骨肉瘤

骨肉瘤
骨肉瘤又称成骨肉瘤，是发生于骨的最常见的骨恶性肿瘤，由肉瘤型母细胞及其产生的骨样组织和骨小梁构成。

男女之比2：1，20岁～30岁及60岁为高发年龄。

20岁～30岁患者好发于四肢长骨，以股骨最多见，其次是胫骨和肱骨。

年长者则好发于扁骨。

[诊断标准]
1．骨肉瘤的诊断方法依次如下：
（1）切开活检：这是传统的活检方式，可取得组织学的诊断结果；
（2）闭合活检：即穿刺活检，结合影像学定位，亦能取得细胞学的诊断结果；
（3）影像学检查具有典型的表现如：成骨性、溶骨性或混合性骨破坏，Codman三角，日照样骨膜反应等，结合临床表现如局部肿胀、疼痛，血中AKP升高；
（4）其它辅助检查如：胸片、B超、骨扫描等。

以上第（1）、（2）条可以确诊，出现第（3）条则根据具体情况行第（1）、（2）条检查，而第（4）条对临床分期有帮助。

2．骨肉瘤的组织学分型分为纤维母细胞型、软骨母细胞型、骨母细胞型、血管型。

3．骨肉瘤的TNM分期和临床分期如下：
（1）TNM分期(UICC，1992)
T-原发肿瘤
Tx 原发肿瘤不能确定
To 未发现原发肿瘤
Tl 肿瘤限于骨皮质
T2 肿瘤超过骨皮质
N-区域淋巴结转移
Nx 区域淋巴结转移不能确定
N0 无区域淋巴结转移
N1 有区域淋巴结转移
M-远处转移
Mx 不能估价有无远处转移
M0 无远处转移
Ml 有远处转移
G-病理学分级
Gx 不能估价病理学分级
Gl 高分化
G2 中度分化
G3 低分化
G4 未分化
注：尤文肉瘤和恶性淋巴瘤均分入G4
（2）临床病理分期
I A期GlG2 Tl N0 M 0
I B期G1G2 T2 N0 M0
ⅡA期G3G4 Tl N0 M0
ⅡB期G3G4 T2 N0 M0
Ⅲ期尚未定
ⅣA期任何G 任何T N1 M0
ⅣB期任何G 任何T 任何N M1
[治疗方法]
1．一般原则：
目前公认对骨肉瘤应采用综合治疗，即手术、化疗、放疗相结合，早期患者先做术前化疗或放疗，手术后再联合化疗；转移患者或不能手术的患者先做化疗，以后根据情况手术或放疗，然后再化疗。

2．药物治疗：
（1）单药化疗
骨肉瘤对化疗不甚敏感。

单药化疗除采用大剂量（HD）MTX+CF解救外，一般行联合化疗。

HD-MTX+CF解救的用法是：
化疗前一日多饮水并碱化尿液，化疗当天继续碱化尿液，然后用MTX1克～5克（根据情况剂量可更大）静脉滴注，同时予以足量液体，使尿量维持在3000ml/日以上。

CF解救一般在MTX滴注结束后2小时～4小时开始（最迟不超过24小时），剂量为CF（6～15）mg/m2，肌肉或静脉注射，安徽济民肿瘤医院刘教授介绍，每6小时一次，连用12次，并监测血中的MTX下降到0.1μmol/L以下方能停止。

此方案有一定风险，必须由有经验的化疗科医师进行。

（2）联合化疗
1）AP方案
ADM 25mg/m2 静注第1日～第3日
CDDP 100mg/m2 静滴24小时第2日
21天为一周期，或用
ADM （40～60）mg/m2 静注第1日
CDDP （90～120）mg/m2 静滴第1日
注：如果ADM选择偏高剂量，则CDDP选偏低剂量，反之亦然。

21天为一周期。

2）IVP方案
IFO 3000mg/m2 静滴第1日、第2日
VDS 4mg/m2 静注第1日
CDDP 100mg/m2 静滴第3日
21天为一周期。

3）BCD方案
BLM 12mg/m2 静滴第1日、第2日
CTX 600mg/m2 静滴第1日、第2日
ACTD 0.6mg/m2 静滴第1日、第2日
21天为一周期。

4）大剂量MTX+CF解救+AP方案
先用大剂量MTX+CF解救方案（前述），10日后如无特殊，再用AP方案。

每4周～5周为一周期。

[疗效评估]
1.可测量的病变
完全缓解( CR)：肿块完全消失,时间持续≥1个月。

部分缓解( PR)：肿块缩小≥50%,时间持续≥1个月。

测量可采用双径，也可单径测量。

（1）)双径测量:指肿块的两最大垂直径的乘积。

单个病变：肿瘤体积缩小≥50%,
多个病变：多个肿块的体积之和缩小≥50%。

（2）单径测量:线状肿块长度缩小≥50%。

无变化( NC)：肿块缩小＜50%,或增大未超过25%，未出现新的病变。

进展( PD)：一个或多个病变增大≥25%,或出现新的病变。

2.不可测量的病变
CR 所有症状及体征完全消失,时间持续≥1个月。

PR 肿瘤大小估计减少≥50%,时间持续≥1个月。

NC 病情无明显变化,时间持续≥1个月,肿瘤大小增大估计＜25%,缩小＜50%。

PD 出现新的病灶,或原有病变增大估计≥25%.
3.骨转移
CR 经X线及扫描等检查,骨转移性病变完全消失,时间持续≥1个月。

PR 溶骨性病灶部分缩小,钙化或成骨性病变密度减低,时间持续≥1个月。

NC 骨转移病变无明显变化,时间持续≥2个月。

PD 出现新的病灶,或原有病灶增大。

[预后评估]
以前骨肉瘤预后较差，五年生存率仅20%左右，主要是术后易出现肺转移。

近年来由于有效化疗药物的应用和化疗水平的提高，特别是综合治疗的运用，目前的五年生存率已提高到55%～80%。

[评述]
1．骨肉瘤又称成骨肉瘤，好发于年轻人。

2．骨肉瘤的诊断依据活检。

活检有闭合活检（穿刺活检）和切开活检两种方法。

一般先行闭合活检，方法有抽取和取芯两种。

中国生物治疗网杨教授特别指出，其优点是创伤小、出血少，切口不易感染且方便、经济、快速。

缺点是定位有时不精确，取材少而不能确诊。

如闭合活检未能取得准确诊断，应及时行切开活检。

3．骨肉瘤原则上应采用手术为主的综合治疗，由于手术治疗的失败原因是术后很快出现肺转移，故应该在有效的化疗后予以手术或放疗，这一点非常重要！
4．化疗通常采用联合化疗，较有效的方案有：IVP、BCD、大剂量MTX+CF解救+AP等方案。

注意大剂量MTX+CF解救方案有一定风险，必须由有经验的化疗科医师进行。

5．近年来一些新药如紫杉类对骨肉瘤很有效，加之化疗理念的提高，以及配合综合治疗，目前的五年生存率已得到较大提高。

但由于骨肉瘤好发于年轻人，如何进一步提高疗效和生存率，还有很长的路要走。

骨肉瘤又称成骨肉瘤，是发生于骨的最常见的骨恶性肿瘤，由肉瘤型母细胞及其产生的骨样组织和骨小梁构成；男女之比2：1，好发于四肢长骨，年轻男性多见；骨肉瘤的诊断依据活检取得病理结果；治疗强调在有效的化疗后予以手术或放疗，由于新药的出现以及化疗理念的改变，目前的五年生存率已得到较大提高。

但由于骨肉瘤好发于年轻人，如何进一步提高疗效和生存期，还有很长的路要走。