急性门静脉系统血栓30例临床分析

急性门静脉系统血栓３０例临床分析胡明，覃晓△广西医科大学第一附属医院血管外科（南宁５３００２１） 【摘要】　目的　比较急性门静脉系统血栓不同治疗方式治疗差异，总结针对急性门静脉系统血栓恰当的治疗方式。

方法　回顾性分析介入溶栓治疗、手术治疗的３０例急性门静脉血栓患者，比较肠系膜上动脉置管溶栓、门静脉置管溶栓及手术治疗病死率、术后通畅程度、平均住院日的差异。

结果　不同治疗组年龄、病程、病因等差异无统计学意义（Ｐ＞０畅０５），手术治疗组病死率高于非手术治疗组（Ｐ＜０畅０５）；肠系膜上动脉置管溶栓治疗组与门静脉置管溶栓治疗组术后门静脉通畅程度差异无统计学意义（Ｐ＞０畅０５），门静脉穿刺治疗组穿刺相关并发症明显高于肠系膜上动脉置管溶栓治疗组。

结论　针对门静脉血栓的治疗，肠系膜上动脉置管溶栓与门静脉置管溶栓同样有效。

与这两种治疗方式相比，手术取栓风险较大，有肠坏死时，可行肠切除术。

【关键词】　门静脉血栓；置管溶栓；手术取栓 门静脉系统血栓是一种少见的静脉血栓性疾病，病因复杂，发病率约１％［１］。

门静脉血栓发病多无明显症状，仅有１８％急性门静脉系统血栓患者可表现腹部疼痛，并以上腹疼痛为多见［２］。

当门静脉系统血栓累及肠系膜静脉时，严重者可出现肠坏死而危及生命。

多数无症状患者及急性门静脉血栓未及时就诊治疗，可出现肝前性门脉高压病变，脾功能亢进、食管胃底静脉曲张出血、腹腔积液、胆管阻塞性疾病，甚至肠坏死。

针对急性门静脉系统血栓多建议采取系统性抗凝治疗，有效抗凝可使３５％的患者门静脉系统再通，但大部分患者仍会出现门脉海绵样变性，导致肝前性门脉高压等相关疾病［３］。

因此，如何提高门静脉系统血栓的再通，减少因血栓闭塞引起相关并发症是医务工作者面临的问题。

１　资料与方法１．１　一般资料　选取我院２００４年１月至２０１５年１２月收治的门静脉血栓患者，从中选出非肿瘤原因所致急性门静脉血栓病例，按不同的治疗方式分为肠系膜上动脉置管溶栓术、门静脉置管栓术、开腹手术取栓术。

肠系膜上动脉置管溶栓及门静脉置管溶栓术在ＤＳＡ造影导管室完成穿刺置管并造影证实导管位于肠系膜上动脉内或门静脉内。

注射用尿激酶４０万Ｕ，２次／ｄ持续输液泵注入，疗程７～１０ｄ。

随访时间７ｄ～２年，以ＣＴ、彩色多普勒Ｂ超、ＤＳＡ造影证实有无通畅。

１．２　观察指标　比较门静脉置管溶栓与肠系膜上动脉置管治疗后是否通畅，穿刺相关并发症发生率，比较不同治疗组之间住院时间、病死率。

１．３　统计学方法　使用ＳＰＳＳ１９畅０统计软件，计量资料用ｔ检验，计数资料比较采用礸２检验，Ｐ＜０畅０５为差异有统计学意义。

２　结果２．１　患者的一般情况　急性门静脉系统血栓行介入溶栓治疗、手术治疗的有３０例，均非肿瘤原因所致门静脉系统血栓。

其中女２例，男２８例，年龄（４１±１１畅５７）岁。

在３０例急性门静脉系统血栓中，男性较为多见，比例高于女性。

以中年为多见，均为急性起病，病程（７畅００±４畅６８）ｄ，发病至就诊时间以腹痛（３０例）为主，腹痛部位多不固定，以上腹痛为多见，腹痛多无明显特异性，肠坏死时可表现为腹膜炎、肠梗阻、便血等。

有１６例（５３畅３３％）的患者伴有不同程度腹腔积液，少数（３例）患者有胸腔积液表现。

在手术治疗患者中，有２例患者死亡，死亡原因为肠坏死、多器官功能障碍。

根据门静脉系统血栓部位，有以下几种类型：门、脾静脉血栓，门肠系膜上静脉血栓，门、脾、肠系膜上静脉血栓，肠系膜上静脉血栓所占比例分别为６畅７％、６６畅７％、１６畅７％、１畅０％，其中以门静脉合并肠系膜上静脉血栓最为常见。

见表１。

表１　３０例患者的门静脉血栓分类及治疗方式项目例数门静脉血栓分类　门、脾静脉血栓２　门、肠系膜上静脉血栓２０　门、脾、肠系膜上静脉血栓５　肠系膜上静脉血栓３治疗方式　肠系膜上动脉置管溶栓１３　经皮肝穿门静脉置管溶栓８　手术取栓９２．２　不同治疗组间年龄、病程、溶栓时间比较　不同治疗组，年龄、病程差异无统计学意义，门静脉置管溶栓与肠系膜上动脉置管溶栓时间相比差异无统计学意义（Ｐ＞０畅０５）。

见表２。

２．３　预后指标　手术治疗组住院时间长于肠系膜上动脉置管溶栓治疗组（Ｐ＝０畅０１５），与门静脉置管溶栓组差异无统计学意义（Ｐ＝０畅２４１）；肠系膜上静脉置管　△通信作者表２　不同治疗组间年龄、病程、溶栓时间比较珋ｘ±ｓ项目年龄（岁）病程（ｄ）溶栓时间（ｄ）肠系膜上动脉置管溶栓３７．０±９．０７．０±２．８６．０±１．９经皮肝穿门静脉置管溶栓４８．０±７．５８．０±５．２８．０±３．１手术取栓３９．０±１４．３７．０±５．９溶栓治疗组（１０／１３）与门静置管溶栓（７／８）术后通畅率比较，两者差异无统计学意义（Ｐ＝０畅５４９）；门静脉置管溶栓穿刺并发症明显高于肠系膜上静脉置管溶栓治疗组；手术治疗组有２例患者死亡。

见表３。

表３　不同治疗组间预后情况比较例（％）项目住院时间［（珋ｘ±ｓ）ｄ］通畅穿刺相关并发症死亡肠系膜上动脉置管溶栓１４±５．１６１０（７６．９）０（０．０）０（０．０）经皮肝穿门静脉置管溶栓２０±１３．１６　７（８７．５）５（６２．５）０（０．０）手术取栓２８±１３．４５　９（１００．０）０（０．０）２（２２．２）３　讨论门静脉血栓的发病率低，临床大部分患者者无明显症状，仅有约１８％患者因腹痛不适选择就诊，我院自２００４年至今约收治１７８例非肿瘤原因所致门静脉血栓，仅３０例患者因腹痛、腹腔积液等原因住院行介入溶栓及手术治疗，约占非肿瘤原因门静脉血栓患者１６％，与流行病学报道［４］近似。

门静脉系统血栓的病因多样，早期症状率低，多无明显特异性表现等特征导致临床研究散在病例研究分析多见，少至１例病例，多至几十例病例；治疗选择有单纯抗凝治疗、肠系膜上动脉置管溶栓、经皮肝穿刺，经颈静脉途径肝内门体分流术（ＴＩＰＳ）导管溶栓及手术取栓等［５－８］。

关于门静脉系统血栓，尤其是急性期门静脉系统血栓，现无明确循证医学证据表明哪种治疗方式更为有效、安全。

目前，针对急性门静脉系统血栓较为公认的治疗以抗凝为主，多以Ｖｉｔ－Ｋ拮抗剂、华法林为代表的抗凝治疗，总体通畅率可达至３５％以上［３］。

但仍有大部分患者进展为肝前性门脉高压病变，引起门脉海绵样变性、脾功能亢进，食管胃底静脉曲张、出血，甚至肠坏死、死亡等。

有研究认为［３］，通过经皮肝穿刺、ＴＩＰＳ途径早期接触性溶栓可有效再通门静脉系统，使得急性门静脉血栓早期通畅率达至７０％以上。

针对急性门静脉系统血栓，如何选择恰当的治疗方式，存在着争议。

通过本研究，希望能对急性门静脉系统血栓的治疗提供一些经验。

通过３０例急性门静脉系统血栓的治疗统计我们发现，手术治疗组患者中有２例死亡，与介入溶栓治疗组比较差异有统计学意义，而平均住院日明显延长（Ｐ＜０畅０５）。

一般认为，对于急性门静脉系统血栓，因手术取栓治疗有较多的并发症及较高病死率，不建议作为治疗的首选。

对于门静脉置管溶栓与单纯肠系膜上动脉置管溶栓治疗的对比，两者术后随访通畅比率分别为７／８、１０／１３，差异无统计学意义（Ｐ＞０畅０５）。

我们认为有两种解释：（１）门静脉置管溶栓与单纯肠系膜上动脉置管溶栓均可有效使急性门静脉系统再通，且通畅率均可达到７０％以上。

相对单纯肠系膜上动脉置管溶栓，门静脉穿刺置管溶栓有着较高的穿刺相关并发症，如胸腹腔积液、出血等（Ｐ＜０畅０５）。

两种治疗措施在达到相似通畅率的情况下，单纯肠系膜上动脉置管溶栓更安全易行。

（２）两者术后通畅率可能不同，但因门静脉血栓的发病特点决定了急性门静脉系统血栓临床少见，病例数不足，不足以产生明显的统计学差异，这需要我们进一步总结病例，累积资料再作验证。

急性门静脉系统血栓临床少见，不采取任何干预，后期多可导致严重后果。

而针对门静脉系统血栓治疗措施多样，通过不同治疗组对比我们认为急性门静脉系统血栓患者，应早期行抗凝、溶栓治疗。

肠系膜上动脉置管溶栓及门静脉置管溶栓均可有效使门静脉系统再通，如有肠坏死情况，可行手术行肠切除术。

参考文献［１］　ＯｇｒｅｎＭ，ＢｅｒｇｑｖｉｓｔＤ，ＢｊｏｒｃｋＭ，ｅｔａｌ．Ｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ：ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ，ｐａｔｉｅｎｔｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｌｉｆｅｔｉｍｅｒｉｓｋ：ａｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓｔｕｄｙｂａｓｅｄｏｎ２３，７９６ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅａｕｔｏｐｓｉｅｓ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏ－ｅｎｔｅｒｏｌ，２００６，１２（１３）：２１１５－２１１９．［２］　Ｍａｎｚａｎｏ－ＲｏｂｌｅｄａＭＣ，Ｂａｒｒａｎｃｏ－ＦｒａｇｏｓｏＢ，ＵｒｉｂｅＭ，ｅｔａｌ．Ｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ：ｗｈａｔｉｓｎｅｗ［Ｊ］．ＡｎｎＨｅｐａｔｏｌ，２０１５，１４（１）：２０－２７．［３］　ＣｈａｗｌａＹ，ＤｕｓｅｊａＡ，ＤｈｉｍａｎＲＫ．Ｒｅｖｉｅｗａｒｔｉｃｌｅ：ｔｈｅｍｏｄｅｒｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ［Ｊ］．ＡｌｉｍｅｎｔＰｈａｒｍａｃｏｌＴ－ｈｅｒ，２００９，３０（９）：８８１－８９４．［４］　ＡｍｉｔｒａｎｏＬ，ＢｒａｎｃａｃｃｉｏＶ，ＧｕａｒｄａｓｃｉｏｎｅＭＡ，ｅｔａｌ．Ｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓａｆｔｅｒｖａｒｉｃｅａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｃｌｅｒｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｃｉｒｒｈｏｔｉｃｐａ－ｔｉｅｎｔｓ：ｒｏｌｅｏｆｇｅｎｅｔｉｃｔｈｒｏｍｂｏｐｈｉｌｉａ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２００２，３４（７）：５３５－５３８．［５］　ＨｏｌｌｉｎｇｓｈｅａｄＭ，ＢｕｒｋｅＣＴ，ＭａｕｒｏＭＡ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｆｏｒａｃｕｔｅｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｎｄｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏ－ｓｉｓ［Ｊ］．ＪＶａｓｃＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌ，２００５，１６（５）：６５１－６６１．［６］　ＳａｓａｋｉＳ，ＵｅｄａＮ，ＮａｋａｎｏＴ，ｅｔａｌ．Ｐｏｒｔａｌａｎｄｓｕｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒ－ｉｃｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｃｔｈｅｒａｐｙｖｉａｔｈｅｓｕ－ｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙａｎｄｖｅｉｎ［Ｊ］．ＮｉｈｏｎＳｈｏｋａｋｉｂｙｏＧａｋｋａｉＺａｓｓｈｉ，２０１１，１０８（１）：５９－６７．［７］　ＬｕｏＪ，ＹａｎＺ，ＷａｎｇＪ，ｅｔａｌ．Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｎｏｎａｃｕｔｅｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｐｏｒｔａｌｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｔｈｒｏｕｇｈｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏ－ｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．ＪＶａｓｃＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌ，２０１１，２２（１）：６１－６９．［８］　ＨａｎＧ，ＱｉＸ，ＨｅＣ，ｅｔａｌ．Ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍ－ｉｃｓｈｕｎｔｆｏｒｐｏｒｔａｌｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｗｉｔｈｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒ－ｔｅｎｓｉｏｎｉｎｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ［Ｊ］．ＪＨｅｐａｔｏｌ，２０１１，５４（１）：７８－８８．（收稿日期：２０１５－１２－２３　编辑：林培德）。