危险区骨骼肌肉系统肿瘤的外科治疗
骨肿瘤的外科治疗手术方法的选择
行 广 泛切 除 治疗 时 ，放 射 治 疗 可能 有 效 ，并 可作 为术 后 的 辅 助 治疗 。 当肿 瘤 侵袭 广 泛 或局 部 复发 的病 例 ，应考 虑 选 择截 肢手术 …。
３ 恶性肿瘤分期与手术方法选择
３ ． １ Ｉ Ａ 期 包括 骨软 骨 肉瘤 、骨 旁骨 肉瘤 、脊 索 瘤 、成骨 细胞 瘤 、 脂肪 肉瘤 、隆 凸性 皮 肤 纤维 肉瘤 和某 些 类 型 的血 管外 皮 细 胞 瘤 。这 些 肿 瘤虽 然 是 局部 侵 袭性 肿 瘤 ，但 具 有潜 在 产生 囊 外 卫 星 肿瘤 的 特性 ，无论 采 用囊 内还 是边 缘 性 切除 ，复 发率 都 很 高 。不过 它 仍 属 间室 内病 变 ，采 用 广 泛切 除 术 即 可降低复 发 的危 险 。 ３ ． ２ Ｉ Ｂ期 包 括骨 肉瘤 、尤 文 肉瘤 、软 骨 肉瘤 、恶性纤 维组织 细胞 瘤 、脂 肪 肉瘤 、滑膜 肉瘤 、横 纹 肌 肉瘤 等 。 由于 很 多 高度 恶 性 肉瘤 在诊 断时 已达 间 隙外 ，故 Ｉ Ｂ期肿 瘤并 不 常见 。这 些 肿瘤 除周 围有 卫星 小结 外 ，还可 能 出现跳 跃式 的转 移灶 。 因此 ，假 如也 采 用 广 泛性 切 除 ，其 结果 不 如 Ｉ Ａ期肿 瘤 好 。 应选 择截肢 或广泛 性手 术加术后 化疗 或放疗 。
３ ． ３ ¨ Ａ 期 包括 骨 肉瘤 、尤文 肉瘤 、软骨 肉瘤 、恶 性纤维 组织 细胞 瘤 、脂肪 肉瘤 、滑 膜 肉瘤 、横纹 肌 肉瘤等 。为 高恶 性肿 瘤 ，
１ 骨肿 瘤 外 分 期
根据 骨肿瘤 外科 分期 的标准 ，就可 对每例 骨髓 肌 肉系统 肿瘤 进 行 ＧＴ Ｍ 分期 ，并 根 据分期 ，制定 相应 的手 术 切除 范 围 。按 照该 骨肿瘤 的分期 标准 和原 则 ， 选择 的手术 切除 范 围， 仍会 有 局 部 复 发 的危 险 ，所 以 ，该 分期 方 法 只起 到一 定 的 指 导作 用 。 防止 局 部复 发 是 首 先要 考 虑 的 问题 ，对 于 高 度 恶性 肿 瘤 ，局 部 复 发肯 定 会 增 加转 移 的危 险性 。 另外 ，术 前 局 部 及全 身 的辅 助化 疗 或 放疗 也 会 改变 手 术 指 征 ，同 时 手术 指 征 也应 考 虑 到 患 者 的年 龄 、术 后残 留 的功 能 、患 者 的工作 和生 活习惯 等 。
骨肉瘤诊疗规范
肿瘤医院骨肉瘤诊疗规范一、诊疗流程简图二、诊断骨肉瘤就是起源于间叶组织得恶性肿瘤,以产生骨样组织得梭形基质细胞为特征。
经典型骨肉瘤就是原发于髓腔内得高度恶性肿瘤,肿瘤细胞产生骨样组织,可能就是极少量。
㈠流行病学经典型骨肉瘤占所有骨肉瘤得80％,主要发生于儿童与青少年,中位发病年龄为20岁。
常见发病部位为股骨远端与胫骨近端,首发症状常为疼痛及肿胀,最常见得转移方式就是血行转移至肺脏。
㈡症状症状基本上持续超过几周或几个月。
骨肉瘤最常见得临床表现就是疼痛与肿块。
疼痛可放射至临近关节,初期疼痛多为间断性隐痛,随病情发展疼痛逐渐加重,多发展为持续性疼痛,休息、制动或者一般止痛药无法缓解。
㈢体征体格检查可能发现局限肿块,有压痛。
运动受限,局部发热与毛细血管扩张及听诊上得血管杂音。
在病情进展期,常见到局部炎症表现与静脉曲张、病理性骨折发生在５-１0％得病人中,多见于以溶骨性病变为主得骨肉瘤。
肿瘤突然得增大要怀疑继发得改变,如囊内出血、骨骺虽就是骨肉瘤进入骺端得屏障,但极少数病例中,肿瘤侵及或穿透骨骺,出现关节积液,有些病例可经骨骺穿入关节。
肿瘤晚期可有局部淋巴结肿大,一般为吸收所致得淋巴结炎,个别见于淋巴结转移或受侵。
早期一般状态较好,消瘦、精神萎靡及贫血常在出现肺转移以后发生、㈣诊断具有恶性征象得经典骨肉瘤患者应转诊至专家医院或综合医院得专科进行诊治。
所有疑似患者活检后应进行分期,需完成以下检查:(1)胸部CＴ与骨扫描;(2)局部影像学检查(Ｘ线、ＣT或MＲI);(３)血常规、乳酸脱氢酶与碱性磷酸酶;(４)病理组织学检查、１、实验室检查包括碱性磷酸酶升高、乳酸脱氢酶升高及血常规异常。
2、影像学检查常见表现:(1)骨内始发骨破坏;(2)可破坏骨皮质;(3) 可在骨外形成软组织肿块;(4)可伴有骨膜反应;(5)病变基质可分为成骨、溶骨或者混合;(6)病变局部可见卫星病灶及跳跃转移;(7)可有肺转移灶、3、原发部位病变影像检查主要包括X线、CＴ、MRI 及全身骨扫描。
骨转移瘤的治疗
治疗
激素治疗
激素依赖肿瘤的骨转移有效 雌激素或睾丸切除：前列腺癌疼痛缓解率70~80%。 抗激素药物如三苯氧胺：乳腺癌疼痛缓解率1/3。 皮质类固醇激素
治疗
化疗
针对不同原发灶，采用不同的联合化疗
治疗
放射治疗
适用任何部位的骨转移，止痛作用快 放射源：深部X线、60Co 及高能X线 照射野：对预期生存6个月以上，照射野包括转移
成骨性:成骨细胞增生活跃,钙过度沉积,表现骨密度 增加.多见于前列腺癌,乳腺癌,肺癌,肾癌和甲状腺 癌.
混合性:包括上述两种改变.
椎 体 转 移 瘤
骨转移瘤的诊断
同位素骨扫描:
敏感性高（5%，3~6月 ）,特异性相对低.有假 阳性3%~8%和假阴性约2%
表现为放射浓聚或减低区. 观察范围广,有下列作用:
口服可能产生食管和胃肠道副反应。 静脉应用主要含氮的BPS可产生急性期上感反应，表现
为发热、骨骼肌肉疼痛等症状Pamidronate的发生率较高初 次可达30%左右，而Ibandronate的副反应发生率要低的多， 一般不超过5%。
治疗
外科治疗
能达到长期止痛,保持功能,迅速有效 脊柱破坏时,手术包括椎体切除、减
究 Tiludronate Pamidronate (帕米膦酸钠) Alcdronate (阿伦膦酸钠) Ibandronate (伊班膦酸钠) Zoledronate (唑来膦酸钠)
商品名 Didronel Bonefos (骨膦)
Skelid Aredia (阿可达、博宁) Fosamax (固邦) Bondronat (邦助力、艾本) (择泰)
压、固定和重建
四肢单发转移，可行局部切除和固 定
骨外科分科种类
骨外科分科种类骨外科是医学中的一个分支，主要负责研究和治疗与骨骼系统相关的疾病和损伤。
它涵盖了许多不同的分科，包括以下几类。
第一类是关节外科。
关节外科是骨外科中的一个重要分支，主要负责研究和处理与关节相关的疾病和损伤，例如骨关节炎、关节退行性病变、滑膜炎等等。
关节外科的治疗手段包括药物治疗、物理治疗、关节镜检查和手术治疗等。
第二类是骨折与创伤外科。
这个分科主要负责处理与骨折和创伤有关的问题。
骨折与创伤外科的治疗方法包括骨折固定、创伤包扎、手术修复等等。
这个分科的主要目标是通过适当的处理和治疗，使受伤的骨骼恢复正常功能。
第三类是脊柱外科。
脊柱外科主要负责研究和处理与脊柱相关的问题。
这包括脊柱损伤、脊柱畸形、脊柱肿瘤等。
脊柱外科的治疗手段包括保守治疗和手术治疗两种，典型的手术包括椎体成形术、脊柱融合术等。
第四类是关节置换外科。
这个分科主要负责处理和研究与关节置换有关的问题。
关节置换外科的治疗手段包括髋关节置换术、膝关节置换术等。
这些手术可以有效缓解关节疼痛并恢复关节功能。
第五类是骨肿瘤与肌肉骨骼肿瘤外科。
这个分科主要负责诊断和治疗与骨肿瘤和肌肉骨骼肿瘤有关的问题。
治疗手段包括手术切除、放疗和化疗等。
骨肿瘤和肌肉骨骼肿瘤是骨外科中的一项具有挑战性的领域。
第六类是小儿骨外科。
这个分科主要负责处理和研究儿童骨骼系统的问题。
小儿骨外科的治疗手段包括矫形手术、生长激素治疗等。
由于儿童的骨骼系统在生长发育过程中存在特殊性，所以小儿骨外科是一个专门领域。
第七类是运动医学与关节镜外科。
这个分科主要负责处理与运动损伤和关节镜检查相关的问题。
研究和治疗运动损伤是骨外科中的一个重要方向，关节镜检查则是一种常用的诊断手段。
总而言之，骨外科是一个涵盖广泛的医学分科，各个分科都有其特定的研究和治疗领域。
这些分科相互合作，共同为患者提供全面的骨骼系统健康管理服务。
肿瘤外科治疗原则
肿瘤外科治疗原则肿瘤外科治疗是治疗肿瘤最常见的手段之一。
它主要通过手术切除肿瘤组织，以达到控制和治愈肿瘤的目的。
在肿瘤外科治疗中，有一些重要的原则需要遵循，以确保手术的安全性和有效性。
一、完整切除肿瘤完整切除肿瘤是肿瘤外科治疗的首要原则。
手术应该追求彻底切除肿瘤组织，包括原发灶和可能存在的淋巴转移灶。
对于部分无法完整切除的肿瘤，外科医生还应该采取辅助手段，如放疗或化疗，以提高治疗的效果。
二、尽量保留功能和外貌在进行肿瘤外科手术时，尽量保留患者的功能和外貌也是非常重要的原则。
外科医生应该在切除肿瘤的同时，尽量保护周围正常组织和器官的功能。
对于涉及到重要器官的肿瘤，外科医生需要谨慎操作，以确保患者在手术后能够保持正常的生活功能。
三、切除安全边缘在进行肿瘤外科手术时，确保切除安全边缘也是一项重要原则。
安全边缘指的是在切除肿瘤组织时，同时切除周围正常组织的一小段，以确保肿瘤没有残留。
这样可以减少肿瘤的复发和转移的风险。
外科医生在手术中需要根据肿瘤的性质和位置，合理判断和选择切除的安全边缘范围。
四、个体化治疗肿瘤外科治疗的原则中，个体化治疗是一个不可忽视的方面。
对于不同类型和不同阶段的肿瘤，外科医生需要根据患者的具体情况制定相应的手术方案。
同时，外科医生需要根据术前评估的结果，全面考虑患者的身体状况、年龄、肿瘤特征等因素，制定个体化的治疗计划，以提高治疗的效果和患者的生存率。
五、团队合作肿瘤外科治疗是一个复杂的过程，需要多个专业的医生和医疗团队的共同参与。
外科医生需要与放疗师、化疗师等其他专业医生密切合作，制定综合治疗方案。
同时，外科医生还需要与护士、康复师等医护人员协同工作，提供全面的患者护理和康复治疗。
总结起来，肿瘤外科治疗的原则包括完整切除肿瘤、保留功能和外貌、切除安全边缘、个体化治疗和团队合作。
这些原则在肿瘤外科手术中起到了至关重要的作用，能够提高治疗的效果和患者的生存率。
医疗团队应该严格遵守这些原则，并根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，以确保手术的安全和成功。
肿瘤外科治疗原则
肿瘤外科治疗原则肿瘤外科治疗是一种通过手术切除来治疗肿瘤的方法。
肿瘤外科治疗的原则是尽可能切除肿瘤组织，同时保留正常组织的功能，并尽可能地减少术后的并发症和损伤。
在进行肿瘤外科治疗之前，需要进行全面的术前评估和准备工作。
这包括患者的全面身体检查、影像学检查、病理学检查等，以确定肿瘤的类型、大小、分期和分级等信息，从而确定最佳治疗方案。
肿瘤外科治疗应根据肿瘤的性质和患者的整体状况选择适当的手术方式。
常见的手术方式包括根治性切除、姑息性切除、部分切除或放射性原位治疗等。
根治性切除是指将肿瘤及其周围组织一起切除，旨在彻底清除肿瘤组织，防止术后再发。
姑息性切除是指在无法完全切除肿瘤的情况下，减轻患者的症状和提高生存质量。
部分切除是指将肿瘤的一部分切除，通常用于较大的肿瘤或不能完全切除的肿瘤。
再次，肿瘤外科治疗应尽量保护周围正常组织的功能。
在手术过程中，需要仔细保护肿瘤周围的神经、血管等重要结构，以减少手术创伤和后续功能障碍的发生。
术后需要进行适当的术后处理和护理。
这包括伤口的护理、疼痛管理、感染预防等。
对于某些高危患者，还需要进行术后康复训练和营养支持等，以促进患者的康复和恢复。
肿瘤外科治疗应与其它治疗方法相结合，形成多学科综合治疗的策略。
根据肿瘤的类型、分期和分级等，可能需要辅助化疗、放疗或靶向治疗等来增强治疗效果和提高患者的生存率。
肿瘤外科治疗的原则是尽量切除肿瘤组织，保留正常组织的功能，并尽量减少术后的并发症和损伤。
通过全面的术前评估和合理的手术方式选择、周密的术中操作、适当的术后处理、术后综合治疗等细致的管理，可以提高肿瘤外科治疗的疗效和患者的生存质量。
肌肉骨骼肿瘤Enneking外科分期与手术种类
肌肉骨骼肿瘤Enneking外科分期与手术种类
1.这一系统由Enneking等于1980年正式发表，基于外科等级(grade，G)、肿瘤局部范围(tumor，T)和有无局部或远隔转移(metastasis，M)。
外科等级可分为良性(G0)、低度恶性(G1)和高度恶性(G2)；肿瘤范围分为囊内(T0)、囊外间室内(T1)和囊外间室外(T2)。
(1)G0良性病变是分化好的，没有细胞异型性，没有核分裂象、位于囊内。
虽然一些侵袭性稍大的病变，可穿透包囊并侵入囊外的组织，但是没有卫星灶和区域性跳跃转移或远隔转移。
(2)G1低度恶性病变相当于Broders Ⅰ、Ⅱ级，它们分化相对良好，细胞/基质比例低，有几个分裂象和中度的细胞异型性；不完全的被假性囊包裹，并有中度的反应带；瘤体生长缓慢，短期内转移发生率较低。
(3)G2高度恶性病变相当于Broders Ⅲ、Ⅳ级，镜下分化不良，细胞/基质比例高，分裂象多，常有坏死和微血管的侵入；它们突破了假囊壁，周围有厚的反应带，新生血管和炎症浸润明显，容易穿过自然屏障延伸，转移的危险性大。
2.良性肿瘤分期用阿拉伯数字1、2、3表示：1期(静止)病变，临床上无症状，放射学及组织学所见良性(G0)，位于完好的囊内(T0)可以在间室内或间室外，没有转移(M0)；2期(活动)病变，组织学上也是良性(G0)，位于囊内(T0)没有转移(M0)；3期(侵袭)病变，组织学良性(G0)，超出包囊外(T0)，有时扩展到间室外(T1)，一般无转移(M0)，偶尔可发生转移(M1)。
3.恶性肿瘤分期用罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示，每期又分为A(间室内)和B(间室外)两组，以区分位于自然屏障之内或外。
骨肿瘤外科分期-定稿
• • •
间室外── T2
• 骨内病变向软组织侵犯 • 骨旁病变侵犯骨皮质 • 侵犯髓腔 • 肘窝、腋窝、guo窝、腹股沟、骨盆内
病变范围的确定
• 临床资料 • 常规X线检查 • CT • MRI • 血管造影 • 同位素扫描
转移── M
跳跃转移、区域淋巴结或远处转移
• M0：无局部和远处转移 • M1：有局部和远处转移
骨肿瘤的外科分期 Surgical Staging of Bone Tumors
中山医院骨科 姜南春
Enneking-Musculoskeletal Tumor Staging System
骨与软组织肿瘤TNMG分期系统
• AJCC(American Joint Committee on
Cancer) 提出
外科分级──G
• G1 ──低度恶性病变
临床：肿瘤可向囊外生长，但生长速度较慢，可有 软组织肿块，偶有远处转移 X线表现：肿瘤界欠清，呈侵袭性生长 组织学表现：细胞分化中等，基质细胞较多，可见 核分裂相但较少
外科分级──G
G2 ──高度恶性病变
临床：症状明显，肿瘤生长快，有跳跃性生长和软组织 肿块，常早期就发生局部和远处转移
• •
≠组织学分级──Broder’s分级 ≠放射学分级──Lodwick’s分级 G0：良性病变；G1：低度恶性；G2：高度恶性 恶性肿瘤外科分级通常依从于组织学分级。但是， 如组织学表现偏良性而放射和临床表现为高度侵 袭性者应定为高度恶性
组织学
• 细针穿刺活检
影像引导下穿刺活检如Fluoroscopy with C-arm guidance ，CT-guided biopsy • 切取活检 • 切除活检