2014美国乳腺癌保乳手术切缘新指南解读
乳腺癌中文版NCCN指南(v.2版)
• 病理检查
初次活检为 手术活检
降低风险措施 监测
小叶原位癌 不伴其他癌
导管原位癌 （DCIS）
降低乳腺癌风 险的咨询，见 NCCN乳腺癌 降低风险指南
根据 • NCCN乳腺癌降低
风险指南 以及 • NCCN乳腺癌筛查
和诊断指南进行 监测
见NCCN DCIS指南 （DCIS-1）
浸润性 乳腺癌
检查
• 病史和体检 • 全血细胞计数，血小板计数 • 肝功能检查和碱性磷酸酶 • 双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查 • 病理检查 • 明确肿瘤ER、PR及HER-2状况 • 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 • 乳腺MRI （可选），特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤 • 必要时进行生育咨询 • 心理评估（见NCCN 忧伤管理指南）
IIIC期： 任何T、N3、M0
IV期： 任何T、任何N、 M1
M0：无远处转移的临床或影像学证据 M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶
NCCN对证据和共识的分类
1类
基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。
2A类 基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。 2类
关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大分歧。分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增生的 不同状况、切缘位置的解剖考虑，以及缺乏有关导管原位癌预后资料的前瞻性资料。
• 专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） • 小于1 mm的切缘被认为不足够 • 对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部
原发肿瘤≤0.5 cm或 原发肿瘤微浸润
乳腺癌保乳术后局部复发的相关因素
乳腺癌保乳术后局部复发的相关因素
裴晓俊;刘奇;王永胜
【期刊名称】《现代生物医学进展》
【年(卷),期】2005(005)002
【摘要】随着保乳手术的开展及保乳病人的增多,相应出现了一些保乳术后局部复发的病例,而切缘阴性或阳性、术后全乳照射与否、年龄、病理类型、病例的选择、新辅助化疗后保乳术切除范围、SLNB(前哨淋巴结活检)等都与保乳术后局部复发
有关.因此确保严格选择适应症病例、手术切缘阴性、术后全乳照射、病理类型为
非EIC(广泛导管内癌成分)、新辅助化疗后手术范围的准确以及提高SLNB的准确
率都可降低保乳手术的局部复发.本文在此就乳腺癌保乳术后局部复发的相关因素
进行探讨.
【总页数】3页(P45-47)
【作者】裴晓俊;刘奇;王永胜
【作者单位】山东省肿瘤医院乳腺病中心,250117;山东省肿瘤医院乳腺病中
心,250117;山东省肿瘤医院乳腺病中心,250117
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.局部皮瓣在乳腺癌保乳术后对降低肿瘤局部复发风险的影响 [J], 张腾华
2.淋巴结阴性乳腺癌保乳术后局部复发后的预后分析:来自NSABP 5个临床研究的
结果 [J], 陈佳艺;李学瑞
3.肝癌射频消融后肝内局部复发的相关因素 [J], 文兆明
4.食管癌根治性放疗后局部复发的相关因素分析 [J], 赵一电;刘金安;郭梅;王瑾
5.乳腺癌保乳术术后局部复发的相关因素 [J], 常兴华;王志军
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乳腺癌术式的选择概述
乳腺癌术式的选择概述发表时间：2009-12-11T09:32:42.590Z 来源：《中外健康文摘》第25期供稿作者：徐立成[导读] 改良根治术是在经典根治术的基础上保留胸大、小肌或保留胸大肌切除胸小肌徐立成 (山东省烟台市肿瘤医院外科山东烟台 264025) 【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2009)25-0055-02【摘要】目的本文概述了乳腺癌的4种手术方式的特点、适应症等，以论述如何选择术式，认为选择手术方式应由医师及患者，包括患者亲属的共同参与决定，而以手术为主的综合治疗是治疗乳腺癌的发展方向。
【关键词】乳腺癌手术方式乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%，国内统计病发率为23/10万，本病给女性的生理、心理以及社会关系均造成极大伤害。
目前乳腺癌仍以手术治疗为主。
随着医学的发展，医疗技术的提高及理论的深入，乳腺癌的手术方式得到了不断发展和变迁，现对乳腺癌的术式及如何选择做如下概述： 1 乳腺癌手术方式 1.1经典根治术乳腺癌根治术指的是Halsted术，即切除全乳及表面皮肤、胸大肌、胸小肌及肌间淋巴结、腋下全部脂肪及淋巴组织，清除的范围大，术后局部复发率较低，优点是能较彻底地清扫局部癌肿组织及有癌转移的腋下淋巴结，缺点是对乳房外形乃至全身整体外形破坏较大，进而对患者的心理及社会关系造成一些列不良影响。
Halsted术式目前在美国等西方国家已经不常用，但在国内应用仍较为普遍，主要用于临床Ⅱ、Ⅲ期患者。
对于肿瘤或淋巴结融合已侵犯胸肌，肿瘤距胸肌近或肿瘤位于乳房深部，或乳腺小而肿瘤大，有侵犯胸肌可能时，Halsted 根治术仍是首选的术式。
1.2改良根治术改良根治术是在经典根治术的基础上保留胸大、小肌或保留胸大肌切除胸小肌。
其中Ⅰ式（Auchindos）保留胸大小肌,Ⅱ式（Patey）切除胸小肌,保留胸大肌,较易于清除腋上群和腋中群淋巴结。
乳腺癌保乳手术应用进展
存率 ； Ｓ Ｂ ０ Ｎ Ａ Ｐ Ｂ一 ６试验 结果 ： 证实 了保 乳手术 的可 行 性。Ｆｓｅ 等 学 者先 后 发 ｉ ｒ ｈ 现， 乳腺癌是一 种全身性 疾病 ， 区域淋 巴 结虽具有重要 的生物学免疫作用 ， 不是 但 癌细胞滤过 的有效屏 障， 血流扩散更 具有
重 要 意 义 。米 兰 癌 症 研 究 所 及 Ｎ Ａ Ｐ Ｂ Ｓ Ｂ
乳 腺 癌 保 乳 手 术 应 用 进 展
和普 及 ， 要 积极 开 展 规范 化 的保 乳 治 还
黄 星 炯
和腋窝清扫两个切 口。根据肿瘤的位置 ， 以乳头为标志中心 ， 肿瘤位于上方者行 弧 形切 口， 瘤位于 下方 者行放 射状 切 口。 肿 肿块位于乳房外 上象 限者 在乳房 外上 象
ｓ ｄ术 、 良 根 治 术 整 块 组 织 切 除 的 理 ｔ ｅ 改
研 究 发 现 ’ ， 腺 的 淋 巴 液 引 流 具 有 一 乳
０ 多 项 Ｒ Ｔ的 结 论 ： 留 乳 房 术 式 ６等 Ｃ 保
＋乳房放疗与 乳房切 除 的无 瘤生存 期 和 总生存 率 无显 著 性 差 异＿ 。 目前 ， １ Ｊ 国外 Ｉ 期和 Ⅱ期乳 腺癌 治疗首 选保 留乳房术 式 ＋乳房放疗 。上世 纪 ８ ０年代 以来 ， 保 乳手术及术后 辅助 治疗 已越来越 多地 为 乳腺外科 医师 及患 者所接 受 。相对 Ｈ ｌ ａ—
疗， 在不影响生存率 和复发率 的前提下 提
高患者的生活质量 。
保 乳 手术 的 适应 证 和禁 忌证
５０ ０ ３ １０广 西 南 宁 市 武 鸣 县 妇 幼保 健 院
关键词１１ ０ ４ 。０乳腺癌保乳手术
综 合 治 疗
ｄｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １０ —６４ ． ０ ２ ｏ：０ ３ ６／． ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２ １．
2017年St.Gallen国际乳腺癌会议内外科热点问题解读
2017年St.Gallen国际乳腺癌会议内外科热点问题解读郑亚兵;俞洋;王晓稼【摘要】两年一度的St.Gallen国际乳腺癌会议与专家共识是对过去2年来乳腺癌领域所出现的新的治疗证据的盘点和总结.第15届St.Gallen国际乳腺癌会议就早期乳腺癌新辅助化疗、辅助化疗、辅助内分泌治疗、辅助靶向治疗的“加减法”进行了充分的讨论与表决,外科领域就保乳手术、前哨淋巴结活检术的适应证和禁忌证等问题以及新辅助化疗后的保乳术和前哨淋巴结活检进行了重点讨论;会议注重“对患者利益最大化,损害最小化”的原则,使乳腺癌综合治疗更加“精准”和“个体化”.本文对内外科的热点问题作一解读.【期刊名称】《健康研究》【年(卷),期】2017(037)004【总页数】5页(P361-365)【关键词】乳腺肿瘤;治疗;共识;解读【作者】郑亚兵;俞洋;王晓稼【作者单位】浙江省肿瘤医院肿瘤内科,浙江杭州310022;浙江省肿瘤医院肿瘤内科,浙江杭州310022;浙江省肿瘤医院肿瘤内科,浙江杭州310022【正文语种】中文【中图分类】R737.92017年3月15—18日第15届St.Gallen国际乳腺癌会议在美丽的奥地利首都维也纳盛大召开。
今年大会的主题是在早期乳腺癌的治疗决策上如何做到根据临床病理特征和分子分型进行加法和减法的合理应用，从而最大程度避免治疗不足或治疗过度，实现“量体裁衣”的个体化治疗。
会议最后一天，来自全球53位乳腺癌专家组成员对200余个乳腺癌诊治领域的热点问题进行投票表决，并形成了专家共识。
本文将对内外科治疗部分的共识进行解读。
1.1 辅助内分泌治疗的“加法”与“减法” 对于绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌患者，加与不加卵巢功能抑制(Ovarian Function Suppression,OFS)一直存有争议。
两个关键性临床研究(SOFT[1]和TEXT[2])结果给出了答案：对于年轻的(<35岁)、淋巴结转移数目较多的(≥4枚以上)、化疗后仍保持绝经前状态的患者，建议加用OFS，至于是OFS联合三苯氧胺(TAM)还是联合芳香化酶抑制剂(AI)，TEXT研究的结果提示OFS联合AI比OFS联合TAM有更好的DFS获益。
《保乳手术规则》课件
手术后的康复规则
术后随访
定期进行随访，监测肿瘤复发和 转移情况，及时发现并处理问题
。
术后辅助治疗
根据患者具体情况，可能需要接受 放疗、化疗或内分泌治疗等辅助治 疗。
心理康复
关注患者的心理状态，提供必要的 心理支持和辅导，帮助患者调整心 态，积极面对康复过程。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
目前，保乳手术已经成为早期乳腺癌治疗的重要手段之一，尤其在欧美国家得到了 广泛应用。REPORT源自CATALOGDATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
02
保乳手术的规则与流程
手术前的评估规则
评估适应症
确定患者是否适合进行保 乳手术，需考虑肿瘤大小 、位置、患者年龄和一般 状况等因素。
影像学检查
进行乳腺X线摄影、超声和 MRI等影像学检查，以全 面了解肿瘤及其周围组织 情况。
肿瘤性质适宜
恶性度较低的肿瘤，如导 管内癌、小叶原位癌等， 更适合进行保乳手术。
患者意愿
患者有强烈的保乳意愿， 对保乳手术有充分的认识 和接受度。
保乳手术的历史与发展
保乳手术最早可追溯到20世纪初，但直到20世纪70年代才开始得到广泛推广和应用 。
随着医学技术的不断进步，保乳手术的适应症逐渐扩大，手术技巧也不断完善。
病理学诊断
获取肿瘤组织进行病理学 诊断，明确肿瘤性质、分 级和分期。
手术中的操作规则
手术切除范围
淋巴结清扫
根据肿瘤位置和大小确定手术切除范 围，需完整切除肿瘤并保证切缘阴性 。
根据术中快速病理检查结果，决定是 否需要进行淋巴结清扫，以清除可能 转移的淋巴结。
术中快速病理检查
早期乳腺癌单侧乳房切除优于双侧乳房切除
早期乳腺癌单侧乳房切除优于双侧乳房切除对处于单侧非遗传性乳腺癌早期的年轻女性来说，单侧乳房切除较双侧乳房切除让她们的获益更多。
这项发现最近发表于伊利诺伊州芝加哥举办的2015年美国外科医师学会临床年会。
在美国，越来越多的患早期乳腺癌女性选择双侧乳房切除手术，或对侧预防性乳房切除术（CPM）-手术切除双侧乳房，以降低未来的乳腺癌风险。
2014年一项发表在JAMA Surgery 上的研究发现双侧乳房切除比例已经从1988年的1.9%增长至2011年的11.2%。
尽管比例在增长，很多研究发现双侧乳房切除并没有提高患早期乳腺癌女性的生存率。
而且研究者声称双侧乳房切除术增加了术后并发症的风险。
研究组长Nicolas Ajkay博士，肯塔基州路易斯维尔医学院的外科学助教授指出，双侧乳房切除的好处只不过是这些女性不再需要进行每年一度的乳腺癌筛查。
Ajkay博士和他的同事分析了双侧乳房切除和单一乳房或单侧乳房切除术的赞成和反对观点，并特意着眼于各种术式的长期花费以及对患者生活的影响，单侧乳房切除是指仅切除患癌一侧乳房—治疗早期，非遗传性乳腺癌。
研究的目的是帮助患早期乳腺癌的女性和她们的外科医生，让他们在决定哪种手术最优时，能有更全面的依据。
单侧乳房切除花费更少，能提供更好的生活质量。
该团队选择回顾了近期关于单双侧乳房切除分别对50岁以上及以下的患有早期，非遗传性乳腺癌患者雨后的研究。
利用这些数据，研究者们调查了20年内各种手术方式怎样影响了患者的生活方式。
他们通过评估患者的质量-调整寿命（QALY）来完成调查。
该团队还估算了20年内与单侧或双侧乳房切除相关的花费，包括咨询医生和乳房影像检查费用，住院费用，生活花费以及后续的肿瘤治疗费用。
根据这些发现，接受单侧乳房切除手术的患者比接受双侧乳房切除的患者有这更好的生活质量。
研究者计算得出，在20年的随访里，接受单侧乳房切除患者比双侧乳房切除的患者多了0.21 QALYs—相当于多出3个月的改善的健康状态。
乳腺癌早期保乳手术治疗新进展
３２ 切缘 距瘤缘 的距 离 ．
保 乳术 切 除 原 发肿 瘤 时 ， 切
同时， 多项临床实验证实了保乳治疗 的局部复发率和生 缘距 瘤缘 的距离非 常重要 ， 术后局 部 复发 与手术 切缘 关 存情况与根治术的患者相比没有统计学差异 ］ 。 系密 切 。一 般认 为切 缘距 瘤 缘 ２ｅ 即 可 ］但 应 保 证 ｍ ， １ 保 乳 手术的 背景及可 行性 切缘病检阴性 。有报道切缘阴性者 ， ｊ 局部复发率仍在 随着对 乳腺癌 生物 学特性 的深 人研究 ， 人们逐 渐认 ２ ～ ％ ， ％ ８ 而切 缘 阳性 者复 发率更 高 。但 保乳 术切 缘 识 到乳腺癌并 非是 一种 局限性 的疾 病 ， 是 一种全 身 性 距瘤缘 的距 离 目前 尚未统 一 ， ３ｃ 而 １～ ｍ都 有 报道 。近 年
１ ％和 ２ ． ％ （ ＝ ． ） ４３ Ｐ ０ ８ 。正 因为两 组具 有相 同的远期 剂 量及 分 割 方 式 都 有 了 共 识 ， 已 形 成 常 规 。２ ０ 并 ０２
１５ ９４年 Ｍ ｓ ｋｌ 报 道乳腺癌行肿瘤切 除， ｕｔ ａｉ ａ ｌ ｏ 术后 放射 示 ， 切缘距瘤缘镜下阴性者 ， 年局部复发率为 ３ 切 ５ ％； 治疗 的成功 ， 乳腺 癌保乳 手术 引起共 识 。美 国早期 缘距瘤 缘 １ｍｍ者 ， 复发 率 为 ２ ， 使 Ｊ ５年 ％ 两者 复 发率 差 异 乳腺癌 试验协 作组 （ Ｂ Ｅ Ｃ—Ｔ Ｇ） ２ ０ Ｃ 对 ８４ ５例患 者 进行 无统计 学意义 。故手术 中切 缘送 冷冻 检查 ， 不失 为一 种 荟萃分 析 ， 根 治 术及 保 乳 术 患者 １ 显示 ０年 的局 部 复发 明确切 缘安全 度 的可靠方法 ， 中对切 除标 本边 缘 的快 术 率分 别 为 ６ ２ 和 ５ ９ ， 者无 明显统 计 学 差异 。更 速冷 冻 病 理 检 查 应 为 常 规 ， 减 少局 部 复发 的措 施 之 ．％ ．％ 两 是 有意义 的是 ２ ０ ０ ２年公 布 的两 项 随访 长 达 ２ ０年 的 随机 有 证据表 明 ， 一旦 切 缘 阳性 即使 再 切 除 ， 有 ５ ％ 仍 ０ 试验 ，ｉ ｅ 等 在分 析美 国乳腺 与肠 道 外科 辅 助 治疗 可能有 癌细胞 残 留 ， 疗 后 复发 的可 能 性大 ， 在 ２次 Ｆｓ ｒ ｈ 放 故 研究组 （ Ｓ Ｂ ）Ｂ一 ＮＡ Ｐ ６的结 果 发现 ， 保乳 术 和 根治 术 两 切除后 切缘仍 阳性 者应行 全乳切 除 。 组患者 的无病 生存率 和远 处转移 率 、 总生 存率 无 明显差 ４ 保 乳手术后 放疗 异 。而 Ｖ ｒｎｓ等 在 意 大 利米 兰 的试 验 中发 现保 乳 ｅｏｅｉ 根 治 性 放 疗 是 保 乳 治 疗 中 的一 部 分 。放 疗 是 防 广 组和根 治组 患者 的局部 复 发率 是 ８ ８ 和 ２ ３ （ ＜ 止保 乳 手 术 局 部 复 发 的 重 要 治 疗 步 骤 ， 泛 应 用 于 ．％ ．％ Ｐ 。保 乳 手 术 给 放 射 治 疗 提 出 了 ００ ） 而对侧乳腺癌发生率、 ．１ ， 远处转移率、 第二原发肿 乳腺 癌 保 乳 治 疗 中 Ｊ
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2014美国乳腺癌保乳手术切缘新指南解读2014-03-05 09:57 来源：医师报作者：邵志敏2014 年2—3 月，外科肿瘤学会（Society of Surgical Oncology，SSO）和美国放射肿瘤学会（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）共同制定的有关《Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术的切缘指南》同时发表在临床肿瘤学杂志（Journal of ClinicalOncology）、国际放射肿瘤学·生物学·物理学杂志（International Journal of Radiation Oncology Biology Physics）和外科肿瘤学年鉴（Annals of Surgical Oncology）上。
至此，一直存在多方争议的关于早期浸润性乳腺癌保乳手术的安全切缘问题终于有了一个比较明确的共识。
指南建议“切缘无肿瘤累及”作为Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术安全切缘标准一、指南内容简介近日，外科肿瘤学会（SSO）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）共同制定乳腺癌手术切缘新指南。
目前早期乳腺癌再切除率高达20%~25%，该指南的发布或可使接受乳房肿瘤切除术的早期乳腺癌患者的再次手术率降低。
指南规定，在多学科综合治疗时代，采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性癌的安全手术切缘标准；并指出，常规临床实践中采用比无瘤切缘更广泛的切缘或不可取。
“安全手术切缘的定义一直存在争议。
所以，制定一份明确的指南，以最大限度减少不必要的手术，同时保证外科手术、放射治疗的良好疗效，是十分必要的。
”SSO前任主席、指南共识小组共同主席、Memorial Sloan-Kettering癌症中心乳腺外科主任Monica Morrow表示。
“我们希望，该指南最终可使接受保乳手术的早期乳腺癌患者的高再切除率显著下降。
”指南共识小组共同主席、美国耶鲁癌症中心Meena Moran指出，“对于早期乳腺癌女性，手术联合放疗、激素治疗和（或）化疗后疾病控制良好。
因此，绝大多数再切除术是不必要的。
”Moran认为，再切除术常在首次乳房肿瘤切除术后数周进行，此时患者伤口已开始愈合。
这是因为外科医生在切除术中取出组织样本后，交由病理科医生检查并报告病理，再将结果反馈给外科医生，然后外科医生与患者讨论并作出再次手术与否的决定。
而且一般情况下，患者资料需经肿瘤专家小组审查。
显然，再切除术可能导致其他治疗（如化疗或放疗）延迟，并给患者带来心理压力、不适/疼痛、费用增加等伤害。
“最大的问题是，若有大量肿瘤负荷残留，不能经化疗、放疗或激素治疗控制，可能导致复发。
需要担心的是局部复发引致再切除，同时还应考虑是否确有必要再切除。
”她说。
新指南是由乳腺专家小组基于临床证据达成的共识。
“虽然该指南应用仍需根据患者个体化情况，但应让医生和患者相信，在特定情况下放弃再切除术是可行的，从而避免过度治疗。
”Moran补充说。
二、国内专家述评保乳手术是一门充满矛盾的艺术复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授保乳手术是一门艺术，充满矛盾的艺术，只有完美的掌控、调和其中的矛盾，才能更好的诠释这门艺术学科。
手术的宗旨是在基于安全（最低的术后局部复发率）的情况下，获得最完美的结果（术后乳腺外形的完美）。
外科医生既不能为了安全或担心再次手术的费时、费力，而有意识地扩大切缘；也不能为了追求外形或降低再次手术率，而有意识的假定有限切缘的足够性。
在我国临床实践中，不能将“SSO/ASTRO乳腺癌手术切缘新指南”简单的理解为“切缘无肿瘤累及就是安全切缘”作为推广口号。
该指南基于特定人群的Meta分析，包含有效的局部放疗和综合治疗的支持，并提出8项辨证有序的推荐，值得国内医生在临床实践中借鉴。
量化操作标准提高临床疗效北京大学第一医院王东民教授切缘复发是保乳手术术后复发的主要形式。
影响切缘复发的因素很多，其中最主要的是切缘切除不足导致的肿瘤残留。
传统判断切缘切除是否充分的方法，多以肿瘤距切缘的最短距离和切缘的病理点状取材来判断，具有较大的随意性和不确定性。
墨水染色技术使得该手术有了较客观的操作与评估方式。
它是将切除肿瘤的表面分别用不同颜色的染料完整涂抹，再进行病理取材。
其对切缘的“阴性”和“阳性”的描述如前文所示，较为直观可靠。
技术规范之后，保乳手术的切缘问题就变得明确，可把它理解为“全或无”的概念，即切缘净与不净。
目前的资料表明，对于不净的切缘，不管是否使用辅助治疗，都与切缘复发呈正相关。
而对于切净的切缘，不论无瘤切缘宽度是多少，其效果相当。
新指南是在多中心Ⅰ、Ⅱ级循证水平上的交叉分析结论，具有一定可靠性，可作为指导目前临床工作的原则。
但是，国内绝大多数医院尚未开展前述保乳手术切缘的评价技术和方法，有待临床医生进一步学习、开展此项技术后提供本土资料和见解。
保乳手术切缘标准更易临床实施上海交通大学仁济医院王耀辉、陆劲松教授近年来，保乳手术切缘问题成为瞩目焦点。
究竟阴性切缘宽度达多少才足够一直是讨论的热点。
SSO和ASTRO共同制定的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手术切缘新指南指出，采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性乳腺癌保乳手术切缘标准是安全、合理的。
对于以往所谓特定宽度的阴性切缘标准，其实在临床手术中很难严格保证。
以新证据为基础的指南提供了令人信服的证据，使得保乳手术切缘标准在临床更易实施，并且可能在未来会减少保乳术后的再切除率。
然而，对于指南未涉及的临床情况，包括Ⅲ期乳腺癌、新辅助化疗、单纯DCIS以及不能接受乳腺放疗的患者，应根据患者的具体情况做相应的临床处理。
三、国外专家观点新指南可潜在改变临床实践美国Feist-Weiller癌症中心Quyen Chu评论：“这是一部及时的、很棒的指南。
”新指南由各领域的权威专家联合制定，不仅给临床医生，也给患者提供了一份保证，可使患者更好地了解自己的病情。
但人们仍应保持警醒，不管指南多权威，都不能取代准确的临床判断。
美国匹兹堡大学医疗中心Magee-Womens医院学者Kandace McGuire表示，新指南可“潜在改变临床实践”。
切缘问题一直是乳腺外科医生讨论最多的话题之一，但对可接受的切缘宽度存在很大差异。
McGuire指出，共识声明往往基于小样本数据，通常不是1或2级证据，新指南则是基于纳入多项1级证据水平数据和大型回顾性研究的Meta分析。
在《国际放射肿瘤学·生物学·物理学杂志》发表的相关社论指出，新指南可降低再手术率，进而缩减医疗成本和负担，并可能提高乳房美容效果。
信源地址：/detail/446109.htmlJCO：SSO和ASTRO共同推出乳腺癌手术切缘新版指南共识2014-03-10 16:55 来源：丁香园研究要点∙在多学科综合治疗时代，建议“切缘无肿瘤累及”作为Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术安全切缘标准；常规临床实践中采用比无瘤切缘更广泛的切缘或不可取；∙对于早期乳腺癌而言，手术联合放疗、激素治疗和/或化疗后疾病控制良好。
因此大多数的再切除术没有必要；∙该指南旨在最大限度地减少不必要的手术，同时保证外科手术、放射治疗的良好疗效。
美国外科肿瘤学会(SSO)和美国放射肿瘤学会(ASTRO)日前共同发布的新版指南共识提示，对于多数接受保乳治疗的早期乳腺癌病例而言，阴性手术切缘可定义为切离的肿瘤组织上无任何墨水痕迹。
一个由12名专家组成的多学科专家组得出了如下结论：在多学科综合治疗时代，应用切离肿瘤上无墨水作为浸润性癌症切缘阴性的标准与较低的同侧乳腺肿瘤复发率相关，而且有可能降低再手术率、改善患者术后形象及减少医疗费用。
常规做法中为了获得阴性切缘而将切除范围扩大到带有墨水的范围是不合理的。
文章发表于JCO 2014年最新一期在线版上。
专家组基于33项研究、28,162例接受保乳手术加全乳放疗的Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌患者进行了系统综述和荟萃分析。
结果发现，与切缘阴性的匹配者相比，切缘阳性患者出现同侧复发的机率增加了一倍，且与患者是否具有良好的肿瘤生物学特征以及是否接受强化放疗或内分泌治疗无关。
然而研究者发现，不论是在总体患者人群中还是在各个具有不良特征的患者亚组(年轻、侵袭性生物学特征、小叶癌或具有大量导管内成分的肿瘤)中，将切除范围扩大到有墨水的区域均不能进一步降低同侧复发的风险。
专家组主席、耶鲁大学的Meena医生认为，我们希望这部指南最终能显著降低接受保乳手术的早期乳腺癌女性患者过高的再切除率。
基于共识专家组对文献的审阅，绝大多数再切除都是不必要的，原因是对于早期乳腺癌患者而言，在治疗计划中加入放疗、激素治疗和/或化疗就能够非常有效地控制病情。
在随刊述评中，密歇根大学的Reshma Jagsi医生这样写道：我们认可常规再切除切缘附近组织(扩大到有墨水的区域)是不必要的这一观点，而且我们希望该指南能对外科医生们产生实质性影响。
因此，放射肿瘤医生应当为接受放疗的患者数量增多作好准备，这些患者原本会因为显微镜下切缘靠近肿瘤而接受再切除。
同时研究者也注意到，这一新版指南的措辞为临床医生和患者的个体化决策留下了余地，使他们可以自行判断再切除是否必要。
研究者总结认为，应用该指南的临床医生必须理解上述推荐意见的原理，以及现有证据的局不足之处，从而能恰当解读和应用这部指南。
我们作为专家，只有深入理解这些问题，才能始终向患者提供高质量的个体化诊疗，避免对医生和患者都没有好处的‘食谱式治疗’。
这项荟萃分析纳入了在1965—2013年间发表的研究，中位或平均随访至少4年。
接受了新辅助化疗或仅有原位导管癌的患者被排除。
总体而言，78%的受试者获得了阴性切缘(定义为浸润性肿瘤或任何原位导管癌成分上无墨水)。
中位随访时间为6.6年，研究者发现总体同侧复发率为5.3%。
有阳性切缘或接近切缘的患者出现同侧复发的几率增加1倍。
在能够区分出接近切缘的研究亚群中，阳性切缘患者和接近切缘患者的风险均升高。
在对接受强化放疗、接受内分泌治疗和良好生物学特征(表现为雌激素受体阳性肿瘤)等因素的分析中发现，阳性切缘的不良影响仍然非常明显。
当对阴性切缘宽度的影响予以评估时，研究人员发现2mm切缘和5mm切缘的同侧复发风险与1 mm切缘没有统计学差异。
上述分析证实，给予系统性治疗(内分泌治疗、化疗和/或生物治疗)可降低同侧复发风险。
但同时有证据提示，在未接受这类治疗的少数患者中，扩大到有墨水区域的较宽切缘并不能进一步降低这一风险。
除此之外，对于更强侵袭性生物学亚型的乳腺癌、浸润性小叶癌、有大量导管内成分的乳腺癌或年龄≤40岁的患者，没有证据支持采用扩大到有墨水区域的较宽切缘。
专家组还总结认为，不能仅凭切缘宽度去选择全乳放疗技术、方案及强化剂量。
信源地址：/oncologyreport/news/top-news/single-view/guidelines-no-in k-on-tumor-is-adequate-surgical-margin-for-early-stage-breast-cancer/6ad73655ee871db2ce2e6 6c09f847fe4.html附：临床指南推荐总结图表。