中医内科学——痢疾(已完成)

状 ： 主症：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下 赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑 脱不禁，肛门坠胀，便后更甚； 兼症：形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝 酸软； 舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细而弱。 • 2.证机概要： 脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑 • 3.治 法： 温补脾肾，收涩固脱 • 4.代 表 方： 桃花汤合真人养脏汤
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3．辨伤气、伤血
伤气：下痢白多赤少，湿邪伤及气分。
伤血：赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。
• 痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。
1.治则：热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错 者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。
2.兼症：如下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通；夹食滞可配合消导 药消除积滞。刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈” 调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重 用气药。而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。 3.禁忌：对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下 攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考 借鉴。
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4.代 表 方： 芍药汤加减
• 1.症
状： 主症：大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧 烈，后重感特著； 兼症：起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁， 恶心呕吐，甚者神昏惊厥； 舌脉：舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微 欲绝。 • 2.证机概要：疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血 • 3.治 法： 清热解毒，凉血除积 • 4.代 表 方： 白头翁汤合芍药汤加减
1.外感时邪 2.饮食不节(洁)
【病因病机 】
二、病机
疫毒之邪 内侵胃肠 发病骤急 疫毒痢；
外感时邪
湿热之邪 湿郁热蒸 肠胃气机阻滞 湿热痢； 夏暑感寒伤湿 寒湿伤中 胃肠不和 气血壅滞 寒湿痢
嗜食肥甘厚味 食积 误食馊腐不洁之食物 酿生湿热 夏月恣食生冷瓜果 损伤脾胃，中阳受困
饮食不节(洁)
寒湿
（四）阴虚痢
• 1.症 状：
主症：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠， 或 下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责； 兼症：食少，心烦口干，至夜转剧； 舌脉：舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。 养阴和营，清肠化湿
• 2. 证机概要： 阴虚湿热，肠络受损
• 3. 治
法：
• 4. 代 表方： 黄连阿胶汤合驻车丸加减
• 1.症
三、相关检查 1、血常规： 2、大便常规： 3、便培养： 4、其他检查：
必要时可行X线钡剂，结肠 镜检查，有助于溃疡性结 肠炎，放射性肠炎的诊断， 亦可排除直肠肿瘤等似痢 非痢的病证。
【辨证论治 】
• 一、辨证要点
1.辨久暴，察虚实主次 发病情况 实 初起 年龄体质 年轻体壮 腹痛性质 腹痛胀满；痛而拒按 里急后重 便后暂时减轻
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方
义： 本方有燥湿运脾作用，可用于治疗寒湿内盛白多赤少之下痢。
常 用 药： 藿香——芳香化湿 苍术、半夏、厚朴——运脾燥湿 炮姜、桂枝——温中散寒 陈皮、大枣、甘草——行气散满，健脾和中 木香、枳实——理气导滞 加 减： 痢下白中兼赤者——加当归、芍药调营和血； 脾虚纳呆者——加白术、神曲健脾开胃； 寒积内停，腹痛，痢下滞而不爽——加大黄、槟榔，配炮姜、 肉桂，温通导滞； 暑天感寒湿而痢者——可用藿香正气散加减，以祛暑散寒， 化湿止痢。
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对迁延不愈之久痢，因病情复杂，正气 已虚，而余邪积滞又未尽，若单纯补涩，则 积滞不去，贸然予以通导，又恐伤正气。此 时治宜兼顾，于补益之中，佐以清肠导下祛 积，扶正祛邪，权衡运用。
• 方
义： 本方具有调气行血，清热解毒的作用，适用于治疗赤多白 少，肛门灼热之下痢。
• 常 用 药：黄芩、黄连——清热燥湿解毒 芍药、当归、甘草——行血和营，以治脓血 木香、槟榔、大黄——行气导滞，以除后重 金银花——清热解毒 少佐肉桂——辛温通结 • 加 减：热重于湿者——配白头翁、秦皮、黄柏清热解毒 瘀热较重——加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀 湿重于热——去当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿 饮食积滞——加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞 食积化热——可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因 通用法。 初起，若兼见表证——可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷， 逆流挽舟； 如表邪未解，里热已盛——用葛根芩连汤表里双解。
湿热或寒湿食积之邪内蕴，肠中气机壅阻，气滞血瘀，与肠 中腐浊相搏结，化为脓血，而致本病。
三、病因病机小结
1、基本病机为：邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司， 脂络受伤而成痢。 2、病位及涉及脏腑：在肠，与脾胃密切相关 ，可 涉及肾。 3、病性：痢疾的病理性质主要有虚实两方面。
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本病初期多实证
1.疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，
湿热、疫毒、饮食 大便次数虽多而 壅滞于肠中，与气 量少，排赤白脓 血相搏，肠道传化 血便 失司，脂膜血络受 伤，腐败化为脓血
湿邪内伤，脾虚湿 盛，运化失职，湿 浊内生，混杂合污 而下
大便溏薄，粪便 清稀，或如水， 或完谷不化，而 无赤白脓血便， 腹痛多伴肠鸣
少有
三、相关检查
• • • • 1、血常规： 2、大便常规： 3、便培养： 4、其他检查：
疫毒痢
2.疫毒上冲于胃，使胃气逆而不降；或久痢伤正，胃虚气逆 3.感湿热或湿热内生，壅滞腑气，下痢赤白，肛门灼热
噤口痢 湿热痢
4.寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，下痢白多赤少
寒湿痢
• 下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。
1.疫毒热盛伤津 湿热内郁不清，日久则伤阴、伤气 素体阴虚感邪 阴虚痢者
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泻 轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂 血 伤败，病在下焦”。当然，泻、痢两病在一定 条件 下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而 后 转泻。 一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻 为 病情减轻。
正如《景岳全书》所说： “泻浅而痢深，
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痢疾初起之时，以实证、热证多见，宜 清热化湿解毒，久痢虚证、寒证，应以补虚 温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。治 疗上有清肠、化湿、解毒、调气、和血、温 中、收涩、理脾等。
（二）疫毒痢
（三）寒湿痢
• 1.症 状： 主症：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少， 或为纯白冻，里急后重 ； 兼症：口淡乏味，脘胀腹满，头身困重； 舌脉：舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。
• 2.证机概要： 寒湿客肠，气血凝滞，传导失司
• 3.治
法： 温中燥湿，调气和血
• 4.代 表 方： 不换金正气散加减
中医内科学---脾胃概述】
• 定义：痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重， 痢下赤白粘冻为主症。是夏秋季常见的肠 道 传染病。 • 特点：1、季节性——夏秋季 2、传染性——肠道传染（粪口）,或疫疠 患者接处史。
二、文献摘要
（一）病名和临床表现： 1.《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”。 2.《诸病源候论，痢病诸候》有赤白痢、脓血痢、休息痢、蛊注痢等二十一 候。 3. 宋代严用和《济生方·痢疾论治》正式启用“痢疾”之病名，“今之所谓 痢疾 者，古所谓滞下是也”，一直沿用至今。 （二）病因病机： 1.《内经》指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。 2.《丹溪心法·痢病》进一步阐明痢疾具有流行性、传染性，指出：“时疫 作 痢，一方一家，上下相染相似”，并认为痢疾的病因以“湿热为本”。 （三）临床治疗：
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• 方
义： 前方坚阴清热，后方寒热并用，有坚阴养血、清热化湿作用，两方合 用，可增强坚阴清热之效，坚阴养血而不腻滞，清热化湿而不伤阴，适用 于湿热日久伤阴之证。 • 常 用 药： 黄连、黄芩、阿胶——清热坚阴止痢 芍药、甘草、当归——养血和营，缓急止痛 少佐干姜——以制芩、连苦寒太过 生地榆——凉血止血而除痢 • 加 减： 虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者——可加沙参、石斛以养阴生津； 如痢下血多者——可加丹皮、旱莲草以凉血止血； 若湿热未清，有口苦、肛门灼热者——可加白头翁、秦皮清解湿热。
阴虚痢
2.脾胃素虚而感寒湿患痢 湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，寒湿留滞肠 日久因脾胃虚寒，化源 不足，累及肾阳 关门不固，下痢滑脱不禁，腰酸腹冷，表现虚寒征象
虚寒痢
3.痢疾失治，迁延日久
正虚邪恋 治疗不当，收涩太早，关门留寇
休息痢
四、病势
至于痢疾的预后与转归，古人常以下痢的色、量等情况判 断。下痢有粪者轻，无粪者重，痢色如鱼脑，如猪肝，如赤豆 汁，下痢纯血或如屋漏者重。同时应根据其临床表现，分别病 情轻重，判断病者预后，特别注意观察其邪毒炽盛情况，胃气 有无衰败，阴津是否涸竭，阳气虚脱与否。一般来说，能食者 轻，不能食者重。因本病虽在肠，但肠与胃密切相连，如湿 热、疫毒之气上攻于胃，或久病伤正，胃虚气逆，噤口不食， 表现人口即吐，则称之为噤口痢，实属危象。下痢兼见发热不 休，口渴烦躁，气急息粗，甚或神昏谵语，或虽见下痢次数减 少，而反见腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛，热 人营血，邪陷心肝之重证，如不及时救治，可发展为内闭外脱 证。
1. 张仲景有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。 2.《丹溪心法·痢病》提出通因通用的治痢原则。
• 1.以西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主。 • 2.临床上溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒 等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照辨证处理。
三、范围
• 痢疾的病因有外感时邪疫毒和饮食不节两方面， 病机主要为邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂络 受 伤而成痢。 • 一、病因
急性细菌性痢疾血常规检查可 见白细胞及中性粒细胞增多， 慢性细菌性痢疾患者血常规可 见轻度贫血。
三、相关检查
1、血常规： 2、大便常规： 3、便培养： 4、其他检查：
可见大量脓细胞和 红细胞，并有巨噬 细胞
三、相关检查
1、血常规： 2、大便常规： 3、便培养： 4、其他检查：