医学英语病历报告书写
Case History
Definition
A case history is a medical record of a patient’s illness. It records the whole medical case and functions as the basis for medical practitioners to make an accurate diagnosis and proposes effective treatment or preventive measures.
Case histories fall into two kinds:
in-patient case histories and out-patient case histories.
Language Features
History and Physical usually involves past tense ( for history of present illness, past medical history, family history and review of systems concerning past information), and present tense ( review of system, physical examination, laboratory data, and plans ).
Structurally, noun phrases are frequently used in physical examination, and ellipsis of subject is very common in review of system.
In-patient Case Histories
An in-patient case history is also termed as History and Physical. It is an account of a patient’s present complaints with descriptions of his past medical history,and the description of the present conditions as well as physical examinations and impression about the
It usually consists of chief complaint, history of present illness, past medical history, review of systems, physical examination, impression, family history, social history, medications, allergies, laboratory on admission, and plan. However, what parts are included depends on the needs.
住院病人病历完整模式
病历（Case History）
姓名(Name) 职业(Occupation)
性别(Sex) 住址(Address)
年龄(Age or DOB) 供史者(Supplier of history)
婚姻(Marital status) 入院日期(Date of admission)
籍贯(Place of birth) 记录日期(Date of record)
民族(Race)
主述.)
现病史(HPI or .)
过去史(PMH or .)
社会活动史/个人史(SHx or .)
家族史(FHx or .)
曾用药物(Meds)
过敏史(All)
To be continued
系统回顾(ROS)
体格检查(PE or .)
体温(T) 呼吸(R)
血压(BP) 脉搏(P)
一般状况(General status)
皮肤黏膜(Skin & mucosa)
头眼耳鼻喉(HEENT)
颈部(Neck)
胸部与心肺(Chest, Heart and Lungs)
腹部(Abdomen)
肛门直肠(Anus & rectum)
外生殖器(External genitalia)
四肢脊柱(Extremities & spine)
神经反射(Nerve reflex)
To be continued
化验室资料(Lab data)
(Blood test, Chem-7, EKG, EEG, X-ray examinations or X-ray slides, CT and NMR…)
印象与诊断(Impression and diagnosis, or Imp)
住院治疗情况记录(Hospital course)
出院医嘱(Discharge instructions or recommendations)
出院后用药(Discharge medications)
医师签名(Signature)
Patterns and contents of an out-patient case history
Contents: general data (GD), chief complaint (CC), present illness (PI), physical examination (PE), tentative diagnosis (TD) or impression (Imp), treatment (Rp), etc.
An out-patient case history should be written in brief and to the very point. More abbreviations and noun phrases are used.
Sample of an out-patient case history
Male, 39 year old
CC: Fever, headache and cough for two days.
PE: . looks fair. Pharynx congested and tonsils enlarged. Chest and abdomen negative.
Imp:
Rp: Penicillin 400,000u. .) . x 3 days.
Aspirin 1 tab. x 2 days.
Vit C 100 mg x 3 days
Signature ______
Chief Complaint .)
1. Sentence patterns in chief complaint
?症状+for+时间
?症状+of+时间+duration
?症状+时间+in duration
?时间+of+症状
?症状+since+时间
Chief Complaint .)
2. Commonly-used complaints:
?weakness, malaise, chills, fever, pain, headache, nausea and vomiting, diarrhea, neuro-psychiatric disorders, shortness of breath, bleeding or discharge, insomnia,
stomachache, dyspepsia, no appetite, dysuria, cough, difficulty in coughing up sputum, sore
throat, dizziness, palpitation, restlessness, etc. ?弱点,不适感,发冷、发烧、疼痛、头痛、恶心、
呕吐、腹泻、neuro-psychiatric紊乱、气短、出血或排放、失眠、胃痛,消化不良,没有胃口,排尿困难、咳
嗽、咳痰、困难、喉咙痛、头晕、心悸、不安等。
?Present Illness .)简明病历书写手册.doc
The course of onset
?Date of onset
?Mode of onset
?Prodromal symptoms
The cardinal symptoms
The attack of illness
The development of symptoms
Diagnosis and treatment
General condition
Example
Special language structures in presenting present illness
1. Describing the course of onset
?… started / began having / feeling …
?… first noticed / noted / perceived / recognized the onset of …
?… are the prodrome of …,… herald …
Special language structures in presenting present illness
2. Describing the mode and regularity of onset
?explosively / suddenly / acutely / abruptly
?gradually / chronically / increasingly / insidiously
?occasionally / accidentally
?often / frequently / in frequency / recurrently
?persistently / intermittently
爆炸性/突然/强烈?/突然
长期/越来越多?逐渐/ /在不知不觉之中
?偶尔/偶
经常/经常在%的频率/的循环
?持久/断断续续的
Special language structures in presenting present illness
3. Describing the cardinal symptoms
?… had / presented / developed / showed / manifested …
?… characterized by …
?… admits to …
?… states that …
?… feels …
?… denies …, … without / free of symptoms…
Special language structures in presenting present illness
4. Describing the attack of illness
?… appeared / occurred / came on …
?… had / developed episodes / attacks of …
?… was associated with …, …was accompanied by …, … was followed by …, … had relation to …
?… was preceded / heralded by …
Special language structures in presenting present illness
5. Describing the development of symptoms
?… disappeared / ceased / subsided …
?… took a favorable turn …., …took a turn for the better …, …relieved / improved / alleviated …
?… took a bad / unfavorable turn …, … took a turn for the worse …, …was aggravated / intens ified / exacerbated by …
?… remained the same as …, … continued, … persisted without change
Past History .)
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History of vaccination and infectious diseases
History of allergy to drugs and other substances
History of surgical operation and external injury
Systematic review of the past history and disease
Special language structures in presenting past history
… had enjoyed good health until… / … had been sound / well / healthy until…
… had never been ill before … / had no illness of any kind before …
… denied any history of / had no related history of / … denied experiencing / having attack of …
No history of … / No history suggestive of / indicative of …
… suffered from … / … had an attack of … / … was attacked / troubled by / … had a past history of … Except for … had no … / … no … apart from / but …
Common diseases mentioned in past history
measles, mumps, chicken-pox, smallpox, pertussis, influenza, scarlet fever, diphtheria, typhoid fever, bronchitis, pneumonia, encephalitis, meningitis, tetanus, poliomyelitis, dysentery, cholera, pleurisy, tonsillitis, rheumatism, malaria, tuberculosis, jaundice, allergy, sexually transmitted diseases, gonorrhea, syphilis, sequela, complication, hospitalization…
麻疹,腮腺炎,chicken-pox氮、天花、百日咳、流行性感冒、猩红热、白喉、伤寒、支气管炎、肺炎、脑炎、脑膜炎、破伤风、脊髓灰质炎(小儿麻痹)、痢疾、霍乱、胸膜炎、扁桃体炎、风湿、疟疾、肺结核、黄疸、过敏、性
传播疾病、淋病、梅毒、后遗症、并发症、住院…
Personal History .) /
Social History
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Life style and habit
Occupation and working environment
Marital & childbearing history
Menstrual history
Traveling history
Special language structures in presenting personal habits
…have a long history of smoking / drinking
…have a lifelong like / dislike for…
…admitted to excessive use of…
…denies the use of alcoholic beverages
Special language structures in presenting occupational history
…work / act / serve as…
…be engaged in…
…practice one’s profession in …
…be exposed to industrial poisons / dust / radioactive substances / hazards / toxic substances… Special language structures in presenting marital & childbearing history
简明病历书写手册.doc
… have been married for … years without conception
… have a history of abortion or premature births
… delivered one normal / abnormal infant
… delivered … days before / prior to the expected date of confinement
Family History .)
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Terms mentioned in family history
?family tendency, presence of hereditary disorders, cancer, tuberculosis, mental disorder and nervous affection, rheumatism, diabetes, hypertension, cerebral vascular accident, hemophilia, syphilis, tumor, epilepsy, allergy, etc. any contact with diseased individuals, relationship of patient’s childhood and adult life; age, health condition, and cause of death of parents, grandparents, self, spouse, siblings or relatives. 家庭的倾向,存在?遗传疾病、癌症、肺结核、精神障碍和紧张的感情、风湿、糖尿病、高血压、脑血管意外、血友病、梅毒、肿瘤、癫痫、
过敏等任何接触患病的个人关系,病人的童年和成年生活;年龄、健康状况、和死亡原因的父母、祖父母、
本人,配偶、兄弟姐妹或不相关的亲戚(联系)。
Special language structures in presenting family history
?… be in good health, be healthy, be living and well
?The family history did not reveal …
?T here was no family history of …
?There was no case of … in the family.
?Family history was irrelevant to …
?Family history showed / revealed …
?There was a familial tendency to / toward…
?… died of …, … died from unknown causes
Review of Systems
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1. General condition / physical signs
?temperature (T): oral / axillary / rectal temperature, 。C , 。F
?pulse (P): fast/rapid pulse, slow pulse, (ir)regular pulse, full / good pulse, weak / feeble pulse, paradoxical pulse, intermittent pulse, etc
?respiration (R): short of breath, bradypnea, pause/arrest, dyspnea, mouth breathing, interrupted /deep/shallow/laborious/difficult breathing, etc
?blood pressure (BP)
?height (Ht.)
?body weight . or Wt)
?温度(T):会话/腋窝/直肠温度、地形、.F
?脉冲(P):快速/脉搏加速,缓慢的脉搏,(ir)、全/好规律脉冲,脉冲脉,似是而非的弱/软弱、间歇脉冲,脉冲等
?呼吸(R):呼吸急促的,bradypnea,暂停/逮捕、呼吸困难、人工呼吸,就中断了/深/浅/勤劳/呼吸困难等
?血压(BP)
?高度(Ht)。
?体重.称或重)
Review of Systems
2. General appearance
?mental state
?complexion, appearance & expression / objective sign
?nourishment and physical development
?body position
?skin, hair & nails
Review of Systems
3. HEENT
?head
?eyes
?ears
?nose
?mouth and throat
?neck
Review of Systems
4. Chest
5. Heart
6. Abdomen
7. Extremities and spine
8. Nervous system
9. Genitalia
科室病例质控自查报告
竭诚为您提供优质文档/双击可除科室病例质控自查报告 篇一：医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 根据xxx卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，
查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性 高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识 的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之 一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡
医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量自查报告及整改措施 1医疗质量自查报告及整改措施 根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和
学术英语医学Unit1-3-7-9课文翻译
学术英语unit1,unit3,unit4,unit9课文翻译 Unit 1 Text A 神经过载与千头万绪的医生 患者经常抱怨自己的医生不会聆听他们的诉说。虽然可能会有那么几个医生确实充耳不闻，但是大多数医生通情达理，还是能够感同身受的人。我就纳闷为什么即使这些医生似乎成为批评的牺牲品。我常常想这个问题的成因是不是就是医生所受的神经过载。有时我感觉像变戏法，大脑千头万绪，事无巨细，不能挂一漏万。如果病人冷不丁提个要求，即使所提要求十分中肯，也会让我那内心脆弱的平衡乱作一团，就像井然有序同时演出三台节目的大马戏场 突然间崩塌了一样。有一天，我算过一次常规就诊过程中我脑子里有多少想法在翻腾，试图据此弄清楚为了完满完成一项工作，一个医生的脑海机灵转动，需 要处理多少个细节。 奥索里奥夫人 56 岁，是我的病人。她有点超重。她的糖尿病和高血压一直控制良好，恰到好处。她的胆固醇偏高，但并没有服用任何药物。她锻炼不够多，最后一次 DEXA 骨密度检测显示她的骨质变得有点疏松。尽管她一直没有爽约，按时看病，并能按时做血液化验，但是她形容自己的生活还有压力。总的说来，她健康良好，在医疗实践中很可能被描述为一个普通患者，并非过于复杂。 以下是整个 20 分钟看病的过程中我脑海中闪过的念头。 她做了血液化验，这是好事。
血糖好点了。胆固醇不是很好。可能需要考虑开始服用他汀类药物。 她的肝酶正常吗？ 她的体重有点增加。我需要和她谈谈每天吃五种蔬果、每天步行 30 分钟的事。 糖尿病：她早上的血糖水平和晚上的比对结果如何？她最近是否和营养师谈过？她是否看过眼科医生？足科医生呢？ 她的血压还好，但不是很好。我是不是应该再加一种降血压的药？药片多了是否让她困惑？更好地控制血压的益处和她可能什么药都不吃带来的风险孰重孰轻？ 骨密度 DEXA 扫描显示她的骨质有点疏松。我是否应该让她服用二磷酸盐，因为这可以预防骨质疏松症？而我现在又要给她加一种药丸，而这种药需要详细说明。也许留到下一次再说吧？ 她家里的情况怎么样呢？她现在是否有常见的生活压力？亦或她有可能有抑郁症或焦虑症？有没有时间让她做个抑郁问卷调查呢？ 健康保养：她最后一次乳房 X 光检查是什么时候做的？子宫颈抹片呢？ 50 岁之后是否做过结肠镜检查？过去 10 年间她是否注射过破伤风加强疫苗？她是否符合接种肺炎疫苗的条件？ 奥索里奥夫人打断了我的思路，告诉我过去的几个月里她一直背痛。从她的角度来看，这可能是她此次就诊最要紧的事。但事实是，她让我如火如荼的思绪戛然而止（当时我正在考虑她的血糖问题，继而又有了一个念头，准备和她讨论饮食和锻炼的事，这时又跳出了另一个想法，要和她探讨是否开始服用他汀类药物）。我的本能反应是举手，阻止她打断我的思路。这并不是说我不想听她一定要说的话，而是我千头万绪，在到点前需要解决所这些问题，这种感
重症医学科科室介绍资料
重症医学科科室介绍
精品文档 XX市人民医院重症医学科简介 如皋市人民医院重症医学科成立于XXXX年，是我院集中监护和救治重症患者的专业科室，经过XX年的风雨历程，我院重症医学科茁壮成长，已从当年的只有X张病床，X台监护仪，X台呼吸机，逐渐发展为环境优美，设施一流，抢救成功率高的重要科室，为全院危重症患者提供生命支持和精心的护理，得到了各临床科室的认可和支持。 我院重症医学科实际占地面积XXXX㎡，共设置床位XX张，分生活区、过渡区、监护区、污物处理区；平均每床使用面积约X㎡，并配有单人间病房X间（负压病房）、二人间病房X间、三人间病房X间、四人间病房X间，四人及以上病房X间。重症医学科编制床位占全院编制床位比例2%，现有主任医师X名，副主任医师X名，主治医师X名，住院医师X名，医师、床位比为X，均有着丰富的临床经验，能够熟练掌握各项急救技术和监护治疗技术。护理方面我院重症医学科共有护士X 名，护士、床位比为X，有科护士长X名，副主任医师X名，主管护师X 名，先后有多人曾在上级医院进修学习，均为科室骨干力量，责任心强、护理经验丰富。 我院重症医学科现有多功能监护仪每床X台，有创多功能监护仪X 台，鸟牌Vele、Draga、伟康等呼吸机X台，转运呼吸机X台，无创呼吸机X台，血液滤过机X台，血气分析仪X台，床旁X光机X台，心电图机X台，多功能除颤仪X台，亚低温治疗仪X台，微量注射泵、输液泵、营养泵等各多台及中心吸氧、中心吸引等。 我院重症医学科收治范围：全麻等大手术术后生命体征不稳、严重创伤、多发伤、复合伤、心肺复苏术后、DIC、ARDS、各型休克、重症胰腺炎、各型中毒、ARF、多脏器功能不全、各型急慢性呼吸衰竭、严重心衰、严重电解质紊乱、重症感染等，为全院各种危重病人的生命支持及 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除
医疗质量自查报告及整改措施
医疗质量自查报告及整改措施 根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培
医疗质量自查报告(完整版)
报告编号：YT-FS-1944-11 医疗质量自查报告(完整 版) After Completing The T ask According To The Original Plan, A Report Will Be Formed T o Reflect The Basic Situation Encountered, Reveal The Existing Problems And Put Forward Future Ideas. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity
医疗质量自查报告(完整版) 备注：该报告书文本主要按照原定计划完成任务后形成报告，并反映遇到的基本情况、实际取得的成功和过程中取得的经验教训、揭露存在的问题以及提出今后设想。文档可根据实际情况进行修改和使用。 xxxx年发生一系列医疗事故,医疗质量, 安全的警钟再次响起。11月在xx县和xx县，接连发生两起左右不分的医疗事故，前一起是“右腿骨折，左腿手术”，后一起则是“左侧疝气，右侧手术”，两名患者的主刀医生均因责任心欠缺被处理, xxx医院发生了“xxx事件”，在孩子病况恶化的时候，相关医生被发现在玩网络游戏。事后认定，相关医务人员在这起事件中存在严重失职行为。 11月初，央视报道了xx医学教授xxx为在北大第一医院死亡的病例，指出医疗过程中，院内存在数位见习医生独立工作的违规情况。 以上事件再一次敲响了医疗事故猛于虎的警钟，前事不忘，后事之师，这些事件值得我们借鉴和深思。我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有
一颗爱岗敬业的心，要有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，从自身做起。也认识到要重视医疗质量, 我作为住院医师结合自己情况现总结如: （1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.写的不好,要练. （5） 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7) 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人
学术英语(医学)_课后词组
学术英语（医学）课后词组 Unit 1 1.neuron overload 神经过载 2.a typical office visit 典型的诊所就诊 3.DEXA scan DEXA扫描 4.medical practice 行医 5.blood pressure control 血压控制 6.health maintenance 健康保持 7.mammogram report 乳房X线检查报告 8.physical examination 体检 9.side effect of a medication 药物的副作用 10.perpetual panic 永久的恐慌 11.practicing physicians 职业医生 12.transplant field 移植领域 13.medical budget 医疗预算 14.paracetamol tablet 扑热息痛药片 15.childproof cap 防孩子打开的盖子 16.randomized clinical trial 随机临床试验 17.random allocation 随机分配 18.patient prognosis 病人的预后 19.control group 对照组 20.a 10-year follow-up study 10年的跟踪研究 21.a medical ward 内科病房 22.infectious hepatitis 传染性肝炎 23.Severe malaise 身体严重不适 24.bilirubin metabolism 胆红素代谢 25.permanent liver damage 永久的肝损伤 26.exacerbate pathophysiology 加重病理生理状况 27.medical literature 医学文献 28.clinical investigation 临床调查 29.incidence of relapse 复发率 30.clinical epidemiology 临床流行病学 31.strict bed rest 严格的卧床休息 32.hospital stay 住院 33.recurrent jaundice 反复发作的黄疸 34.clinical course 临床病程 35.intravenous morphine 静脉注射吗啡 36.diastolic blood pressure 舒张压37.brain perfusion 大脑血灌输 38.primary care初级保健 39.aorto-coronary arterial bypass主动脉冠状动脉旁路 https://www.360docs.net/doc/8311377554.html,rmed treatment decision知情治疗决 41.an international humanitarian group 一个国际人道组织 42.the Red Cross 红十字会 43.the first major relief effort第一次重大援助工作 44.casualty of war 战争中的人员伤亡 45.emergency relief efforts 紧急援助 Unit 2 1.re-emerging/re-emergent/resurgent disease(再现疾病) 2.new flu strain新流感变种 3.antibiotics and vaccine抗生素和疫苗 4.infectious disease传染病 5.emergent/emergent disease新现疾病 6.prevention strategy预防策略 7.bubonic plague腺鼠疫 8.pathogenic microbes病原微生物 9.public heath authority公共卫生机构 10.drug resistance抗药性 11.an course of antibiotic therapy抗生素治疗疗程 12.scarlet fever猩红热 13.the level of virulence毒性水平 14.flu pandemic流感大流行 15.surface antigen 表面抗原 16.genetic shift基因改变 17.neurological complications 神经性并发症 18.waning of immunity免疫力减弱 19.public health infrastructure公共卫生基础设施 20.a malaria case一个疟疾病例 21.swine flu猪流感 22.tuberculosis bacillus结核杆菌 23.the level of morbidity/incident发病
产科病历书写重点
产科病历书写重点 一、正常产科病历为表格式，其格式及内容与住院病历基本相同。 二、病理产科病历书写格式及内容与住院病历基本相同。 三、病理产科书写重点如下： （一）现病史 1、末次月经，推算预产期 2、妊娠过程： 早孕反应：无、有（轻、重）、开始时间。 病毒感染、不良接触史、用药史。 初感胎动时间、胎动减少时间、胎动消失时间。 阴道流水：时间、量、性状（色、臭）。 阴道出血：诱因、时间、量、次数、虚脱症状与腹痛关系。 腹痛：部位、发生时间、性状（持续性、阵发性） 腹围明显增大：时间 浮肿：发生时间、程度 头痛、头晕、眼花、胸闷：发生时间 抽搐：次数、持续时间、用药、神志 心悸、气促、不能平卧：发生时间、程度
有无咳嗽、咳血丝痰：发生时间 紫绀：发生时间、部位 恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹胀、乏力：发生时间 黄疽：发生时间、程度 全身瘙痒：发生时间 发热：时间、程度 牙龈出血、皮肤瘀血斑：时间、程度 多饮、多尿、多食、外阴瘙痒：发生时间、近期用药情况；多汗、消瘦、畏热、突眼、手颤：发生时间、近期用药情况。 产前检查次数、发现什么异常、接受过什么治疗，治疗效果如何。（二）既往史：心、肺、肝、肾、高血压、贫血、甲亢史，过去妇科病史，手术史。 （三）系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 造血系统 内分泌系统及代谢 肌肉骨骼系统 持续时间、末次月经、量、病经、前次月经。（四）月经史：初潮年龄 月经周期 （五）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。足月产数、
早产数、流产数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。 （六）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病，传染病。（七）体格检查：身高、体重、血压、脉搏、浮肿、乳房、乳头。心肺腹同内科全身查体 产科检查： 1、腹围、宫高、胎位、胎心，预计胎儿体重。 2、外阴：发育、充血情况、分泌物、性质、量、色、味。 3、阴道检查：骨盆径线：正常与否；宫口大小，位置、质地、宫口开大程度、先露在棘上、下位置；胎膜：已破、未破、可疑。 （八）诊断： 1、胎次，产次，妊娠周数，胎方位。 2、妊娠并发症，妊娠合并症。 3、其它诊断。 医生签名： 完成时间：（具体到几点几分）
医疗风险防范自查报告
医疗风险防范自查报告 引导语：切实树立"以病人为中心"的医疗服务理念，结合开展新一轮"三好一满意"。下面是为大家精心的医疗风险防范自查报告，欢迎阅读! 根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下： 一、存在问题： (一)某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 (二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素; 围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 (三)住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。 2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
(四)个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。 (五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。 (六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。 二、下一步整改措施： (一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 (二)进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
学术英语医学课后问题答案完整版
学术英语医学课后问题 答案 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
U n i t 1 1、Some factors that may lead to the complaint: ·Neuron overload ·Patients* high expectations ·Mistrust and misunderstanding between the patient and the doctor 2、Mrs. Osorio’s condition: ·A 56-year-old woman ·Somewhat overweight ·Reasonably well-controlled diabetes and hypertension ·Cholesterol on the high side without any medications for it ·Not enough exercises she should take ·Her bones a little thin on her last DEXA scan 3、 Good things: ·Blood tests done ·Glucose a little better ·Her blood pressure a little better but not so great Bad things:·Cholesterol not so great ·Her weight a little up ·Her bones a little thin on her last DEXA scan 4 4、The situation: ·The author was in a moderate state of panic: juggling so many thoughts about Mrs. Osorio’s conditions and trying to resolve them all before the clock ran down. ·Mrs. Osorio made a trivial request, not so important as compared to her conditions. ·Mrs. Osorio seemed to care only about her “innocent — and completely justified —request”： the form signed by her doctor. ·The doctor tried to or at least pretended to pay attention to the patient while completing documentation. 5、Similarities:
重症医学科科室介绍
重症医学科科室介绍标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
XX市人民医院重症医学科简介如皋市人民医院重症医学科成立于XXXX年，是我院集中监护和救治重症患者的专业科室，经过XX年的风雨历程，我院重症医学科茁壮成长，已从当年的只有X张病床，X 台监护仪，X台呼吸机，逐渐发展为环境优美，设施一流，抢救成功率高的重要科室，为全院危重症患者提供生命支持和精心的护理，得到了各临床科室的认可和支持。 我院重症医学科实际占地面积XXXX㎡，共设置床位XX张，分生活区、过渡区、监护区、污物处理区；平均每床使用面积约X㎡，并配有单人间病房X间（负压病房）、二人间病房X间、三人间病房X间、四人间病房X间，四人及以上病房X间。重症医学科编制床位占全院编制床位比例2%，现有主任医师X名，副主任医师X名，主治医师X名，住院医师X名，医师、床位比为X，均有着丰富的临床经验，能够熟练掌握各项急救技术和监护治疗技术。护理方面我院重症医学科共有护士X名，护士、床位比为X，有科护士长X名，副主任医师X名，主管护师X名，先后有多人曾在上级医院进修学习，均为科室骨干力量，责任心强、护理经验丰富。 我院重症医学科现有多功能监护仪每床X台，有创多功能监护仪X台，鸟牌Vele、Draga、伟康等呼吸机X台，转运呼吸机X台，无创呼吸机X台，血液滤过机X台，血气分析仪X台，床旁X光机X台，心电图机X台，多功能除颤仪X台，亚低温治疗仪X台，微量注射泵、输液泵、营养泵等各多台及中心吸氧、中心吸引等。 我院重症医学科收治范围：全麻等大手术术后生命体征不稳、严重创伤、多发伤、复合伤、心肺复苏术后、DIC、ARDS、各型休克、重症胰腺炎、各型中毒、ARF、多脏器功能不全、各型急慢性呼吸衰竭、严重心衰、严重电解质紊乱、重症感染等，为全院各种危重病人的生命支持及各器官功能支持提供了有力的保障。近三年每年均出院约XXX人次危重症病人。 开展技术：人工气道的建立（气管插管、经鼻气管插管、经皮微创气管切开）、机械通气技术、中心静脉穿刺置管术、持续中心静脉监测、有创动脉血压监测、亚低温治疗、心肺复苏术、全静脉营养、肠内营养、血液净化技术、胸腔闭式引流术等。 我院重症医学科全体医护人员在未来的道路上将会持续完善，不断进取，以高度的责任心和无私奉献精神为患者提供更优质的服务。
病历书写自查报告与病历质控员工作记录合集
病历书写自查报告与病历质控员工作记录合集 病历书写自查报告 20**年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下： （1）书写基本要求： 1）A6字据潦草，难以辨认7份；2）A8不规范书写，内容有缺陷6份。 （2）入院记录： 1）C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2）C4主诉描述有缺陷1份；3）C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4）C6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。 （3）病程记录： 1）D2首次病程记录缺鉴别诊断4份；2）D9病情告知缺家属签字1份；3）D15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4）D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份；5）D21主要治疗、变更药物缺分析2份；6）D25缺术者术前查看患者记录4份。 （4）辅助检查及医嘱：F1缺大便或小便常规5份。20**年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表：120**年1月份病历书写质量检查的具体情况：（1）丙级病历1份，单项否决病历3份2（2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈（3）科室人员具体得分情况反馈（共43份）：3篇二：运行病历检查情况总结。
现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下： 一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。 二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。 三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。 四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。 （一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因： 1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。 2.责任心不强，马虎出错。 3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。 （二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。 （三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。 （四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。 （五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。
学术英语(医学)课后问题答案(最新整理)
Unit1 1、Some factors that may lead to the complaint: ·Neuron overload ·Patients* high expectations ·Mistrust and misunderstanding between the patient and the doctor 2、Mrs. Osorio’s condition: ·A 56-year-old woman ·Somewhat overweight ·Reasonably well-controlled diabetes and hypertension ·Cholesterol on the high side without any medications for it ·Not enough exercises she should take ·Her bones a little thin on her last DEXA scan 3、Good things: ·Blood tests done ·Glucose a little better ·Her blood pressure a little better but not so great Bad things: ·Cholesterol not so great ·Her weight a little up ·Her bones a little thin on her last DEXA scan 4 4、The situation: ·The author was in a moderate state of panic: juggling so many thoughts about Mrs. Osorio’s conditions and trying to resolve them all before the clock ran down.
病历书写的七大要点,医护们收藏好!
病历书写的七大要点，医护们收藏好！ 精辟和正确地表达主诉 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。 现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求
书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。 病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。 病程记录 病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。 即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的
医疗质量自查报告及整改措施
Xxx医院医疗质量中存在问题及整改措施 一、存在问题： （一）部分医疗管理制度落实不到位 个别医务人员安全意识不高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 部分科室抗菌药物使用不合理；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写不规范 部分住院医师病历书写不及时，病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，过于形式化。患者知情同意书告知签字不规范，无患者指印；自费项目未签知情同意书。 （四）存在不合理医疗收费 医疗服务收费检查中，共查出30份病历存在一次性医疗用品使用、检验、放射等不规范收费、重复收费3755.6元。 二、整改措施： （一）进一步加强医务人员安全教育，提高安全质量意识。 1、针对存在的问题，医院及时开展了以“落实核心制度强化责任意识”为主题的活动，组织全院职工进行医疗法律、法规、规章制度培训学习。要求医务人员必须掌握相关法律法规、医疗核心制度，
提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实，邀请中附院专家易华来院讲课，规范各项核心制度，加强业务查房和运行病历检查工作，对查到的问题及时处理，并与科室及个人绩效挂钩。 3、加强三基训练与考核，由酒泉市医院120急救中心分期分批对全院住院医师进行急救技能强化培训，提高急救能力。 4、加强病案质量的管理，在全院开展病历书写规范培训，由病案室质控医师详细讲解病历书写规范和病历检查标准，提高归档病历书写质量。对不按时完成病历的医生按不良行为记录论处，每份病历积分1分。 5、进一步加强抗菌药物的使用管理，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，注重监控围手术期预防用药情况，将抗菌药物合理应用纳入科室医疗质量考核内容，保证合理使用抗菌药。 6、全面清理科室收费项目，及时更新物价收费标准，对存在不规范收费、重复收费、多收费、乱收费现象的科室进行全院通报，并按照多收取项目价格的10倍进行处罚，从科室当月绩效中扣除。
儿科病历书写规范
病历书写规范各专科病历的书写要点 1．过去史 （1）与现病相同或类似的疾病 （2）急性传染病史 （3）药物及其他过敏史 （4）创伤、手术史 2．个人史 应从以下四个方面重点描述： （1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 （2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。） （3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、
反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？） 3．家庭史 （1）家庭成员及密切接触者的健康情况。 （2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。 （3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。 （4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。 （5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。4．体格检查 （1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。 （2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音
病历整改报告
病历质量检查整改报告 1李翠花，女65岁，14008021肝性脑病，检查病历发现病程记录少两次，立即要求管床医师孙红雨及宋晓菲立即书写，当日已经及时整改完成 2张家诺男 1岁 14008282病毒性皮疹，检查知情谈话少孙红雨医师手签名。当日立即要求孙红雨医师进行手签名。及时整改到位。 3荷香女 6岁14007632 病毒性皮疹检查发现病程记录少两次，立即要求孙红雨医师记录完成，当日整改到位。 一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施 病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率 9.4%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.辅助检查不全、未及时进行分析。 2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。 3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑） 抗生素至第7天，未复查血常规。 二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。 三、整改措施： 1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。 2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。 3.加强对临床医师病历书写规范化培训。 二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施 本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。 2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。 3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期 限。 4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用 药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。 二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
学术英语医学单词填空及答案(终审稿)
学术英语医学单词填空 及答案 公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
学术英语（医学）课后词组 Unit1 1． overload神经过载 typical 典型的诊所就诊 DEXA扫描 行医 5. control血压控制 健康保持 7. report乳房X线检查报告 8. examination 体检 9. ofamedication药物的副作用 永久的恐慌 11. physicians 职业医生 12. field移植领域 医疗预算 扑热息痛药片 15. cap防孩子打开的盖子 16. clinicaltrial 随机临床试验 随机分配 病人的预后19. group对照组10-year study10年的跟踪研究 medical 内科病房 传染性肝炎 身体严重不适 胆红素代谢 damage永久的肝损伤 加重病理生理状况 医学文献 临床调查 29. ofrelapse复发率
临床流行病学 严格的卧床休息 住院 反复发作的黄疸 临床病程 35 morphine静脉注射吗啡 36 bloodpressure舒张压 大脑血灌输 38. care初级保健arterial 主动脉冠状动脉旁路 40. treatmentdecision 知情治疗决 international group一个国际人道组织 Red 红十字会 firstmajor effort第一次重大援助工作 44 ofwar战争中的人员伤亡45. reliefefforts紧急 援助、Unit2 1 disease(再现疾病) flu 新流感变种 and 抗生素和疫苗 4. disease传染病 5 disease新现疾病 6 strategy预防策略 腺鼠疫 8. microbes病原微生物 heath 公共卫生机构 抗药性 ofantibiotictherapy抗生素治疗疗程 猩红热 levelof 毒性水平 流感大流行 表面抗原 16. shift基因改变