妇科完整病例 (2)
祁阳县人民医院
病历记录
姓名：李凤滨科室：产科住院号：317236
入院记录
姓名：李凤滨性别：女
年龄：28岁职业：经商
婚姻：已婚民族：汉
住址：祁阳县白水镇籍贯：湖南永州
入院时间：2014-5-29 12:30 记录时间：2014-5-29 13:00 供史者：患者本人可靠度：基本可靠
主诉：发现右侧附件区包块2年。
现病史：患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2014-5-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。
之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小，患者因为无月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。
既往史：平时身体健康。
否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输血史，无药、食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系统：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。
血液系统：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
个人史：生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。
无烟酒等特殊不良嗜好。
月经史：初潮年龄12岁，周期28-32天，经期4-5天，LMP：2014-5-24 经量：多，中等。
量少；色暗红，无血块，无痛经。
婚育史：24岁结婚，G1P0。
丈夫30岁，体健。
家族史：父母均健在，体健。
兄妹各一，均健康。
否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查
T:36.7℃ P:80/min R:18/min BP:120/80mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤:色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。
眼部：大小正常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。
舌苔白腻，舌质淡红，舌无震颤，伸舌居中。
口腔粘膜无出血及溃疡。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
咽后壁无充血。
咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。
胸部:胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，间隙正常，运动正常，肋弓角大于90°，胸壁无肿块及血管扩张。
双乳对称，未见异常。
肺脏
视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：双肺叩诊清音，右肺尖宽4cm，左肺尖宽4cm，两肺下界
在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约7cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏
视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm）肋间左（cm） ? 2.0????? Ⅱ? 2.5
2.0????? Ⅲ? 4.0?
3.0???? ? Ⅳ? 6.5?
Ⅴ? 8.5
左锁骨中线距前正中线9.0cm
听诊：心率80/分，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹部
视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动3/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门：外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。
肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系:四肢运动及感觉良好。
二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯基征及克尼格征阴性。
产科情况
会阴、尿道口正常，无炎症，阴道正常，壁张力正常，粘膜：正常。
无异常分泌物，无出血，宫颈大小正常，无接触性出血，宫体：大小：正常，前倾前屈位，右侧附件轻压痛，无增厚，右侧附件区压痛，大小约3x4cm，质地中等，活动度好，边界清，轻压痛，子宫骶韧带无增粗。
检验及其他检查
2012-4-21 外院B超提示：右侧附件区囊性灶。
尿HCG（一）
病史摘要
患者李凤滨，女性，28岁，患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2014-5-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急。
入院检查：
T:36.7℃，P:80/min，R:18/min，BP:120/80mmHg。
会阴、尿道口正常，无炎症，阴道正常，壁张力正常，粘膜：正常。
无异常分泌物，无出血，宫颈大小正常，无接触性出血，宫体：大小：正常，前倾前屈位，右侧附件轻压痛，无增厚，右侧附件区压痛，大小约3x4cm，质地中等，活动度好，边界清，轻压痛，子宫骶韧带无增粗。
2012-4-21 外院B超提示：右侧附件区囊性灶。
尿HCG（一）
初步诊断：
1.右侧卵巢囊肿
签名：时间：。
中医妇产科治疗宫外孕2例病例分析
中医妇产科治疗宫外孕2例病例分析例一文Uxx,女，26岁，已婚，1972年9与6日初诊。
既往月经周期如常，惟经前腹痛，经中偶见小血块。
此次停经45天，于三天前尿检妊娠试验阳性，伴见头晕，泛恶，纳呆，院痞，近二日突感右侧少腹胀痛，腹坠欲便，引导有少量血，宫颈无明显举痛，子宫正常大小，稍软，右侧可触有一个软性包块，有压痛，倾刻尿检妊娠试验阴性，拟诊为“宫外孕”，欲收住院观察，患者要求中医治疗。
诊见舌质淡红，边有瘀斑，舌苔薄白，脉象弦细，证属气滞血瘀，冲任不调，胞脉失和。
拟活血通经，理气止痛为法。
处方醋柴胡、全当归、赤芍药、生蒲黄各9克，紫丹参15克，乳香、没药各6克，三棱、莪术、苏木各9克，香附米、台乌药各6 克，车前子（布包）12克，生牡蛎15克。
3剂，水煎服。
二诊（9月12日）药后腹痛已减，阴道仍有少量出血，纳少泛恶尚在。
原方加水蛭6克，怀牛膝12克，炒稻芽15克，清半夏9克。
3剂，水煎服。
三诊（9月28日）上方出入续服10剂，出血量增多，夹血块若干，取其大者一块经化验为脱膜组织。
刻诊胸闷泛恶已除，右侧腹痛续减，阴道出血渐少，再予一诊方去牡蛎、乌药、三棱、莪术、丹参，加党参12克，川茜草6 克，炒地榆15克。
3齐山水煎服。
四诊（10月4日）前方服讫，血已止净，诸症悉除，惟感乏力，右少腹稍有隐痛，舌质淡红，苔薄白，脉弦缓，拟健脾和胃，调肝理血为治。
处方野党参15克，炒白术、云茯苓、香佩兰各9克，广陈皮6克，炒稻芽15克，香附米6克，秦当归、刘寄奴、泽兰叶各9 克，粉甘草4.5克。
6剂，水煎服。
药后于10月24日又经妇科检查：子宫大小正常，包块小时，右附件稍有增厚，无压痛。
【按】本例因气滞血瘀，冲任不调，胞脉不利，以致胎孕异常。
少腹胀痛，触之有块，阴道少量出血，色暗，乃因瘀血内积；阻滞血脉，血瘀则气滞，气机升降不利，故见头晕泛恶，脱痞纳呆，腹坠欲便。
治以活血化瘀为主，药用赤芍、蒲黄、丹参、当归、苏木等活血化瘀，通经止痛；乳香、没药、三棱、莪术、香附、乌药、柴胡等，行气破瘀，止痛消又加牡蛎软坚结，车前子利水道，协诸药共奏化瘀通经之效。
妇产科病例分析
●女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时●于2０12年1１月5日急诊入院平素月经规律,4—5/35天,量多，无痛经，末次月经2０12.9。
17,于１0月2０日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。
今晨上班和下午2时有２次突感到下腹剧痛,下坠，头晕,并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经．２５岁结婚,孕2产1，末次生产４年前,带环3年。
既往体健,否认心、肝、肾等疾患.●查体：T３6℃，P１02次／分,BP 8０/５0mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。
心肺无异常.外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑，有举痛,子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8c ｍ×6ｃm×６ｃm不规则包块，压痛明显,右侧(—),后陷凹不饱满。
●化验:尿妊娩（±),Ｈb9０g／L, ＷＢＣ１0.８×1０９/L, Ｐlt 1４5×109/L．B超:可见宫内避孕环,子宫左后7。
8×6.6ｃm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射,后陷凹有液性暗区。
（一)诊断1．异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克（二)诊断依据1。
有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现2。
有停经史和阴道不规则出血史3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区(三)鉴别诊断（5分）1。
卵巢滤泡或黄体囊肿破裂２。
外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔３. 内科腹痛:急性肠炎、菌痢4、卵巢肿瘤蒂扭转5、急性盆腔炎(四)进一步检查（4分）１. 后穹窿穿刺2。
尿、粪常规、凝血常规3 必要时内镜超声协助(五)治疗原则(3分)1。
输液，必要时输血,抗休克2。
开腹探查，清洗腹腔,左输卵管切除病例２●经产妇,5年前曾行剖宫产一次,现孕3７周,产程中产妇感腹痛剧烈,查:宫高34cｍ,胎位LOA，头浮，胎心15２次／分,宫缩强，5０秒/2分，子宫体平脐处凹陷，产妇烦躁不安，BP120/8０mmHg，心率11０次/分.●１、此时最可能的诊断是什么？●２、在观察的过程中,产妇突然面色苍白,腹痛减轻,胎心消失,阴道少量出血，血尿,子宫轮廓不清,BＰ70/4０mmHｇ，心率140次／分,这时候最可能的新诊断是什么?●3、首选的处理原则是什么?答案:1、G２P1 ３7周宫内妊娠ＬOＡ疤痕子宫先兆子宫破裂2、子宫破裂失血性休克3、纠正休克,急诊手术行子宫破裂修补术或全子宫切除术.●李某，２7岁，停经1０周,阴道出血３天,大出血伴下腹胀痛3小时。
妇产科病例分析题 (2)
妇产科病例分析题背景妇产科是研究妇女生殖系统疾病及妊娠等相关问题的专科。
妇产科病例分析是通过分析病例资料，了解患者的病情、诊断和治疗过程，对疾病的发展和治疗效果进行评估的一种方法。
本文将以一位妇产科患者的病例为例，对其病情进行分析，并探讨可能的诊断和治疗方案。
病例详情患者：女性，30岁，已婚，1次妊娠历史。
主诉：月经不调、腹痛、异常阴道出血症状详述：患者近1年来月经周期不规律，经期延长，量多，伴有下腹痛；同时伴有间歇性出血，血量较少，经色鲜红。
体格检查：患者一般情况可，体温正常，血压正常，心率正常。
辅助检查：阴道镜检查发现宫颈粘膜呈不规则班片状，表面光滑，出血点可见；腔镜检查发现宫腔内有息肉样物质。
B超检查：子宫内膜增厚，宫腔内可见异常回声物。
分析与讨论根据患者的主诉和症状，我们初步怀疑该患者可能患有以下疾病：1.子宫内膜异位症：该病常表现为月经不调、腹痛和异常阴道出血等症状。
阴道镜检查中发现宫颈粘膜呈不规则班片状，进一步支持了该疾病的可能性。
2.子宫肌瘤：子宫肌瘤是一种常见的妇科良性肿瘤，可能导致月经不调和异常出血。
腔镜检查中发现宫腔内有息肉样物质，可能是子宫肌瘤的表现。
3.子宫内膜腺肌症：该疾病也可引起月经不调和异常阴道出血。
B超检查中子宫内膜增厚和宫腔内异常回声物也支持了该病的可能性。
为了明确诊断，进一步的检查可能包括：•子宫内膜活检：通过取出子宫内膜组织进行病理学检查，可以明确子宫内膜异位症的诊断。
•子宫肌瘤磁共振成像（MRI）：MRI可以提供更详细的子宫和肌瘤的图像，帮助确认是否存在子宫肌瘤。
•血液检查：包括血液常规和激素水平检测，可用于排除其他可能的疾病。
治疗方案根据目前的病例分析，我们可以提出以下可能的治疗方案：1.药物治疗：考虑到子宫内膜异位症和子宫内膜腺肌症的可能性，口服避孕药或黄体酮类药物可以尝试调节月经周期和减少异常出血。
2.手术治疗：如果子宫肌瘤被确认，可以考虑选择手术切除肿瘤。
妇科经典病历大全
妇科经典病历归纳大全诊断为卵巢肿瘤？误诊了！是副脾！【一般资料】患者，女，46岁，G4P1。
【主诉】因“闭经5月，发现盆腔包块1天”而住院。
【现病史】患者平素月经基本规则，无月经周期、经期、经量改变及痛经，无腹痛、腹胀，无尿频、排便困难，无阴道不规则出血及进行性消瘦等。
住院前5月患者自然闭经，闭经后无明显不适。
住院前1天妇科普查发现盆腔包块，并且B超提示：子宫轮廓清，宫体后位，正常大小，子宫区光点分布均匀，子宫内膜厚0.22cm。
右卵巢偏小，回声实；左卵巢内见一个6.0cm×5.9cm×5.1cm稍低回声团块，内见几个暗区，内部及周边血流均探及。
盆腔内探查：子宫后方探及液性暗区约1.7cm。
故以“左附件混合性包块，质待查，卵巢肿瘤？”收住院，拟行手术治疗。
【查体】T：36.7摄氏度，P：78次/分、R：18次/分、Bp：118/76mmHg。
患者全身状况良好，发育正常，营养中等，神志清，查体合作，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈未见异常，心肺(-)，腹部平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部触诊无不适，无明显压痛，未及肝、脾或包块，移动性浊音（-)，肠鸣音正常。
初步诊断“盆腔积液”“卵巢肿瘤”“宫颈癌”“宫外孕”【辅助检查】血常规：WBC：6.1×10^9/L，Hb：122g/L，PLT：16.4×10^9/L；血沉：60mm/h；女性生殖激素常规：LH：31.29IU/L，FSH：75.35IU/1，PRL：9.84ug/L，E2：26.03pmol/L，T：0.58nmol/L，P：3.11nmol/1；血肿瘤标志物：AFP：2.67ug/L，CEA：1.56ug/L，FER：132.62ug/L，CA153：15.4KU/L，CA125：18.5KU/L，CA50：0.6KU/L，CA199：2.39KU/L。
进一步诊断“卵巢功能减退”“甲亢”“肝硬化”“血管瘤’【治疗经过】在完善手术前相关检查后，于2007年10月23日在全麻下行剖腹探查术。
妇产科病例讨论 (2)精选全文
既往史：无特殊。 个人史：无特殊。 月经史：14 5-6/28-30 ，
LMP:2012-11-13,量适中， 偶有微痛，白带不多、无异味 婚育史：28岁结婚，G3P1，8年前足月顺产，，工 具避孕，余无特殊。
体格检查
T36℃，R20次/min，P86次/min，BP90/60mmHg 脸色稍苍白，心肺检查（-），全腹软，左下腹压痛，
妇产科病例分析
Байду номын сангаас
别说了， 先看病历
病史：38岁，已婚女性，因“发现盆腔肿块
半年，下腹痛1小时”于2012-11-23入院。
。
*半年前，B超 “左附件混合性包块5*4*4cm”（未
处理）
*3月前复查无异常（未处理）
*1h前排便后突现左下腹绞榨性持续性痛，逐 渐加剧，放射至左腰骶部；
*伴恶心呕吐5次，为胃内容物； 无尿频尿急、里急后重、阴道流血、头晕。
肿瘤标志物
①血清CA125：80% ；不能用于早期诊断 ②血清AFP ：卵黄囊瘤的特异性诊断 ③血清hCG ：非妊娠性卵巢绒癌特异性诊断 ④性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、浆液性
或粘液性囊腺瘤
⑤血清HE4：结合血清CA125判断肿瘤的良恶性
腹腔镜检查
可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横隔 等部位，在可以部位进行多点活检，抽取 腹腔积液继续细胞学检查。
再切）
钳夹前不可先将扭转的蒂回复
2.做肿瘤切片组织学检查
不错不错
谢谢鼓掌！
管积液，无输卵管增粗 结论：基本排除
卵巢瘤样病变 支持点：a.下腹痛 b.附件肿块 不支持点：a.2月后无自行消失 结论：基本排除
怎么治疗？
产科案例
产科案例病例1:金某,女, 26岁。
停经50天，自述晨起有恶心和呕吐，双侧乳房胀痛，近来小便频繁。
末次月经1991-4-15，既往月经规律，14(5/28-30)，无痛经史，量中。
近一周纳差，乏力、嗜睡。
平素身体健康。
G0。
妇科检查：阴道伸展性好，有少量白色糊状分泌物，无臭。
阴道粘膜充血，子宫颈轻度糜烂，色泽微蓝。
子宫前倾前屈位，增大变软，活动好，无痛，双侧附件未见异常。
查小便，妊娠试验（+），超声检查：宫内可见孕囊，CRL约1.4cm，见原始心管波动。
（妊娠期）病例2:李女士，29岁，因停经2月余，主诉小便频繁，来妇产科就诊。
末次月经2008年2月1日，孕2产0，既往月经规律，采用安全期避孕。
体格检查：子宫颈外观呈紫蓝色，宫颈口可见粘液栓；乳房增大，常感乳房触痛和刺痛，乳头增大、着色。
血常规示RBC：3.8*10（12）/L,HB110g/L，WBC11.2*10(9)/L。
尿妊娠试验（+），确诊为早孕。
（妊娠期）病例3：谢女士，30岁，已婚，停经85天，恶心1月余，加重伴呕吐1天。
近1个月体重下降10kg，门诊查血常规Hb110g/L，以妊娠剧吐于2007年3月7日收入院。
患者13岁初潮，平时月经规律，经量适中，周期3-5/(27-30)天，末次月经为2006年12月12日，预产期为2007年9月19日，末次月经量色正常，停经后1个月有厌食，乏力等不适，停经36天差尿妊娠试验（+）。
停经40d感恶心，同时伴纳差乏力，近期出现呕吐，每日数次。
2007年2月21日曾以早孕、妊娠剧吐入院。
入院后给予禁食、补液支持治疗、维生素B6止吐、水乐维他补充营养治疗，恶心、呕吐症状缓解后出院。
2007年3月6日下午又出现剧烈呕吐，且呕吐物中带血丝，于次日急诊住院。
近期精神差、纳差、睡眠可，大小便正常。
入院后治疗同前。
入院后第三天恶心、呕吐较前明显好转，血常规WBC5.07×10（9）/L，Hb118g/L,PLT147×10（9）/L，尿酮体15mmol/L。
临床妇科完整病历范文
临床妇科完整病历范文
一、病史
1.1 主诉
详细记录患者主诉症状及症状持续时间。
1.2 现病史
详细记录患者此次疾病起病情况、症状及体征变化过程。
1.3 既往史
记录患者既往疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
1.4 月经史及生育史
记录患者初潮年龄、周期、持续时间、量及经期是否伴有痛经等,生育史包括分娩次数、流产次数等。
1.5 家族史
记录患者直系亲属是否有相关遗传性疾病。
1.6 个人史
记录患者的生活习惯、工作环境等。
二、体格检查
2.1 一般情况
记录患者体态、营养状况、发育情况、神志等。
2.2 专科检查
包括腹部检查、盆腔检查(外阴、阴道、宫颈、宫体、附件等)、乳房检查等。
三、辅助检查
3.1 实验室检查
如血常规、肿瘤标志物等。
3.2 影像学检查
如超、、等。
3.3 病理检查
记录活检或手术标本的病理结果。
四、诊断分析
4.1 临床诊断
根据以上资料综合分析得出临床诊断。
4.2 诊断依据
列出支持该诊断的主要依据。
五、治疗计划
5.1 治疗原则
根据患者病情制定治疗原则。
5.2 具体治疗
包括药物治疗、手术治疗、放射治疗等。
5.3 治疗预防及并发症处理
对可能出现的并发症及处理方法做出评估。
六、随访计划
制定患者出院后的随访计划。
七、医嘱
开具医嘱,包括检查、治疗等。
八、签名及日期
书写医生签名及开具病历日期。
中医妇科医案书写病例范文
中医妇科医案书写病例范文
这里提供一个中医妇科病例范文,供您参考:
中医妇科医案书写病例范文
一、病人基本情况
姓名:
年龄:35岁
职业:会计
婚姻:已婚
体系:汉族
二、主诉
1. 病史:月经异常3年余,月经量减轻,颜色淡薄。
2. 现症:月经来后5日量极轻,颜色较淡,浸透卫生巾不甚。
月经周期25-28天。
3. 伴随症状:月经前后腰背酸软无力;月经期易怒易哭;有时便秘。
三、体格检查
1. 精神面色正常;面色面淡,无毛质变化。
2. 体格检查:胸和腹部检查未见明显异常。
3. 下肢无水肿;阴道月经量极轻,质量透明稀薄;子宫大小正常弧度,质地,无异常感觉;双侧盆腔无积粘或结节触摸到。
四、辅助检查
1. 血常规:红细胞等指标在正常范围。
2. 生化常规:肝肾功能等生化指标在正常范围。
3. 甲状腺功能检测:甲状腺功能指标在正常范围。
4. 子宫彩超:子宫体大小在正常范围,内膜厚度适中,双侧附件结构清晰,无明显异常。
五、结论
经查体和检查,诊断为:经期少弱,经期腰背酸软型中医阴虚型月经障碍。
六、治则
补阴养血主治,以中药作为基础方加减采取治疗。
以上是一个中医妇科病例的简单范文,包含了主要内容项和常见检查项目,供学习参考。
实际写作时需要根据不同病情进行具体个案描述。
妇产科精品课件妇科病例讨论 (2)
入院辅助检查
血常规 血生化 血糖 CA125 凝血常规 输血 全套 乙肝全套 尿常规 胸片 心电图 腹腔彩 超 盆腔三维 妇检
血常规：两例均为贫血 Case1：Hb： 85.7g/l Case2:70.9g/l
余检查结果为阴性 盆腔彩超结果、妇检结果见后。
1、子宫肌瘤的B超诊断与分析？ 2、子宫肌瘤的鉴别诊断？ 3、子宫肌瘤的治疗？
子宫肌瘤声像图表现
子宫 内部回声
子宫内膜的 易位与变形 对周围器官 影响
浆膜下
肌壁间 粘膜下
不均匀增大
均匀增大
均匀增大
实质不均匀回声．可有1个或多 个圆形暗淡光环 ，有时见界限不清 晰或呈密集大小不等的光点
内部回声为较均匀的
呈圆形或椭圆形，边界
低强度回声。其回声低于 清晰、光滑，内部为实质性，
肌壁类似于液性暗区．开 呈亮度一致、均质的强回声
谢谢！
病例二
患者，女，41岁，已婚 主诉：发现“子宫肌瘤”3年，经量增多伴头晕一年
现病史：患者平素月经周期规则，14岁初潮，经期4天，周期27-30天，量中， 色暗红，无痛经。LMP：2011-7-5。患者2008年体检B超提示“子宫肌瘤 （1.0*1.0）cm”,不伴痛经及经量增多等症状，未行诊治。一年前开始患者出 现月经周期不规则，15-40天，经量明显增多，为原来经量的3倍，伴较大血 凝块，有头晕心慌不适，走路十分钟即感心慌乏力。并且月经第一天到第二 天痛经，疼痛较剧烈，未用药治疗。2010年12月及2011年3月外院复查B超 均提示子宫肌瘤（3.0*3.0cm）2011年6月21日在协和医院复查彩超提示“子 宫肌瘤（宫体形态失常，后壁突向宫腔见一3.7*2.4*5.2低回声），左侧附件 区囊肿（2.2*1.7cm），陶氏腔积液”，血常规示Hb：58g/l RBC： 3.07*10^12/l 今来我院，门诊以“子宫肌瘤、重度贫血”收入我科
(完整版)妇产科案例分析(含答案)
1 常见妊娠病理病例分析：张××，女，30岁，孕2产1，因停经40+天，吸宫术后20+天，阵发性右下腹痛4天，加剧2次，于99年6月5日4Pm急诊入院。
患者因停经40+天，尿妊免试验阳性，诊断早孕，于99年5月7日在当地医院作吸宫术，术后无阴道流血，4天前（6月1日）开始右下腹隐胀痛，近2天先后二次右下腹剧痛，伴肛门坠胀感，眼发黑，在单位职工医院就诊，告为“附件炎”，给注射青霉素，阿托品未见好转，起病以来无畏寒发烧，无阴道流血及不省人事。
既往体健。
过去月经正确25岁结婚，双方初婚，爱人体健，96年元月足月顺产一胎，以后未采取避孕措施，亦未怀孕。
体查：T37℃，P110次/分，BP12/7Kpa （90/52），急性面容，贫血貌，神清，心肺正常，腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音。
妇科情况：乳晕乳头着色。
妇查：外阴阴道正常，宫颈光滑，紫兰色，举痛明显，宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感，右附件饱满，明显压痛，未触及明显块质，左侧附件亦有压痛。
化验：Hb80g/L、WBC 8×109/L、N 0.75、L 0.25。
【病人情况】休克：P110次/分，BP12/7Kpa（90/52），急性面容，贫血貌内出血征象：休克指数P/SP=110/90=1.2, 表明失血约1200ml，而无阴道流血；贫血（轻度）：Hb80g/L（产科以30 60 80 为贫血分界，盖因生理性贫血110）腹腔积液（血性或炎性）：腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音；举痛明显；宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感；（宫颈浸泡在血性或炎性物质之中）炎性物质或血性对直肠子宫凹陷的刺激：肛门坠胀感；妊娠期母体变化：宫颈光滑，紫兰色；宫体前位，稍大、稍软；乳晕；乳头着色；病人：失血性休克，内出血性，腹腔积血；伴有妊娠；1.你看还需要做什么检查？1)后穹窿穿刺+ 尿β-HCG（ B超准确但是慢；血HCG慢）病人休克必须及时诊断：早孕+异位孕囊+尿β-HCG（早孕：孕3周就可检测，试纸法，快捷；）后穹窿穿刺（不凝血）2. 请提出诊断与鉴别诊断。