活检术知情同意书
复旦大学附属华山医院口腔活检术知情同意书姓名：性别：年龄：磁卡号：
1 麻醉药物引起晕厥、过敏及麻醉意外，注射中、后可能发生血肿。
2 麻药消失后，活检处可能出现疼痛、少量渗血以及局部肿胀。
3 活检术后，应尽量避免进食烫食。
4 活检后一周，需要复诊拆线。
5 切取活检术后诊断不明确，需重新活检。
6 活检术后，可能伤口感染及疤痕形成。
7 黏液囊肿术后复发。
8 其他不可避免的并发症。
其他可供选择的检查/治疗方案
本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。
据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，并已取得理解和合作。
主诊医师签字：年月日
我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医生讲解手术目的、性质、术后的预后情况、除手术外的其他治疗方法和风险以及不作手术的后果，自愿接受手术治疗，并签字为证。
我们将遵守院方规定，密切配合治疗，绝不无理干扰正常医疗秩序。
病人或其授权委托人签名：（与病人关系：）
年月日。
组织活检术知情同意书
10．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。
1、药物及麻醉过敏史、手术史。
2、血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）
3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝疗史
5、处于月经期或妊娠期哺乳期
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下：在实行组织活检术时因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因有可能发生的风险及术后注意事项，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险或意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
1．医师已向我解释，并且我已经了解实施组织活检术的必要性、步骤、风险、并发症、成功率之相关信息。
2．医师已向我解释，并且我已经了解可能存在的其他治疗方法及选择其他医疗措施之风险。
4．个别患者活检部位愈合后有可能残留瘢痕组织。
5．活检后局部可能出血、肿胀、疼痛、感染、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛、神经损伤及愈合不良。
6．活检后3天内注意保持创周清洁，防止污染。
7．某些疾病具有特殊性，切除后有复发的可能，如黏液性囊肿。
8．活检术中可能因发现患者全身情况不佳而放弃组织活检术。
患者签名签名日期年月日
快速活检枪活检术知情同意书
上海中大肿瘤医院
快速活检枪活检术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
临床诊断：
检查术名称：
麻醉方式：
患者【或家属】同志：医生现将您【指患者】术中及术后可能发生的危险及并发症告知您【你们指家属】，望您【你们】仔细阅读并对下列事项有不理解之处询问医生，对患者手术中及术后可能发生的危险及并发症充分理解并同意手术后，请签上您【你们】的名字。
谢谢您【你们】的理解与配合。
现告知患者术中及术后可能出现的有关危险及并发症告知如下：
1、麻醉药过敏休克，心跳呼吸骤停；
2、诱发严重的隐匿性疾病，导致危及生命可能；
3、术中因肿瘤与血管神经关系紧密，行快速活检枪活检时可能会造成血管损伤
而出血，神经损伤而相应部位麻木，运动功能障碍；
4、术后切口渗血、切口感染、切口不愈合可能；
5、术后诊断与术前诊断不完全相符可能，以术后病理诊断为准；
6、术后病理回报有恶性可能；可能需作免疫组化进一步确诊；
7、也可能所取组织未查到恶性肿瘤组织，必要时需再次穿刺活检；
8、其他事项。
患方选择意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证
病人同意手术签名：时间：年月日
家属同意手术签名：时间：年月日
医生签名：时间：年月日。
医院知情同意书-骨髓穿刺活检术知情同意书
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：
1)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部出血血肿；
4)心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；
5)由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；
手术潜在风险和对策
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
CT引导下经皮穿刺肺活检术知情同意书
CT引导下经皮穿刺肺活检术知情同意书尊敬的患者/患者亲属/法定监护人/授权委托人：您好，根据患者目前的病情，我们特向您详细介绍和说明如下内容，同时对您的疑问和要求进行咨询和答复，以帮助您了解相关知识，做出选择。
您是否需要文化援助¨不需要¨需要（¨盲文¨手语¨翻译及其他）院方告知部分病情介绍：目前诊断：拟施：CT引导下经皮穿刺肺活检术该治疗措施的指征：1、肺部孤立或多发结节；2、肺转移瘤，须明确组织类型以寻找原发灶；3、痰细胞学、支气管镜检查未能确诊的肺部疾病；4、肺恶性肿瘤放疗、化疗前需明确组织类型，以便制定治疗方案；5、肺部良性病变进一步确诊；6、肺内实变，需做微生物检查。
入院后查：血常规、凝血系列、心电图、肺功能等，结果提示：无该治疗禁忌。
操作前准备及防范风险、并发症的措施：1.明确穿刺目的、穿剌部位的定位，风险评估；2.向病人详细讲解操作目的和注意事项，求得密切配合；3.妥善准备穿刺器具，严格消毒。
有过敏反应的药物操作前需做过敏试验；4.规范操作，仔细操作，严密观察可能的操作反应和并发症，并及时对症处理；5.操作完成后向病人交代术后注意事项，进行必要的检查，观察并记录操作效果和反应；6.其他：该治疗措施的预期效果及益处：明确病理性质，指导下一步治疗。
实施该治疗措施过程之中或之后可能出现的风险或并发症包括但不限于如下：1、穿刺部位局部感染或全身感染如脓肿、败血症等；2、穿刺时损伤血管，致术中、术后出血、血胸形成可能需要开胸手术止血，术中大出血可导致失血性休克，严重者死亡；3、气胸、压缩性肺不张，需长期放胸腔引流管或开胸手术进行胸膜修补；复张后肺水肿，危及生命；4、胸膜反应，甚至休克；5、损伤局部神经，术后长期胸痛；刺激心包等周围脏器引起血压升高、脑血管意外、心律失常、心跳呼吸骤停等可致死亡；6、术中使用药物引起的过敏反应和毒性反应；麻醉药物过敏；7、穿刺不成功，没有取到病理组织；8、如果同时患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，可能会加大上述风险，或者术中术后出现相关的病情加重或心脑血管意外或肺栓塞，甚至死亡；9、合并空气栓塞致心跳呼吸停止；10、其它：各种难以预料的意外。
活检知情同意书
2.穿孔
3.感染
4、大出血
四、出现上述各项并发症的治疗对策：
此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。我们一定以高度的责任心，尽力做好我们的工作。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属意见，需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理我已认真阅读了本知情同意书，对该项检查/治疗的意外及可能出现的并发症有了全面了解，我同意接受检查/治疗
患者签字：或被委托人签字：
医生签字：被委托人与患者关系：
签字日期：200年月日
首都医科大学附属北京友谊医院
消化科有创检查/治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
病案号
科别
床号
诊断
检查/治疗项目：内镜下大块粘膜活检术
一、检查/治疗目的：1.明确诊断2.病灶切除
二、检查/治疗的适应症：
1.常规活检不能确诊而高度怀疑者
2.早期癌
三、因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：
肺穿同意书
冀中能源邢矿集团总医院
CT/B超引导下经皮穿刺肺活检术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号
诊断
患者因患疾病，需行CT/B超引导下穿刺肺活检，目的如下：取肺组织送病理检查，协助确定诊断。
在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
1、麻醉意外；
2、血胸、气胸，压缩性肺不张；
3、胸痛，咳嗽，咯血；
4、胸膜反应；
5、局部出血、渗水，伤口感染；
6、损伤局部神经血管；
7、穿刺不成功,或无法取得阳性结果；
8、若恶性，针道转移可能；
9、穿刺针断裂，滞留体内；
10、其它意外情况。
我们将尽力避免和减少上述情况，一旦发生上述意外，我们将会立即采取相应措施处理，望家属协助配合。
若患者/家属理解并同意接受检查，请签字。
家属或患者本人签字：
与患者关系：联系电话：
医师签字：
日期：年月日。
肾穿刺活检术知情同意书
一旦发生上述告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
肾穿刺活检术知情同意书
____________医院
肾穿刺活检术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有__________________________________________________，需要在__________麻醉下进行____________________________________________________手术。
1．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2．我理解任何手术麻醉都存在风险。
3．肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高，但并发症仍不可能完全避免。我理解此手术存在以下风险和并发症：
1）镜下血尿或肉眼血尿；
2）肾周血肿及继发感染；
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3）肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出血，需要进行肾脏血管栓塞手术甚至肾切除；
快速病理活体组织检查患方知情同意书
武冈展辉医院
快速病理活体组织检查患方知情同意书
根据患者的病情，医方认为在患者手术中有必要对其切除的组织进行病理学快速检查（简称快速活检）。
依据患方知情权的规定，现就手术中所取标本进行病理学快速检查的有关事项，与患方进行告知如下：
1、快速活检是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断，要求病理医师快速进行紧急会诊，是疾病诊断的辅助手段。
快速活检要求病理医师在较短时间内，根据切除患者的部分组织，进行肉眼和显微镜下观察后，作出诊断，向手术医师提供参考性病理诊断意见。
2、由于快速活检的组织结构和细胞形态的清晰度较差，加上取材的限制（只能切取部分组织），又因各种组织中含水分多少不一，以及其他因素的影响，使快速活检具有一定的局限性导致个别检查结果的不准确性。
3、在进行快速切片检查过程中，会遇到不能根据组织形态判断肿瘤属良性或恶性时，需在手术后再作常规石蜡切片和其他特殊方法（如免疫组化等）的检查后，方可作判断。
4、在手术中进行快速切片检查的标本需妥善保管，在手术后做常规石蜡切片检查，以便进一步核实快速切片检查的结果。
此知情同意书由经治医师与患者本人及其家属进行沟通，患者本人及其家属在理解上述各项条款内容，并同意进行快速活检后，由本人及其家属或委托人在此同意书上签名确认。
本人签名或患者家属
医师签名：
（委托人）签名：
年月日。
组织活检术知情同意书
西秀蔡官医院组织活检术知情同意书组织活检术说明组织活检目的：1.切除病灶2.提取组织进行病理检查，进一步明确诊断3.确定下一步治疗计划4.其他：组织活检部位：□皮肤组织□淋巴结□浅表包块、新生物□深部脏器：□其他：潜在风险、可能发生的并发症：1.麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2.可能出现药物不良反应，极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命；3.活检部位轻度疼痛4.活检部位出血5.活检部位局部红肿、感染；6.伤口延迟愈合；7.瘢痕形成；8.色素沉着；9.色素减退；10.损伤神经、血管及邻近组织器官；11.病灶去除不全，或肿瘤残体存留；12.治疗中根据病变情况或因解剖部位变异活检不成功，变更治疗方式；13.根据病理活检情况，可能需要进一步治疗；14.诱发原有基础疾病恶化；15.其他：经治医师签名告知时间：年月日时分遂宁市船山区妇幼保健院组织活检术知情同意书（续页）患者及代理人声明1．我们组织活检术（空格处请患者家属填写“同意”或“不同意”）。
2．医生已告知我操作方式，可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法。
我们理解有些不常见的风险可能没有在此列出。
3．医生已告诉我，如果我对医疗方面有任何疑问可向我的医生讨论和咨询。
4．我理解任何所用药物都可能产生不良反应。
5．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6．我理解对我的操作可能需要多位医生共同进行，任何操作都不可能百分之百的成功。
7．我同意在操作中医生可以根据我的个体体质变异和病情变化等情况对预定的操作方式做出调整。
8．我授权医师对取出的器官、组织或标本进行处置，包括病理学、细胞学检查等和作为医疗废物处理。
9．医生已告知我们，本同意书应当由患者本人签字，但是因实施保护性医疗措施或者患者不具备完全民事行为能力时，由患者代理人签字。
骨骼肌活检知情同意书
6)因个体差异或生理解剖异常引起手术局部神经、血管损伤。
4.如果我患有高血压、心脏可能
会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5..我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)局部麻醉，麻醉药物过敏；
2)术中出血较多；甚至出血不止；
3)术后伤口感染，伤口长期不愈；
4)取材不当，没有取到肌肉，仅取到脂肪或皮下组织；可能需要再次取活检；
对风湿性多肌痛以及嗜酸性筋膜炎也有理由行肌肉活检；为了显示与周围神经病相关的失神经支配程度，可以联合进行腓肠神经活检和肌肉活检。
具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下骨骼肌活检手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医生签名签名日期年月日
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。