老年人生活满意度问卷

尊敬的爷爷/奶奶:

您好！

我是宁夏大学学院使用心理学专业的学生，为了完成题为《银川市老年人 生活满意度及其影响因素》的毕业论文，特做此次调查。首先对您能抽出时间, 参和本次问卷调查表示非常的感谢！

本次调查问卷所得数据和相关分析结果只使用在学术研究上，

调查不记姓

名，答案也没有对错之分，调查资料也将严格保密，请您放心地填写您真实的 情况和看法。

再次谢谢您的合作！祝您身体健康，生活幸福

研究者：马萍 指导教师：王惠惠

□机关干部 □医药卫生 □职工 □务农 □经商

□其他

6. 您的个人月收入：

□ 999元以下

□ 1000?1999元

□ 2000?2999元 □ 3000?3999元

7. 您的主要收入来源：

编号

调查问卷说明

联系电话:

1. 您的性别： □男

2. 您的年龄： ____________

3. 您的婚姻状况：

□已婚

□单身

4. 您的文化程度：

□小学 □初中 □其他

5. 您原来从事的职业：

2015年4月16日

一、 您的基本情况

□女

□离异 □丧偶

□高中或中专

□大专

□本科 □本科以上

□子女资助□租房收入□股票投资

□创业收入□国家补贴□零工工资

8. 您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额？

□完全可以，留有富余

□刚好可以，没有困难

□有时可以，有时不可以

□入不敷出，生活拮据

9. 您现在的生活有谁赡养？

□过去积蓄□退休金□享受国家最低保障□亲属赡养□其他

10. 平日大部分花费在那些方面？

□生活花费□娱乐□药物□其他

11. 政府对自己的住房补助您怎么评价？

□很好□好□ 一般□不好□很不好

12. 您主要的生活困境时什么？

□生活空虚□身体不佳□经济不足

□夫妻不和□邻里不和□亲子疏远

13. 您生病了一般谁陪你去看病（多选题）

□老伴□子女□邻居或朋友□亲戚□社区干部□自己去

14.您目前参加的文化娱乐方式是什么? （多选题）

□电脑上网□看电视□听广播□社区服务□看书看报□下棋打牌□文艺活动□书法、绘画、摄影□栽花种树□逛商店□外出旅游□其他

15. 如果您有心事会向谁诉说？（多选题）

□老伴□子女□邻居□亲戚

□社区工作者□没有可以诉说的人

16. 如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对你提供帮助吗？

□能□有心愿但子女经济条件不够□子女有经济条件但不愿意

17. 您有没有患类似于高血压、糖尿病等老年常见慢性疾病？

□有□没有

、CES-D抑郁自评量表

请根据您近一周的感觉进行评分，不足一天为“没有或基本没有”?2天“少有”，3?4天“常有”，5?7天“几乎一直有”

1.我因一些小事而烦恼。

□没有或基本没有□少有□常有□几乎- 」直有

2.我不想吃东西，我胃口不好。

□没有或基本没有□少有□常有□几乎- 」直有3?即使家人和朋友帮助我，我仍然无法摆脱心中苦闷

□没有或基本没有□少有□常有□几乎- 」直有

4.我觉得不如多数人好。

□没有或基本没有

□少有□常有□几乎- 」直有

5.我在做事时无法集中注意力。

□没有或基本没有

□少有□常有□几乎- 」直有

6.我感到情绪低落。

□没有或基本没有

□少有□常有□几乎- 」直有

7.我感到做任何事都很费力。

□没有或基本没有

□少有□常有□几乎- 」直有

8.我感到前途没有希望。

□没有或基本没有

□少有□常有□几乎- 」直有

9.我觉得我的生活是失败的。

□没有或基本没有

□少有□常有□几乎- 」直有

10.我感到害怕。

□没有或基本没有

□少有□常有□几乎- 」直有

11.我的睡眠不好。

□没有或基本没有

□少有□常有□几乎- 」直有

12.我感到不咼兴。

□没有或基本没有□少有□常有□几乎- 」直有13.我比平时说话要少。

□没有或基本没有 □少有 □常有 □几乎一直有

14.我感到孤独。

□常有

□几乎- 」直

有 □没有或基本没有

□少有

15 ?我觉得人们对我不太友好。

□常有

□几乎- 」直有 □没有或基本没有

□少有

16.我觉得生活没有意思。

□常有

□几乎- 」直有 □没有或基本没有

□少有

17.我曾哭泣。

□常有

□几乎- 」直有 □没有或基本没有

□少有

18.我感到忧愁。

□常有

□几乎- 」直有 □没有或基本没有

□少有

19.我感到人们不喜欢我。

□常有

□几乎- 」直有 □没有或基本没有

□少有

20.我觉得我无法继续我的生活。

□常有

□几乎- 」直有

□没有或基本没有

□少有

二、生活满意度量表（

LSIA )

下面的一些陈述涉及人们对生活的不同感受，请仔细阅读下列陈述，如果你 同意该观点，就请在“同意”旁边做一记号；如果不同意该观点，请在“不同意” 之下做一记号；如果无法肯定请在“？”旁边做一记号。请务必回答每一个问题， 并尽量不选“无法肯定”选项。

1. 当我老了以后发现事情似乎要比原先想象得好。

□同意

□无法肯定

□不同意

2. 和我所认识的多数人相比，我更好地把握了生活的机遇。

□同意

□无法肯定

□不同意

3. 现在是我一生中最沉闷的时期。

□同意

□无法肯定

□不同意

4. 我现在和年轻时一样幸福。

□同意

□无法肯定

□不同意―

5.

我的生活原本应该更好些。