次分明 • 再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一 医院时。
时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被 授权的负责人签字。
• 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签 署同意书，并及时记录
实施《病历书写基本规范》注意点
• 不具备完全民事行为能力人 －不满十八岁的未成年人 －不能辨认或不能完全辨认自己行为的精
神病人 • 未成年人的法定代理人依次是父母、成
年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。 • 精神病人的法定监护人依次是配偶、父
初步诊断
• 诊断名称应确切、分清主次、顺序排列， 主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病 之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病 名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖 部位和功能的诊断。