围术期血糖管理专家共识

围术期血糖管理专家共识高卉（执笔人）黄宇光（负责人）许力郭向阳张秀华郭政陈雯王国林王国年马正良郑宏围手术期血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动，以高血糖最为常见。

手术创伤、麻醉、术后感染等多种因素可能诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素抵抗因子，促使血糖升高。

手术创伤越大，应激越强，血糖升高越明显。

另一方面，围术期长时间禁食或摄入不足，常规降糖治疗的中断和改变，也有导致医源性低血糖和血糖波动的可能。

围术期血糖异常增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口愈合延迟、心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。

合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。

根据患者是否合并糖尿病，围术期高血糖可分为合并糖尿病的高血糖和单纯的应激性高血糖（stress-induced hyperglycemia）两类，前者往往血糖升高更为明显，约占围术期高血糖的70%以上。

近年来，糖尿病的发病率以及手术患者中糖尿病所占比例逐年增高，中国糖尿病患病率已高达10.9%，外科手术患者中至少10%～20%合并糖尿病，使得围术期高血糖的问题日益凸显。

中华医学会麻醉学分会于2014年组织专家组制订了《围术期血糖管理专家共识》，本文是在此基础上更新的2020年版本。

一、术前评估与准备>>>>（一）术前评估1、筛查空腹或随机血糖糖尿病患者检测空腹和餐后2h血糖。

2、糖化血红蛋白糖化血红蛋白（HbA1c反）映采血前三个月的平均血糖水平，可用于评价长期血糖控制效果，预测围术期高血糖的风险。

HbA1c还可用于鉴别糖尿病和单纯应激性高血糖，发现术前未诊断的隐匿性糖尿病。

单纯应激性高血糖者HbA1c应＜6.5%。

贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1c测量的准确性。

HbA1c升高是围术期死亡率和并发症发生率的独立危险因素。

建议糖尿病患者术前4～6周内检测HbA1c。

HbA1c≤7%提示血糖控制满意，围术期风险较低。

文献报道至少1/4～1/2的糖尿病患者未得到诊断和治疗，这些患者可能合并未治疗的微血管和大血管并发症，围术期死亡率和并发症发生率可能比已知糖尿病者更高。

对既往无糖尿病病史者，术前随机血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）建议筛查HbA1c；如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、血管外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，也推荐术前筛查HbA1c。

3、行中高危手术的糖尿病患者，术前应全面了解其糖尿病分型、目前的治疗方案、血糖控制的平均水平和波动范围、低血糖发作情况。

评估有无糖尿病并发症如冠心病、脑血管病变、糖尿病肾病等，推荐术前检查心电图和肾功能。

并发冠心病的患者，由于糖尿病周围神经病变往往缺乏典型的心绞痛症状，应引起警惕。

>>>>（二）手术时机1、糖尿病高血糖危象——酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）和高血糖高渗综合征（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS），是可能危及生命的急性并发症。

出现DKA和HHS时，应该推迟非急诊手术，积极治疗DKA和HHS。

急诊手术患者如果病情允许，也应尽量纠正代谢紊乱，待pH值和渗透压恢复正常后手术，并充分向患者告知风险。

2、对非急诊手术、HbA1c≥8.5%、空腹血糖或随机血糖≥250mg/dl时由外科医师、内分泌科医师、麻醉科医师等多学科会诊评估，基于患者总体生理情况和手术紧急程度，个体化决定是否推迟手术。

>>>>（三）麻醉计划1、糖尿病患者尽量安排在上午第一台手术，缩短术前禁食时间。

2、近年来加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念在外科手术中得到推广。

ERAS有利于减少术后恶心呕吐，尽早恢复术后正常饮食，缩短糖尿病常规降糖治疗的中断时间，保持血糖稳定。

但ERAS计划中术前口服含糖饮料的部分，不利于糖尿病患者血糖水平的控制，不做常规推荐。

3、与区域麻醉相比，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但高血糖或糖尿病患者的麻醉方式选择应当综合考虑，目前并没有证据推荐糖尿病患者首选区域麻醉。

与非糖尿病患者相比，糖尿病患者椎管内麻醉后出现硬膜外脓肿和血流动力学不稳定的风险更高。

4、推荐围术期多模式镇痛和止吐治疗，术后尽早复正常饮食。

地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，但可能促使血糖升高，使用后应注意监测血糖。

对糖尿病患者是否给予地塞米松应权衡利弊综合考虑。

≤8mg的低剂量地塞米松，其升高血糖的风险较小。

除糖皮质激素外，围术期可能使用的儿茶酚胺类药物和免疫抑制剂也有升血糖效应。

>>>>（四）原有降糖方案的术前调整1、口服降糖药围术期主要使用胰岛素控制血糖，绝大多数口服降糖药和非胰岛素注射剂在手术当日应停用。

大手术前宜停用二甲双胍，其可对已有肾功能不全（肌酐清除率GFR＜45ml/min）或术中需要使用静脉造影剂的患者可能引起乳酸酸中毒，术前24～48h应停用。

新型降糖药二肽基肽酶-4（DDP-4）抑制剂的降糖作用具有血糖依赖性，发生低血糖的风险低，围术期可以考虑继续服用。

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂容易导致脱水，术前需停药48h。

对术后当日即能恢复正常饮食的短小日间手术，可保留部分口服降糖药，但促进胰岛素分泌的磺脲类和格列奈类降糖药在禁食后容易造成低血糖，应一律停用。

表1.口服降糖药的术前调整策略2、皮下注射胰岛素入院前使用皮下注射胰岛素的糖尿病患者，胰岛素剂量包括控制基础代谢空腹血糖和控制餐后血糖两部分。

手术当日停止控制餐后血糖的短效胰岛素或速效胰岛素类似物，保留控制基础血糖的中长效胰岛素并适当减量（手术当日早晨长效和中效胰岛素剂量各减少约20%和50%）以减少低血糖风险，手术前一晚也减量可进一步降低风险。

平时低血糖发作频繁者，尤其应注意减量。

表2.皮下注射胰岛素的术前剂量调整*皮下连续输注胰岛素泵（continuous subcutaneous insulin infusion, CSII)二、围术期血糖管理>>>>（一）血糖监测1、测量方法常用的血糖监测方法包括便携式血糖仪床旁测量指尖毛细血管血和动/静脉血生化检验（含血气分析）两种。

前者用于血流动力学稳定的短小手术患者，注意血糖仪需定期校准。

严重低血糖时血糖仪所测得数值可能偏高，应与中心实验室测量的静脉血糖结果进行对照。

后者是围术期血糖监测的金标准。

在术中容量波动大、血流动力学不稳定、使用缩血管药物、贫血、低体温以及高血脂、高胆红素血症等情况下，指尖毛细血血糖的准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。

生理情况下，动脉血糖较毛细血血糖高0.3mmol/L。

术中连续血糖监测（continuous glucose monitoring, CGM）的有效性和安全性还有待验证。

2、监测频率正常饮食的患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。

禁食患者每4~6h监测一次血糖。

术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应每1～2h监测一次血糖。

危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者，每0.5～1h监测一次。

体外循环手术中，降温复温期间血糖波动大，应每15min监测一次。

血糖≤100 mg/dL (5.6 mmol/L)或下降速度过快时，应增加监测频率。

血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)时每5～15min 监测一次，直至血糖恢复至100 mg/dL (5.6 mmol/L)以上。

病情稳定的日间手术患者，如手术时间≤2h，在入院后和离院前分别检测一次血糖。

>>>>（二）围术期血糖控制目标1、避免低血糖和严重的高血糖，推荐围术期血糖控制在140～180mg/dl（7.8～10.0mmol/L)。

血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)应开始胰岛素治疗。

正常进食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。

2、术后ICU住院时间≥3d的危重患者，推荐血糖目标值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。

对于非糖尿病患者和部分血糖控制良好的糖尿病患者，行整形外科等精细手术时，围术期血糖控制在110～180mg/dl（6.1～10.0mmol/L)可能是安全的，并且能减少术后感染等并发症。

3、高龄（≥75岁）、频繁发作低血糖、合并严重心脑血管疾病的患者，血糖目标上限也可适当放宽至≤216mg/dl(12.0mmol/L)，最高不超过250mg/dl（13.9mmol/L）。

>>>>（三）高血糖管理方案1、大部分单纯饮食运动控制、口服降糖药或使用非胰岛素注射剂血糖控制良好（HbA1c≤7.0%）的患者，行短小日间手术可能无需加用胰岛素。

2、皮下注射胰岛素＜4h的普通手术可以皮下注射短效或速效胰岛素控制血糖，注射间隔应＞2h，避免药效叠加造成低血糖。

日间手术使用速效胰岛素更安全。

胰岛素剂量（U）可用以下公式粗略估算：[血糖值（mg/dl）－100]/40，并根据患者对胰岛素的敏感程度进行调整。

胰岛素敏感因素包括：年龄≥70岁或肾小球滤过率GFR≤60ml/min。

胰岛素抵抗因素包括：BMI≥35kg/m2、全天胰岛素用量＞80U、糖皮质激素用量相当于每日＞20mg 强的松。

表3是围术期皮下胰岛素的一种参考用法。

表3. 皮下注射胰岛素用量（U）的校正3、皮下胰岛素泵CSII使用皮下胰岛素泵CSII的糖尿病患者，如术中患者清醒、可以自行操作胰岛素泵，或者术中医护人员具备管理胰岛素泵的条件和经验，可以考虑继续使用。

皮下泵位置需要远离手术部位，便于操作，并且避免单极电刀、CT/MRI射线等干扰，否则更换为皮下单次注射或静脉输注。

4、静脉输注胰岛素术中容量和血流动力学波动大的手术、使用血管活性药或机械通气的重症患者、皮下注射胰岛素控制欠佳的患者，推荐静脉持续泵注胰岛素控制血糖，起效快，方便滴定剂量，有利于减少血糖波动。

一般将短效/速效胰岛素与生理盐水配成1U/ml的溶液，1型糖尿病胰岛素起始泵速为0.5～1U/h，2型糖尿病的泵速一般需增至2～3U/h 或更高。

也可参照血糖水平，胰岛素起始泵速（U/h）＝血糖（mg/dl）/100，随后根据血糖值和血糖变化速度调整泵速，表4是一种参考方案。

冠状动脉搭桥手术患者，尤其是从低体温期恢复后，胰岛素需求量可能会增加至10倍，因此需要将初始胰岛素输注速度增加3～5倍。

表4. 围术期静脉输注胰岛素的剂量调整5、液体选择为达到血糖控制目标，术中未用胰岛素时一般输入无糖液体。