食道平滑肌瘤X线的诊断与鉴别诊断
食管平滑肌瘤的病因治疗与预防
食管平滑肌瘤的病因治疗与预防食管平滑肌瘤是一种起源于食管平滑肌的良性肿瘤，多见于食管中段，其次是下段，颈段罕见。
临床上，大多数病变发生在壁间，其余可发生在腔内、外膜下和少数弥漫性肿瘤，使食管肌层呈广泛的肿瘤增生。
食管良性肿瘤很少见，约占所有食管肿瘤0.5～0.8。
由于症状较轻或无症状，患者往往不求医，或被临床医生忽视。
近年来，由于症状较轻或无症状，患者往往不求医。
X随着线路等检查技术的进步，发现的病例逐渐增多，其中90%食管平滑肌瘤。
1.病因食管平滑肌瘤的病因尚不清楚。
它发生在食管内固有肌层，也可来自食管壁内的血管肌层和迷走的胚胎肌组织。
食管小平滑肌瘤的研究表明，74%平滑肌瘤起源于内环行肌，18%起源于黏膜下肌层，8%起源于外纵行肌。
肿瘤向腔内外膨胀，97%肿瘤生长在壁内，2%纵向生长，1%肿瘤突入食管腔，带蒂如息肉。
起源于内环行肌的平滑肌瘤多沿食管长径生长，由于粘膜和粘膜下阻力低，突出到腔内。
起源于粘膜下肌层的平滑肌瘤更容易突入腔内，甚至呈息肉状。
起源于外纵肌的平滑肌瘤可以生长在食管外，有时被误认为是纵隔肿瘤。
2、发病机制食管平滑肌瘤起源于食管固有肌层，主要是纵向肌，大部分在食管壁内，即粘膜外壁。
一些突出的管腔呈息肉状，蒂与食管壁相连，并有自口呕吐的报告。
这些患者在呕吐时也可能堵塞呼吸道，导致窒息。
食管平滑肌瘤发病部位的外国文献报告在食管下段、中段和上段很常见。
国内报告在食管中段很常见，其次是下段和上段。
绝大多数肿瘤是单发的，少数是多发的，多发的不确定，从2到10多个不等。
由于病程长度不同，大小差异很大，有人报告了最大直径28cm，最小直径1cm，但85%肿瘤直径肿瘤一般形状不同，多为圆形或椭圆形，约占所有病例60%，不规则(姜形)占10%，马蹄形占8%，螺旋不规则形状，如螺旋形、哑铃形、条索形、结节形或分叶形，或环绕食道。
肿瘤表面光滑，纤维膜完整，质地坚韧，易与食管粘膜分离。
食管平滑肌瘤切面可见纵横交错的肌束，血管稀少，灰白色或黄色，切面有时可见灶性出血、液化或钙化。
食道
黏膜桥征
病理
１、食管的恶性肿瘤 临床 ２、纵隔肿物 ３、纵膈淋巴结肿大 ４、血管异常的压迹
X线 鉴别
2
食管癌
esophageal carcinoma
轻微凹 轻微隆 乳头型 早期食管癌病理分型 平坦型 陷型 起型 髓质型 蕈伞型 溃疡型
中晚期食管癌 病理分型
浸润型 腔内型
第43页
早期食管癌
食道闭锁与食道气管瘘
esophageal atresia and tracheoesophageal fistula
病理
临表
X线
第4页
Pathology
病 理
分 型
Clinical
临床表现
最常见最早的症状是唾液 过多。哺乳时，发现吞咽后 立即咳嗽和呕吐，甚至呼吸 困难、青紫。由于食物吸入 而吸入性肺炎的体征。
严重者： 可形成漏斗状狭窄或呈盲端闭锁。上部 食管明显扩张，并见逆蠕动。
充盈相
粘膜相
4.鉴别诊断
腐蚀性食管炎VS返流性食管炎： 病史及有无返流和疝囊的存在。
腐蚀性食管炎VS老年与浸润性食管癌： 前者狭窄段与正常段分界不清，壁光滑， 略有舒张和收缩。后者分界明显，壁毛 糙僵硬，不能收缩和舒张。
叁
congenaital esophageal stenosis
病理
临表
X线
第10页
Pathology
病 理
此病是由于胚胎期食管分 化不足引起，但更合理的 解释是胎内缺氧或应激反 应使食管血供不足引起， 分膜性与管性狭窄，纤维 肌肉增厚也可引起。
Clinical
临床表现
发生临床症状的时间和轻 重取决于狭窄的程度。严 重的狭窄可在早期出现食 管闭锁的症状。轻者可在 吃固体食物后出现呕吐或 梗阻的症状。
食管平滑肌瘤的临床表现、检查、治疗和预防
食管平滑肌瘤的临床表现、检查、治疗和预防一、概述：建议就诊于心胸外科。
食管平滑肌瘤是起源于食管平滑肌的良性肿瘤，发生部位多见于食管中段，其次为下段，颈段罕见。
约占所有食管肿瘤的0.5～0.8%。
因症状较轻或无症状，患者常不求医，或为临床医师所忽视。
一般表现为较轻的吞咽梗阻感或胸骨后钝痛。
症状多呈间歇性发作。
另可伴有上腹部不适、返酸、嗳气及食欲下降等。
食管平滑肌瘤摘除后效果良好一般并发症很少，术后随访无复发报道。
有大组病例的报道平滑肌瘤摘除术的死亡率在1%以下，行食管部分切除者在2.6%～10%。
二、临床表现：由于大部分食管平滑肌瘤瘤体积较小，生长缓慢，约半数以上的病人无任何临床症状，多因其他原因做胸部X线检查或上消化道钡餐造影检查时发现有食管平滑肌瘤。
食管平滑肌瘤病人若有临床症状，主要表现为咽下困难，其持续时间都比较长，见于45%～56%的病例中，与食管癌不同的是进展缓慢或间歇发生，程度较轻。
一般平滑肌瘤造成的食管梗阻并不严重，约1/3病人主要是在胸骨后或上腹部有疼痛或有胀满感，大多数患者已有多年的病史。
另有1/3病人有反酸、嗳气、食欲不振及其他非特异性消化道功能紊乱。
少数病例的肿瘤可增大，甚至压迫气道而发生呼吸道症状，呼吸困难、声音嘶哑、胸骨后疼痛等。
全身症状少，营养状况无影响。
三、检查：（一）X线诊断1、胸部X线平片：肿瘤巨大者可被误诊为后纵隔肿瘤，国内报告60%可见软组织阴影。
向食管生长较大的平滑肌瘤顶出纵隔胸膜至肺野中，可以从胞部平片上见到软组织阴影。
2、食管钡餐造影：食管钡餐检查是诊断本病的主要方法之一。
（二）内镜诊断：食管镜检查也是诊断本病的主要手段，可以明确肿瘤的部位、大小、形状和数目。
因为平滑肌瘤质地坚硬，疑为平滑肌瘤时，不应该取活检，以免引起局部黏膜下组织炎症或感染，还可发生肿瘤与肿物组织粘连，使肿瘤摘除术剥离黏膜时导致黏膜破损，增加并发症的机会。
除非伴有局部黏膜糜烂、炎症而难确诊外，一般不主张在瘤体表面正常黏膜上活检。
食管平滑肌瘤37例影像诊断与鉴别诊断
或腔外凸出或 同时向腔 内外生长。肿瘤大小不一 ，
标 本最 大径以 ２— ｃ 居 多 （ ８例 ） ３ｍ ２ ；４～１ｃ 其 次 （ ０ｍ ５
例 ） ＞１ｃ 者 ４例 。较 小 的 肿 瘤 多 为 卵 圆 形 ， ； ０ｍ
轻度螺旋状。
２ ３纵 隔软 组 织肿块 ．
沿食管长轴生 长；较大的肿瘤形态多种 多样 ，可 呈肾形、马蹄 形 、螺旋 形 、伞 柄形 和倒 葫 芦 形
２ ５其 他 主要 的 ｘ 线表 现 ．
此时需与食管外压性 病变如 迷走右锁 骨下 动脉、
局 限性左 房 压 迹 、肿 大 淋 巴结 压 迫 食 管 鉴 别 。左
房压迹仅在个别情况下发生混淆 ，本文 曾有 １ 例
误 诊 ，若注意 左房 压迹 的部 位特 征 （ 迹浅 而宽 ， 压
肿瘤主要向腔外生长 ，形成腔外软组织块影 ，
后 纵 隔而 出现 背部 疼痛 。
１２病 理分 析 ．
正位时钡剂沿肿瘤两旁分 流而下 ，呈 “ 分叉”状 表现 ，肿瘤 常 显示 为边 界清 楚 的类 圆形 充盈 缺 损 。在粘膜相或双重造影时 ，肿瘤 的上下轮廓 Ｊ
可 由钡 剂勾 划 出来 ，即 “ 环形 ” 征 。马蹄 形 肿 瘤
陈 涛 罗 鹏
（ １九江学院 附属 医院放 射科 江西九江 ３２ ０ ； ３０ ０
２浙江省湖州市南浔 区中西 医结合 医院放射科 浙 江湖 州 ３ ３ ０ ） １０ ９
摘 要 ： 目的 法 笔 者对 ３ ７例 经 手 术证 实的食 管平 滑肌 瘤进 行 影 像诊 断和 鉴 别 诊 断 。方 ３ ７例 通过 其 ｘ 线征 象表 现诊 断为 食 管 平 滑肌 瘤。 结论 在 全
食管良性肿瘤如何鉴别诊断？
食管良性肿瘤如何鉴别诊断？1.食管平滑肌瘤：是发生于食管肌层的良性肿瘤。
常见于20—60岁，病变以食管中下段常见，上段较少。
肿瘤多为单发，一般2—5cm，少数可达10cm以上。
肿瘤呈球形、蛋形或分叶状不规则形，质地坚韧，切面黄白色，边界清楚，血管供应较少。
镜下见瘤细胞呈长梭形，胞浆丰富，核呈梭形或棒状，无异型性，平滑肌纤维呈束状排列。
偶见有恶变者。
临床上肿瘤较小时，患者可无症状或症状轻微，表现为吞咽梗阻感或胸骨后钝痛，但症状的严重程度与肿瘤的大小并不平行，高位、较大的平滑肌瘤有时可压迫气管引起呼吸困难。
食管X线检查可见椭圆形或半月形充盈缺损，粘膜光滑，钡流通过顺利，食管蠕动正常，肿瘤上下缘与正常食管长轴呈锐角;较大的平滑肌瘤向纵隔突出。
2.食管息肉：其临床症状与息肉大小、息肉带蒂与否有关。
息肉巨大或有炎症时，可致咽下困难和不同程度的上腹部或胸骨后疼痛，亦可因粘膜表面糜烂而出血;因巨大息肉可压迫气管引起呼吸困难;息肉蒂长者可以吐出，吐出的息肉有时堵塞喉部，可引起窒息。
本病诊断有赖于食管钡餐X线检查和食管镜检查。
3.食管囊肿：可分为先天性和后天性两类。
后者系食管壁腺管闭锁所致的潴留性囊肿。
前者较多见，可为单发或多发，囊内含有粘稠性液体，有时对呈血性。
其症状与囊肿大小、对周围压迫的程度和有无继发感染而异，如囊肿很小，且无感染者，可无症状;囊肿巨大，压迫周围器官或与食管或支气管相通者，则可出现气促、咳嗽、胸痛和咽下困难等症状。
食管钡餐X线检查和食管镜检查可以确诊。
4.食管血管瘤：常见于食管中段，局部粘膜呈蕈状隆起或为分叶状，呈鲜红或紫红色。
常见的症状为呕血及黑粪，也可有咽下困难。
5.食管乳头状瘤：是一种无蒂的良性肿瘤，从粘膜固有层向腔内突入，乳头中央为纤维血管组成的中心柱，表面覆盖增生的鳞形上皮。
可呈疣状、结节状、菜花状及弥漫浸润状。
瘤体小者可无症状，肿瘤较大时则出现咽下困难、疼痛及对周围器官的压迫症状。
平滑肌肉瘤的影像诊断与鉴别诊断
影像学表现-CT
➢ 较大分叶状肿块，实性为主，可见囊变、坏死区，钙 化少见，增强后不均匀强化，侧支循环多见
➢ 血管内平滑肌肉瘤表现与癌栓一致，血管扩张，腔内 病灶不均匀强化，管腔近乎完全梗阻
➢ 周围侵犯：肾脏、肝脏、肾上腺、胰腺、胃、脊柱 ➢ 转移：肺（65%）、肝脏（53%）、腹膜（53%）、肌肉
可血行转移至多种器官, 肺是最常见转移器官, 其次 是肝。
概述
➢ 是腹膜后第二常见的原发肉瘤，可起源于血管平滑肌、 腹膜后间隙平滑肌、胚胎残余平滑肌等
➢ 是起源于腹膜后大血管(下腔静脉、肾静脉、性腺静脉 等)最常见的肉瘤
➢ 生长方式： 完全血管外生长(62%) 完全血管内生长(5%) 同时血管内外生长(33%)
➢ 典型表现为腹膜后体积较大的软组织肿物，常见坏死、 出血、囊变，钙化不常见，增强中度强化，累及下腔 静脉的可见管腔内外肿块，有时可见肝、肺转移
➢ 影像学对于明确肿块与腹膜后器官和血管的解剖关系， 发现转移灶有重要作用，有利于确定手术方案，明确 患者的预后和治疗方案
（41%）、骨（35%）、淋巴结（35%）
血管外生长
血管内生长
影像学表现-MRI
➢ 肿瘤实性成分：长或等T1信号，稍长T2信号 ➢ 坏死区：长T1长T2信号 ➢ 出血：T1WI呈较高信号 ➢ 增强：实性成分不均匀强化 ➢ 黑血序列：腔内断
➢ 与肿大淋巴结相鉴别 ➢ 与其它腹膜后原发恶性肿瘤相鉴别 ➢ 与发生部位周围脏器组织来源的恶性肿瘤相鉴别
治疗和预后
➢ 手术切除：完整切除明显改善预后，由于其有大血管 侵犯，术中常涉及下腔静脉、肾静脉等大血管的切除 和重建
➢ 放疗、化疗：放化疗不敏感；新辅助治疗有利于减少 肿瘤体积、以便切除阴性边缘；辅助放化疗可减少局 部和远处复发
食管平滑肌瘤的X线诊断
痛症 状 者 。 患 者有 胸 背 、 四肢或 全 身疼 痛 ， ｘ线 片示 腰椎 肥 大， 甚 至楔形 椎 。３ ０ 例 患者 全 部经 定量 超声 骨 密度 仪检 查 骨 密度 均 小 于 峰值 骨 密 度 （ Ｔ 值） 一 ２ ． ５ Ｓ Ｄ， 骨 质 疏松 诊 断 标 准： 骨密 度低 于健 康 年轻 成人 峰 值均 数 的２ ． ５ Ｓ Ｄ。
痘差医堂
生箜 鲞筮生 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｃ ｏ ｎ ｖ ａ ｌ ｅ ｓ ｃ ｅ ｎ ｔ Ｍ ｅ ｄ ， Ａ ｐ ｒ ． ２ ０ １ ３ ， Ｖ ０ １ ． ２ ２ ． Ｎ 。 ． ４ 的 比例 ” １ 。 因此 ， 老年 人 尤其 老 年女 性 骨质 疏 松症 的预 防 和 治疗 应 引起 高度 重 视 。传 统 的 治疗 形 式 多采 用 药 物 治 疗 ， 药 物 治 疗骨 质 疏 松 症 多 有 一 定 副 作 用 ， 且价格 昂贵 ，
成为 人类 的 重要 健 康 问题 ， 据《 原 发性 骨 质疏 松 症 诊治 指 南（ ２ ０ １ １ 年） 》资 料 显示 ， ６ ０ 岁 以上 骨 质 疏 松 症 患病 率 明显 增加 ， 其 中约 ８ ０ ％是 绝 经后 女性 【 】 。在 我科 治疗 的骨质 疏
松症 患 者 中老 年 女性 占绝大 数 ， 经Ｚ Ｈ 一 ２ １ 骨 质 疏松 治 疗 仪
３ ０ ｄ 为１ 个疗程。 ２ ． ３ 疗 效 标准 显效 ： 疼痛 明显 减轻 ， 阳性 体 征 消 失 ， 活
成 骨 的蛋 白质 、 钙、 磷 等 得 到部 分 吸收 的 活性来 阻 止骨 量 的丢失 ， 增 强 骨 密 度 。相 对 其 他 疗
法来 说 ， 具有 见效 快 、 维 持 时间 长 、 无 毒 副作 用等 优点 。我
食管疾病X线诊断
食 管 平 滑 肌 瘤
鉴别诊断： 1.食管恶性肿瘤。 2.食管外压性改变。
九、食管癌：
为最常见的食管恶性肿瘤，多 数40岁以上发病，50—70岁为高峰， 男多于女。
早期食管癌： 是指癌组织限于粘膜和粘膜下 层，未侵犯肌层，且无淋巴结转移。
临床症状： 早期食管癌无典型症状，偶有 胸骨后或剑突下疼痛、异物感。
X线表现： 早期： 食管轻度扩张，正常蠕动波减 弱或消失，可见不规则的环状收缩， 食管下端呈鸟嘴状或锥状狭窄，边 缘光滑，管壁柔软，可见平行细粘 膜纹存在，钡剂可少量间歇性通过。
中期： 食管中度扩张，内有储留物， 下端呈漏斗状或圆锥状狭窄，少量 钡剂呈条状、线状或喷射状进入胃。 食物呼气较吸气时容易进入胃内。
⑷食管外压性改变：边清、粘膜正 常，扩张、收缩正常。 ⑸良性肿瘤：“环形征”，分界清、 管壁柔软，病史长。
食管癌的并发症： 1.食管癌穿孔和纵隔瘘形成； 2.食管癌纵隔淋巴结转移。
多 发 性 食 管 癌
食 管 憩 室
门静脉压力增高门脉血流受阻来自消化器官的静脉血不能进入肝内大量血液经侧支循环进入上腔静脉致食管下段的粘膜下静脉丛和食管周围静脉丛迂曲扩张粘膜隆起变薄被粗糙食物损伤或发生糜烂和溃疡而引起大出血
第二章、食管疾病X线诊断
汕头大学医学院第一附属医院放射科 吴茂雄 郭奕群
一、返流性食管炎：
定义： 又称消化性食管炎。由于胃食 管前庭功能不全，胃内容物返流入 食管，对食管的上皮产生消化作用， 引起食管下端粘膜的炎症。
病理：食管粘膜毁坏，腐蚀食管深 层组织，最后形成瘢痕，管腔狭窄、 闭塞。 临床：有误服强酸、强碱病史，咽 下疼痛和咽下困难 。
X线： 稀钡或碘油造影：食管呈不规 则狭窄、食管壁毛糙不整、粗细不 均，粘膜紊乱和破坏，食管收缩和 蠕动消失，非狭窄段食管仍可见收 缩和扩张。
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食道平滑肌瘤X线的诊断与鉴别诊断
【摘要】目的提高对食道平滑肌瘤的认识。
方法选择17例经手术证实为食道平滑肌瘤作为研究对象。
结果食道平滑肌瘤表现多样，临床症状相不一，X线诊断易混淆。
结论对食道平滑肌瘤的诊断可在全面分析其X线征象基础上加以鉴别。
【关键词】平滑肌瘤；诊断；鉴别诊断
1 临床表现
临床症状大多数较轻微，主要表现为不同程度的吞咽困难，可间歇出现，有时出现轻度吞咽不适，不能吃硬的食物，偶尔出现梗阻的现象，所有的患者都有3年以上的病史，年龄未有明显界限，病程一般都较长，多数患者自症状出现到去医院就诊时间为1～3年，最长的19年。
2 病理改变
病理上食管平滑肌瘤起源于食管的肌层、粘膜肌层，因此肿瘤位于壁内的粘膜下，呈膨胀性发育，可向腔内或腔外突出，外有完整的包膜，其边界光滑，大多数标本为规则形肿块，少数有不规则的，大小不一，标本最大直径15 cm，最小的为1 cm，较小的肿瘤多数为圆形，沿食管的长轴生长，较大的可呈多样。
3 食管平滑肌瘤的X线表现
食管平滑肌瘤的X线表现取决于肿瘤的大小、形态和生长方式，现分析如下。
31 胸部平片正位片上，17例患者中发现纵隔肿块[1]的仅3例，其中位于右上纵隔、左右肺门各1例，肿块均是边缘锐利、表面光滑，呈弧形外突，侧位片肿块都在后纵隔内。
32 食道钡餐造影所见：
321 肿瘤的形态①圆形、卵圆形的充盈缺损，充盈缺损的边界光滑锐利，与正常的食管分界清晰，两者之间呈锐角，或钝角，正面观肿瘤上下端的钡影常形成半圆形阴影，即所谓的“环形征”。
②双侧弧形充盈缺损，亦是边缘锐利，也有“环形征”。
③分叶状，呈菜花状、多结节状等不规则充盈缺损，有时表面有钡剂存留，形如溃疡，多数分叶状平滑肌瘤误诊为食道癌。
322 食道平滑肌瘤在充盈缺损部位的软组织肿块，多表现为密度不高、边缘光滑。
323 肿瘤的粘膜改变肿瘤表面粘膜无破坏，粘膜皱壁平展，管腔增宽而变扁，因而该处的钡剂较四周的浅薄，形成所谓的“涂沫征”，另外还有的病例粘膜皱壁显示增宽、变浅、变细及断续状聚集等多种改变。
324 食管轮廓形态的改变壁内生长的较大平滑肌瘤切线位观察，食管管腔呈偏心性狭窄，有的还可出现食管移位。
325 钡剂通过情况多数病例钡剂通过肿块时呈分流现象，显示“环形征”。
有的钡剂通过肿瘤时稍有停滞，但多数无明显梗阻。
326 其他主要X线表现有的病例肿瘤主要向腔外生长，形成腔外软组织块影，而腔内改变很少，易误诊为纵隔的肿瘤。
4 X线鉴别诊断
食道平滑肌瘤表现典型一般诊断不难，但不典型的病例则易误诊。
除了与食管内恶性肿瘤和其他的良性肿瘤鉴别外，还要与食道的外压性改变鉴别，如纵隔的肿瘤，食管附近淋巴结肿大压迫食道，迷走右下锁骨下动脉压迹等鉴别：①食道癌：17例患者中有3位术前误诊为癌，为多发的或不规则的肿块环抱食道，致管腔狭窄，粘膜显示不清而误诊，因此食道钡餐时要注意观察，食道癌显示管壁僵硬、粘膜破坏，还可以看到龛影等恶性肿瘤特征性的表现。
②纵隔型肿瘤：17例患者中有3位在胸片中就能发现为纵隔肿块，如果不作食道钡餐很容易认为纵隔肿瘤。
但纵隔肿瘤引起的是外压性改变，食道管壁处充盈缺损较浅，切线位肿物与管壁间的钡影成钝角，食道管壁常向一侧偏移。
③肺癌：1例下后纵隔圆形肿块，初诊疑为肺癌[2]，作食道造影后确认。
如果遇到后纵隔肿块的病例一定要作食道造影以明确是否食道肿物，此外周围型肺癌边缘常不整、有毛刺。
④食道平滑肌瘤与食道平滑肌肉瘤的鉴别：较大的食道平滑肌瘤伴表面溃疡的与平滑肌肉瘤不易鉴别。
文献报道食道平滑肌肉瘤有两种表现形态：一种为息肉型，一种为浸润型，浸润型的X线表现与食管癌相似。
综上所述，对食道平滑肌瘤的诊断可在全面分析病变部位、轮廓改变、软组织肿块及粘膜形态的X线征象基础上，根据其某些特征性的征象进行鉴别，多数病例能在术前作出正确的诊断。
通过对17例患者的分析旨在提高常规X线的诊断、鉴别诊断，随着CT、MRI及电子食道镜的广泛应用，越来越多的病例在术前就能作出正确的诊断，为医学影像诊断提供更为准确的科学数据。
参考文献
[1] 章东映，崔军华右前中纵隔恶性卵黄瘤一例报告中华放射学杂志，1988，1（22）：8.
[2] 王建平45例肺癌误、漏诊分析实用放射学杂志，1993，11（9）：669.。