三甲医院评审科室二十四个档案名目(发科室)
等级医院评审30个档案盒内容细条目
等级医院评审30个档案盒内容细条目-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN**医院“三甲”迎评档案盒内容细条目㈠临床科室1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表8、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料09、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料10、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料11、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料12、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范13、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料14、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等5）演练记录6）科室的持续改进记录15、设备物资管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
科室运行管理档案目录(大外科)
27、住院超30天病例管理档案
28、感染管理记录档案
29、传染病管理档案
30、健康教育记录档案
31、手术管理记录档案（围术期管理、非计划再次手术、重点手术记录档案）
32、医德医风管理档案
33、各专业相关（）
13、重点病种管理档案
14、危重患者管理档案
15、临床讨论记录档案（疑难、死亡、术前等）
16、药品管理记录档案
17、单病种管理档案
18、临床路径管理档案
19、诊管理档案
20、出院病人管理档案
21、质量安全管理档案
22、排班、交接班记录管理档案
23、非计划重返管理档案
24、危急值管理档案
25、输血管理记录档案
科室运行管理档案目录（大外科）
1、科室简介
2、医护人员执业档案
3、科务会议记录档案
4、临床诊疗指南管理档案
5、医院文件档案
6、培训考核记录档案
7、应急预案管理档案
8、教学、科研管理档案
9、医疗纠纷预警记录档案
10、不良事件管理档案
11、医疗技术准入管理档案及科室医师授权档案
12、医疗技术及风险管理档案
三甲评审科室资料（资料盒）
三甲评审科室资料（资料盒）三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲医院复审临床科室档案资料目录(精简版)
三甲医院复审临床科室档案资料目录（精简版）一、科室管理1、科室介绍2、学科带头人及业务骨干简介3、近5年科室工作计划、工作总结4、科室业务特色、特殊诊疗技术简介5、科室组织机构示意图6、近2年科室排班表二、依法执业管理1、卫生法律法规、医院规章制度、应知应会手册、意外应急预案（部门下发）2、科室各级人员岗位职责、工作制度、有关疾病的诊疗规范和常规、护理常规、工作流程和操作流程（科室制定）三、医疗质量及安全管理1、成立医疗质量管理相关小组并有相应职责（根据医务处评审要求）2、科室医疗质量及安全控制记录，并有体现PDCA的资料3、临床路径与单病种记录，并有体现PDCA的资料4、急救与“绿色通道”相关记录5、出院随访记录，并有体现PDCA的资料6、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录7、患者身份识别及交接记录8、手术安全核查相关记录9、危急值报告及相关记录10、意外（不良）事件记录，并有体现PDCA的资料11、医疗风险管理（应急预案演练记录）记录，并有体现PDCA的资料12、院内、外会诊记录13、仪器设备操作规范、使用流程、使用记录、维修记录14、开展新技术新项目相关材料四、药事管理药物管理相关规定及记录，并有体现PDCA的资料五、护理管理（根据护理部要求）六、医院感染管理1、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录2、相关制度、操作流程3、院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案4、科室每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施5、院感知识培训记录6、医院感染病例统计7、多重耐药菌感染病例统计8、医院感染防控工作自查报告9、医疗废物和污水处理相关规定及记录七、继续教育、科室培训1、继续教育相关档案2、住院医师规范化培训相关记录3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基”培训及考核制度4、下级医院支援相关材料八、科研1、科研科研规划、计划、实施方案等相关材料2、近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料、有科研成果3、科室论文、著作、专利目录，并有相应支撑材料九、教学（可在教学评估时资料的基础上进一步准备）1、师资建设有专（兼）职教师。
三甲评审科室资料(资料盒)
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》1-1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他1-2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总1-4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知1-5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本1-6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料1-7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表2、《医疗质量与安全管理》2-1、《质量与安全管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）医疗质控记录本8）职能部门的监管记录9）持续改进、分析材料2-2、《医疗技术准入管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）科室的一、二、三类技术目录5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表6）各级医师医疗授权表7）各级医师处方授权表8）各级医师手术授权表9）各级医师操作授权表10）各类医疗技术授权档案11）各类技术准入申请书及批准文件12）职能部门的监管记录13）持续改进、分析材料2-3、《临床讨论会诊记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）术前讨论记录本4）疑难危重病例讨论记录本5）死亡讨论记录本6）外出会诊登记本7）院外专家来院会诊登记本8）院内多学科综合诊疗会诊记录本9）职能部门的监管记录10）持续改进、分析材料2-4、《单病种质量控制》1）目录2）医院下发的相关文件3）单病种质量控制的相关制度与工作流程4）单病种质量控制实施小组成员及分工表5）单病种质量信息登记表6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-5、《临床路径管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床路径小组成员及分工表4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序6）变异和退出原因分析记录7）临床路径定期评估记录8）临床路径患者的入组率和入组完成率9）临床路径检测指标汇总表10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料2-6、《危急值管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录5）科室常见的“危急值”危急值表6）科室“危急值”登记本7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）非计划再次手术患者登记5）非计划重返住院或重返ICU患者登记6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录7）职能部门的监管记录8）持续改进、分析材料2-8、《缩短平均住院日管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-9、《住院超过30天患者管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）住院超过30天患者上报记录5）住院超过30天患者分析记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-10、《医疗安全不良事件管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料2-11、《统计指标》1）目录2）科室各类医疗统计报表3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录2-12、《患者安全管理的其它制度》1）目录2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科内培训学习记录6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）3、《科教管理》3-1、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料3-2、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料3-3、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料3-4、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料4、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范5、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料6、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录7、《设备物资管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。
三甲医院评审科室二十四个档案目录(发科室)
创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历结构图。
7.科室人员职称结构图。
8.科室大型仪器设备清单。
9.科室获得的荣誉和奖励。
二、《人力资源管理》目录：2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。
三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。
（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。
（３）近三年出院病人情况。
5.科内各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。
9.职能部门的监管记录。
10.科室的持续改进记录。
四、《制度建设》目录：1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
6.行业标准。
五、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。
４.科室的一、二、三类技术目录。
５.职能部门的监管记录。
６.科室的持续改进记录。
等级医院评审所需的22个资料盒
创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒1：依法执业医疗卫生法律法规（医务部）医院管理制度汇编(医务部)人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理核心制度（质量部）专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部）医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部)（2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控本（各科室）(6)2015年至今质控信息（各科室）资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊疗常规(医务部、科教科)科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒4：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案）差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒5：医院感染管理医院感染管理规范（院感办）院感办关于医院感染管理资料（院感办）科室医务人员职业暴露记录本 {按院感办要求准备}（院感办、科室）资料盒6：科室医疗技术准入管理科室一类技术目录（科室）医院新技术、新项目管理资料（科教科）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}（科教科）科室开展新技术、新项目工作记录本（科室）(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
三级医院创建科室迎评档案资料目录
（7）
新技术开展及手术分级
7.1新技术、新项目
7.1.1新技术、新项目开展管理制度
7.1.2临床新技术、新项目申报资料（表4）
7.1.3临床新技术、新项目开展总结、分析（表5）
7.1.4新技术开展病案资料收集（表6）
7.2科室常开展手术目录
7.3手术分级管理制度
7.4手术分级管理授权情况
4.2.5合理用药、输血培训
4.2.6院感知识培训
4.2.7应急预案培训
4.2.8三基三严培训
4.2.9医疗安全防范、法律法规培训
（5）
科研
论文
5.1科室人员科研情况一览
5.1.1科室人员发表论文收集
5.1.2科室人员科研项目收集
5.1.3科室人员科研获奖证书收集
（6）
实习
带教
6.1实习生培训表
6.2讲课培训资料
1.8科室会议记录本
1.9科室管理制度及流程（十三项核心制度、科室制度、流程）
（2）
科室
业务
技术
2.1科室常见病、多发病规范化诊疗方案。（包括湖南省县域三级医院综合医院能力建设规定的评审病种）
2.2三级综合医院能力建设规定的病种病人病案登记表（表3）
2.3科室临床路径管理（包括临床路径方案、表格及督查、改进、总结表3）
（8）
科室设施设备
8.1科室仪器设备一览表（表7）
8.2科室仪器设备保养维修记录本
8.3大型的医疗设备相关医师、操作人ห้องสมุดไป่ตู้岗位培训
（3）
医疗质量安全管理
3.1科室质量与安全管理小组成员及职责、及持续改进方案
3.2科室质控记录本（包括质控小组督查记录、总结分析、改进措施，每月出院病历讨论分析、总结、改进）
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创建“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。
3.科室床位编制。
4.科室专业组设置图。
5.科室开展专业技术项目。
6.科室人员学历结构图。
7.科室人员职称结构图。
8.科室大型仪器设备清单。
9.科室获得的荣誉和奖励。
二、《人力资源管理》目录：2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。
三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。
2.科室3-5年业务发展规划。
3.科室人员排班表（近2年）。
4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。
（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号****** 诊断：出院诊断。
（３）近三年出院病人情况。
5.科内各种会议的会议记录本。
6.院周会记录。
7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。
8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。
9.职能部门的监管记录。
10.科室的持续改进记录。
四、《制度建设》目录：1.相关法律、法规。
2.医疗核心制度。
3.医院制度汇编。
4.院发文件汇编。
5.科室制度汇编。
6.行业标准。
五、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.二类以上技术准入申请书及批准文件。
3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。
４.科室的一、二、三类技术目录。
５.职能部门的监管记录。
６.科室的持续改进记录。
六、《医疗技术及风险管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
２.紧急情况下人员替代方案。
３.科室高风险诊疗技术项目目录与管理流程。
４.科室高风险患者管理记录本。
５.医疗技术管理报表（月报与年报）。
６.科室的持续改进记录。
七、《医疗质量与安全管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.科室医疗质量安全管理工作计划（内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩）。
3.医疗核心制度的有关规定。
4.住院患者（手术患者）的病情评估制度。
5.科室“灾害易损性”分析。
6.本科室质量管理小组：组长：科主任副组长：带组副主任医师或主治医师成员：科室所有医生7.每月医疗质量、医疗安全自查情况记录：(1) 可以分专题每月有侧重：病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……(2) 手术科室：除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。
(3) 格式：①检查时间；②检查内容；③检查情况；④住院号****，执行好的或存在的问题；⑤改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施。
8. 科室质量管理记录本（交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、会诊转诊、危重抢救、危急值报告）。
9.临床科室医疗质量自查资料。
10.职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。
11.科室的持续改进记录。
八、《医疗安全、不良事件投诉管理》目录：１.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录》（1）《医院投诉管理办法》（医院文件）（2）科室投诉管理办法（流程）（3）投诉记录处理：投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。
（4）科内每季度一次投诉管理分析会：对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果（类似事件没有在发生或降低）。
２.《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录》（1）《医院不良事件管理办法》（医院文件）。
（2）***科不良事件上报规定：（自己制定）。
（3）***科不良事件登记记录（要求床位的10%以上）。
（4）每季度一次不良事件分析、改进措施评估。
例：坠床、病区滑倒、挂错药、漏发药等。
坠床问题通过加强入院宣教、医患沟通派人陪护、护士加强巡视、床栏杆架起等，本季度未再发生、滑倒问题加强与后勤部门沟通、放置警示标志、换防滑塑料地毯等，未再发生）。
（5）科室分析讨论意见。
（6）医院组织的安全分析记录。
３．高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者。
（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者。
（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者。
（4）预计手术等治疗效果不佳者。
（5）本人对治疗期望值过高者。
（6）对交代病情重表示难以理解者。
（7）有发生征兆或已发生院内感染者。
（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。
（9）有医疗纠纷倾向的患者。
（10）高风险手术患者。
（11）需要使用贵重自费药品或材料者。
（12）由于交通事故有可能推诿责任者。
（13）特殊身份的患者。
九、《科室各级医师医疗授权管理》目录：１.医院下发的相关文件。
２.各级医师处方授权表。
３.各级医师手术授权表。
４.各级医师操作授权表。
５.一类医疗技术授权档案。
６.各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表。
７.职能部门的监管记录。
８.科室的持续改进记录。
十、《教学管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.科教信息。
3.教学组职责和制度。
4.教学组名单。
5.进修、轮转和实习医生（护士）带教计划（近2年）。
6.中专、大专、本科生见习、实习管理。
7.进修医生管理。
8.带教小讲座记录（图片、课件、签到）。
9.本年度实习生轮转表。
10.临床实习教学记录本。
11.临床教学查房记录本。
12.临床实习讲座记录本。
13.临床病历讨论记录本。
14.实习生签到本。
15.出科考试成绩汇总及试卷。
16.实习生请假条。
17.医教科、护理部督导持续改进记录。
十一、《科研管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.在研课题。
3.可持续性的科研发展情况：（1）年度科研发展计划、人才梯队（医护）。
（2）近五年各级科研立项登记表（医护）。
（3）各级在研项目阶段性小结（或中期评估表）。
（4）近五年各级获奖科研项目登记表（医护）。
（5）近五年获授权专利登记表（医护）。
（6）科室人员主要学术或社会兼职登记表（医护）。
（7）医教科、护理部对科室督导及持续性改进记录。
4.获奖成果。
十二、《临床诊疗指南及操作规范》目录：1.常见病（内、外科系统至少15种疾病）专科诊疗规范。
2.临床技术操作规范。
3.外科手术操作技术规范。
4.常见病诊疗流程（前五种）。
5.持续改进记录。
十三、《单病种质控管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.单病种质量控制实施小组成员及分工表。
3.单病种质量控制的相关制度与工作流程。
4.单病种质量信息登记本。
5.职能部门的监管记录。
6.科室的持续改进记录。
十四、《临床路径管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.***科实施临床路径工作计划。
3.***科实施临床路径工作小组名单：组长：科主任副组长：带组副主任或主治医师成员：全体科室医师、护士长、责任护士4.科室实施的临床路径病种目录及临床路径文本。
5.临床路径患者的入组率和入组完成率。
6.变异和退出原因分析记录。
7.临床路径定期评估记录（半年或一季度分析评估一次，进入临床路径**例，完成**例，退出**例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施）。
8.临床路径检测指标汇总表。
9.职能部门的监管记录及质量检查意见反馈表。
10.科室的持续改进记录。
十五、《“危急值”管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.医院危急值报告范围。
3.危急值管理制度、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录。
4.科室常见的“危急值”项目表。
5.科室“危急值”登记本(时间、住院号、报告内容、记录人、处理意见)。
6.职能部门的监管记录。
7.科室的持续改进记录。
十六、《临床病例讨论记录》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.疑难危重病例讨论记录。
3.术前病例讨论记录。
4.住院超过30天患者上报表及讨论分析。
5.院内多学科综合诊疗会诊记录。
6.死亡病例讨论记录本。
十七、《院内、外会诊记录》（一）《院内会诊记录》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.一个或多个专科同时会诊：（1）会诊登记本。
（2）会诊小结。
3.职能部门的监管记录。
4.科室的持续改进记录。
（二）《院外会诊记录》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.医师外出会诊登记表。
3.院外专家来院会诊：（1）来院会诊登记表。
（2）会诊记录本。
4.职能部门的监管记录。
5.科室的持续改进记录。
十八、《药事管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.医院抗菌药物分级使用制度。
3.201x年x月修订《xxx抗菌药物分级管理目录》。
4.抗菌药物临床应用管理制度。
5.抗菌药物处方权限名单(医院发文)。
6.临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）7.科室抗菌药物临床应用管理小组名单。
组长：副组长：成员：全体医师、护士长、科室院感责任人9.科抗菌药物临床应用管理实施目标：（1）门诊抗菌素使用率：<20% 。
（2）住院抗菌药物使用率：<60% 。
（3）住院抗菌药物使用强度DDD值。
（4）抗菌药物使用患者病原学送检率：？% 。
（5）限制性抗菌药物使用患者病原学送检率：？% 。
（6）特殊抗菌药物使用患者病原学送检率：？% 。
（7）手术科室预防性使用抗菌药物目标：①预防性使用，术前半小时-2小时用一次量，手术时间超过３小时，术中追加1次量、出血量大于1000ml术中追加一次量。
预防用药选用：外科头孢一代、特殊情况头孢三代.②术后使用：24小时、48小时、特殊植入物（关节置换）的48小时10.每月科室抗菌药物实际使用状况：11.每一季度自查小结（分析存在问题、提出改进措施）。
12.职能部门的监管记录。
13.科室的持续改进记录。
十九、《输血安全管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。
2.输血管理制度和实施细则。
3.输血申请、用血管理流程。
4.临床输血严重危害应急预案。
5.血液输注无效的管理登记。
6.临床用血医师分级管理目录（见授权管理）。