病例分析：一例充血性心力衰竭患者的药学监护-
1例充血性心力衰竭患者利尿剂抵抗的病例分析
1例充血性心力衰竭患者利尿剂抵抗的病例分析利尿剂是充血性心力衰竭患者常用药物之一，虽然还没有证据表明能改善心衰预后，但它能够改善充血症状。
然而在部分患者中，即使加大利尿剂的剂量，也未能显示出改善症状的治疗作用，即对利尿剂产生了抵抗[1]。
现对1例慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的原因和治疗对策进行分析和讨论。
1病例资料患者，男性55岁，身高165cm，体重67kg。
因“室间隔修补术后10年，反复腹胀1月余”于2014.02.17入院。
2004年因“先心病”在上海仁济医院行“室间隔缺损修补术”，术后恢复良好，复查心超提示“室间隔修补处少量残余分流”。
2010年底始出现活动后胸闷气急，休息后稍好转，夜间不能平卧，伴双下肢浮肿，活动耐量较前降低，不伴有胸痛及放射痛，无畏寒发热，无呼吸困难、咯血等，曾多次入住我科，诊断为“室缺修补术后残余分流，重度肺动脉高压，高血压病”，经抑制心肌重构、西地那非降低肺动脉压力等治疗后好转出院。
出院后服用“阿司匹林、螺内酯、伐地那非”及间断口服“呋塞米”治疗，胸闷气急症状较前好转，下肢无明显浮肿。
1月前受凉后发热，伴咳嗽咳痰，次日起床后感胸闷、腹胀，自行服用头孢克洛后发热咳嗽咳痰等症状好转，但腹胀感未见好转。
1月30日至我院心内科门诊就诊，考虑患者腹部有少量腹水，予以白蛋白治疗，次日患者腹胀感明显好转。
2周前患者痛风发作，感右侧第一跖趾关节红肿疼痛，服用秋水仙碱后好转，次日腹泻后停用。
2月14日晚饭后患者又感腹胀，较1月前加重，为求进一步治疗收住入院。
病程中，患者无胸闷胸痛，无恶心呕吐，睡眠饮食可，小便量较前减少，大便正常。
入院查体：T 36.5℃，P 84次/分，R 16次/分，BP 110/85mmHg。
紫绀。
双肺呼吸音清，双肺可闻及少量湿性罗音。
HR 84次/分，律齐。
双下肢无水肿。
入院电解质：K 3.2mmol/L，Na 131mmol/L入院肾功能：UREA 10mmol/L，Cr-S 97.8μmol/L入院诊断：室间隔缺损修补术后，肺动脉高压，右心功能不全，慢性支气管炎，高血压，痛风2主要治疗经过患者住院期间主要予以氨茶碱、伐地那非降肺动脉压，美托洛尔、螺内酯抑制心肌重构，苯溴马隆、碳酸氢钠降尿酸，莫沙必利促胃肠动力，口服补钾，输注人血白蛋白，呋塞米、螺内酯、氢氯噻嗪、布美他尼或托拉塞米联合交替利尿治疗。
药理治疗充血性心力衰竭药物护理课件
ACE抑制剂
ACE抑制剂通过抑制ACE酶，减 少血管紧张素Ⅱ的生成，从而扩 张血管、降低血压、改善心脏重
构。
常用药物有卡托普利、依那普利 等，适用于所有慢性收缩性心力
衰竭的患者。
ACE抑制剂的不良反应包括低血 压、肾功能不全、咳嗽等，需密
切观察。
β受体拮抗剂
β受体拮抗剂通过拮抗肾上腺素受体，减慢心率、降低心肌收缩力，从而改善心脏功 能。
详细描述
在使用新型药物期间，应密切观察患者的反应和病情变化， 记录治疗效果和不良反应情况，及时调整治疗方案。
总结词
新型药物可能存在一些未知的副作用和相互作用，需谨慎 使用。
详细描述
在使用新型药物前应了解药物的相互作用和副作用情况， 谨慎评估患者的适应症和禁忌症，避免不必要的风险。
04
药物治疗的注意事项与副作用 处理
常用药物有美托洛尔、阿替洛尔等，适用于慢性收缩性和舒张性心力衰竭的患者。
β受体拮抗剂的不良反应包括心动过缓、低血压、心功能恶化等，需根据患者情况逐 渐加量。
洋地黄类药物
洋地黄类药物通过增强心肌收 缩力，提高心排出量，从而改 善症状。
常用药物有地高辛等，适用于 伴有快速心室率的心房颤动或 心房扑动的收缩性心力衰竭患者。
其他新型药物的注意事项与副作用处理
注意事项
新型药物如血管紧张素受体拮抗剂、内皮素受体拮抗剂等，使用时应遵循医嘱，注意观察疗效和不良反应。
副作用处理
新型药物可能导致血压下降、肾功能损害、肝功能异常等副作用，出现相应症状时应及时就医，调整治疗方案。
05
充血性心力衰竭患者的日常护 理与生活指导
饮食指导
副作用处理
β受体拮抗剂可能导致心动过缓、低 血压、心功能恶化等副作用，出现相 应症状时应及时就医，调整治疗方案。
地高辛中毒与个体化给药药学监护案例
地高辛中毒与个体化给药药学监护案例一、案例背景知识地高辛（digoxin）是洋地黄类强心药，为临床上最常用的心脏正性肌力药，主要用于治疗慢性充血性心力衰竭和快速室上性心律失常。
该药治疗慢性心功能不全已有200多年历史，可以改善患者症状，且可降低死亡和因心力衰竭住院的复合危险，因此地高辛在治疗心力衰竭的舞台上仍扮演着重要角色，但因其治疗指数低，安全范围窄，药动学、药效学个体差异大等，常易引起中毒，有报道称5%～15%的住院患者服用该药后发生洋地黄中毒。
本文通过在临床药学实践工作中遇到的实际病例，结合患者个体特点，探讨对地高辛中毒可能的药学监护内容，为深入开展临床药学工作提供有益的启示。
二、案例基本情况患者，女性，65岁，主因“反复胸闷、憋气5年，加重6天”于2010年9月29日入院。
现病史：患者于2005年底无明显诱因反复出现夜间睡眠时突发胸闷，憋气，由平卧位坐起后10分钟到半小时上述症状可缓解。
在当地医院考虑冠心病，给予硝酸异山梨酯片等药物治疗，症状缓解不满意，仍有时发作。
于2007年2月14日到医院就诊，冠脉造影正常，超声心动图检查后考虑诊断为“扩张型心肌病”，给予利尿、强心等治疗后病情有所减轻。
2007年3月16日明确诊断“扩张型心肌病”，2008年5月14日行三腔起搏器植入术，植入 MEDTRONIC INSYNC 8042Ⅲ起搏器。
术后患者感胸闷、气短症状明显减轻，一般活动不受限。
出院后坚持服用“地高辛0.125mg，每日1次及螺内酯片20mg，每日1次”、2009年底之后回老家居住，因干活较多反复出现胸闷气短加重，严重时夜间不能平卧，曾5次住院治疗，经利尿、强心、扩冠等治疗好转，2010年7月中旬始将地高辛加量至每日0.25mg。
2010年8月21日无明显诱因恶心呕吐一次，先呕出胃内容物，其后呕出暗红色血液约100ml，呕吐后患者自感胸闷气短症状明显减轻，其后未再呕血，无黑便，但时感恶心，呕吐。
充血性心力衰竭病例分析
充血性心力衰竭病例分析*导读：方法设计调查表，将调查表汇总的CHF患者，根据出院（或死亡）时间分成两组，1992年1月1日～1995年12月31日为A组，2000年1月1日～～2003年12月31日为B组。
总计入选128例患者中，男76例，女52例。
两组一般情况见表1。
充血性心力衰竭（CHF）是指各种心脏疾病心功能不全的综合征，常见于各种心血管疾病的终末期。
绝大多数CHF是由于心肌收缩力下降，使心排血量不能够满足机体代谢的需要，同时出现肺循环（或体循环）淤血的表现，称充血性心力衰竭。
依据心力衰竭的临床表现，归属中医学心悸、喘证、水肿、怔忡、瘀证、心痹、虚劳等范畴。
本研究旨在了解过去12年间，我院CHF住院患者一般情况，特别是中医辨证分布、合并病、疗效等在此期间的变化情况，以求在中医辨证治疗CHF中提供帮助。
1 对象与方法1.1 对象入选条件:（1）本院心内科住院的患者;（2）出院诊断为CHF的患者;（3）患者的住院时间分别为1992年1月1日～1995年12月31日和2000年1月1日～2003年12月31日;（4）同一患者在同一年度内住院一次以上，取最后一次病历;（5）诊断标准和心功能不全程度判断，符合2002年由中华医学会心血管分会、中华心血管杂志编辑委员会制定的《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》中的相关标准［1］。
1.2 方法设计调查表，将调查表汇总的CHF患者，根据出院（或死亡）时间分成两组，1992年1月1日～1995年12月31日为A组，2000年1月1日～～2003年12月31日为B组。
总计入选128例患者中，男76例，女52例。
两组一般情况见表1。
1.3 调查项目一般情况、中医辨证分布、合并病、疗效。
病程是指初次发病至本次就诊时间。
中医辨证分布指某个中医证型病例数在总病例中所占的百分比。
合并病是指CHF患者同时患有的疾病。
1.4 疗效判定显效:CHF完全控制、心功能改善2级以上或左室射血分数提高12%;有效:CHF症状和体症大部分消失或减轻，心功能改善1级以上或左室射血分数提高6%;无效:治疗一个疗程后症状无明显改善，心功能无改善。
1例心力衰竭患者的药物治疗及药学监护实践
1例心力衰竭患者的药物治疗及药学监护实践李艳娇;郑明花;苗秋丽;宋燕青【摘要】One 70-year-old elderly male patient with hypertension and hypokalemia was hospitalized because of aggravation of heart failure. The patient was given symptomatic treatment, including strong heart, diuresis, potassium supplement, expanding blood vessel, inhibition of neuroendocrine and so on. Pharmaceutical care was given to the patient by clinical pharmacists, which mainly included selection of diuretics, monitoring electrolyte disturbances, rational use of recombinant human brain natriuretic peptide and digitalis, monitoring adverse drug reaction as well as hepatic and renal function of the patient. Clinical pharmacists gave recommendations on adjusting dosage regimen according to the monitoring results, and provided medication education to the patient for improving the therapeutic effect of drugs.%1例70岁老年男性患者，因心力衰竭加重合并有高血压病和低钾血症入院治疗。
病例分析：一例心衰伴瓣膜病患者的药学监护
瓣膜病
? 心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样 变性、退行性改变等原因引起的单 个或多个瓣膜结构或功能的异常， 导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。 二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣、 三尖瓣，而肺动脉瓣较罕见。单纯 的主动脉病变较少见。
?瓣膜口狭窄是指瓣膜口在开放时不能充分张开，造成血流 通过障碍。 ?瓣膜关闭不全是指心瓣膜关闭时不能完全闭合，使一部分 血流返流。
无特殊食物药物过敏史
2
病例基本信息
1.医生查体：端坐位，口唇及颜面发绀，颈静脉怒张， 听诊双肺底可闻及少量湿性啰音。
2.心脏超声：主动脉瓣中重度狭窄并关闭不全，全心大， 二尖瓣及三尖瓣大量返流，中度肺高压，EF：0.23。
3.入院心电图：房颤节律.
1.瓣膜病 1.1主动脉瓣重度狭窄并关闭不全 1.2二尖瓣及三尖瓣返流
瓣膜病诱发心衰
? 瓣膜病→左心室收缩压↑、跨瓣压差显著↑→左心室压力 负荷↑→左心室壁向心性肥厚→维持正常室壁应力和左心室 心排血量↑→室壁应力↑、心肌缺血和纤维化→左心室功能衰 竭→肺淤血→肺动脉高压→右心衰竭
? 发生心脏瓣膜病时，由于心脏泵血减少、回心血量不足， 心脏以外的其它器官也易因血液供应不足，代谢废物堆积， 使功能受到影响。
?利利尿尿剂剂剂抵量抗不足的治疗策略：
1.由袢于利襻尿利剂尿是剂“半阈衰药期物相”，对而短心，衰为患减者少较利健尿康后人群钠的潴“留阈，剂应量严”格明限显钠提高，。 轻一度般水认肿为患，袢者利限尿制剂在剂2量～增3 加g/超d过，已中知重上度限水剂肿量＜或2接g近/d每。日推荐剂量的最大
2.对量于(如中呋到塞重米度12肾0—功16能0不m全mH、g严)而重无心改衰善肠利道尿，淤才血表或明服利用尿了剂非抵甾抗体。 类药 ? 物肾（脏影利响钠利反应尿的剂“作制用动）现者象，”可通过连续向肾单位输注襻利尿剂，避
急诊药学监护中处方干预典型案例分析及监护要点
急诊药学监护中处方干预典型案例分析及监护要点张燕荣;甄健存【摘要】Objective To probe into how to determine the pharmaceutical care points in the emergency department by using the pre-scription intervention. Methods The whole prescriptions in the emergency department were checked,the discovered problems were con-ducted the timely intervention. The pharmaceutical care key points were analyzed and established by the means of the prescription inter-vention case. Results Implementing the prescription intervention made the pharmaceutical care more pertinence and more timeliness, many medication errors were avoided and completely eradicated,the clinical medication safety was ensured,which provided the rational medication scheme for clinic. Conclusion Implementing the prescription intervention can make the pharmaceutical care more pertinence and more timeliness,and ensure clinical safe,effective and rational medication.%目的：探讨如何通过处方干预确定急诊科药学监护点。
临床药师参与心内科用药实践的典型案例分析
临床药师参与心内科用药实践的典型案例分析曹国文;曹斌;施爱明;张全英【摘要】目的:探讨临床药师在疾病治疗进程中所发挥的作用.方法:对临床药师参与心内科药物治疗的4例典型案例进行分析.结果与结论:临床药师在临床疾病治疗进程中协助医生合理用药,发挥了一定的作用.临床药师需要掌握医学、药学理论基础知识,在实践中强化药物应用的临床思维能力,才能协助医师,使患者的药物治疗更为安全、有效.【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2013(013)001【总页数】3页(P76-78)【关键词】临床药师;心内科;案例分析【作者】曹国文;曹斌;施爱明;张全英【作者单位】苏州大学附属第二医院药剂科,江苏苏州215004;苏州大学附属第二医院药剂科,江苏苏州215004;苏州大学附属第二医院药剂科,江苏苏州215004;苏州大学附属第二医院药剂科,江苏苏州215004【正文语种】中文【中图分类】R97开展药学服务是医院药学的发展方向。
我国于2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出:“医疗机构的药学部门要开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病的诊断和治疗，提供药学服务，提高医疗质量”。
我院于2006年开展临床药师工作，现有临床药师7名，学历均在本科以上，其中在药房工作2年以上的药师3名，直接参与临床药学查房;工作2年以下的药师4名，主要安排在药剂科各部门轮转，期间跟随带教老师参与临床查房学习。
尽管我院临床药师工作尚处在摸索阶段，但通过领导的支持、药学人员的不懈努力，增强了医生对临床药师的信任度，临床药师已逐渐成为临床治疗环节中不可或缺的一部分，在提高药物治疗的安全性和有效性方面发挥了积极作用。
现将笔者在心内科参与药物治疗的4例典型案例进行介绍与分析。
1 工作方法1.1 查房前充分了解患者情况临床药师在下午下班前利用医院网络系统调阅心内科电子病历，了解患者情况，包括患者姓名、床号、年龄、主要疾病、用药情况及实验室数据，结合病情发展思考下一步可能的治疗方案;同时参加临床科室晨报会，以便对夜间危重患者的情况有所了解。
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– 1.溶媒：5%葡萄糖注射液混合
– 2.最常见的不良反应是头痛、低血压和室性心动过速，常见的不 良反应有低钾血症、失眠、头晕、恶心、便秘、腹泻、呕吐等
二、诱因
? 感染 ? 心律失常 ? 血容量增加 ? 过度体力劳动
或情绪激动 ? 治疗不当 ? 原有心脏病加重或并发 其他疾病
左心衰竭：
肺循环淤血为主症状 ?呼吸困难 ?咳嗽、咯痰、咯血
心排血量降低为主症状 ?乏力、疲倦、头晕、心慌 ?少尿及肾功能损害症状
右心衰竭
体循环淤血 ?消化道症状：胃肠道、肝 淤血 ?劳力性呼吸困难 ?水肿
? 现病史：患者10余年前因“风心病、二尖瓣关闭不全” 行“二尖瓣 置换术”，术后患者一直口服华法林3mg，病情较平稳。1年前患者 开始出现活动后气短，尿少，伴双下肢浮肿及腹胀，夜间不能平卧， 偶有咳嗽，给予长期口服地高辛、美托洛尔、呋塞米、螺内酯等药物， 症状缓解不明显。
? 既往史：平素体质较差，40余年前行“二尖瓣剥离术”；高血压病 史30余年，血压最高时160/80mmHg，自诉换瓣术后血压恢复正常； 双侧腹股沟疝气1年余，未治疗；无药物过敏史。
一例充血性心衰患者的药学 监护
充血性心力衰竭
? 充血性心力衰竭（congestive heart failure）：心力衰竭时伴有肺循环和（或） 体循环的被动性充血。
心力衰竭的病因
一、基本病因 1、原发性心肌损害
– 缺血性心肌损害 – 心肌炎和心肌病 – 心肌代谢障碍性疾病
2、心脏负荷过重
– 压力负荷(后负荷)过重 – 容量负荷(前负荷)过重
全心衰竭：
?左右心衰竭的临床表现同时存在。但有右 心衰竭，右心 CO减少，肺淤血表现反而减 轻，以右心衰竭为主要表现。
心力衰竭：治疗模式的转变
1950's -1960's
血液动力学模式
1980's -
神经内分泌模式
收缩力下降和泵功能障碍 治疗
? 使用正性肌力药物促进 心肌收缩
? 使用血管扩张药物减轻 心脏负荷
? 入院第13天
? 患者自诉近期无明显心慌、气短，腹胀较前明显减轻，24 小时尿量约1500ml。查体：双肺未闻及干湿罗音。心率 80次/分，律绝对不齐，杂音听诊同前。腹部膨隆缩小。 双下肢略有浮肿。复查超声心动图提示患者左室收缩功能 仍较差（Simpson法测：EF 0.31）。
? 加用左西孟旦 0.5mg静脉注射，12mg静脉泵入
治疗
治疗方法 一、病因治疗
1、基本病因治疗 高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病 扩张型心肌病
2、消除诱因 呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血
治疗
治疗方法 二、减轻心脏负荷
1、休息 2、控制钠盐摄入 3、利尿剂的应用 4、血管扩张剂的应用
病例介绍
? 患者老年男性，68岁，身高166cm，体重74kg。
? 辅助检查：2013-09-09超声示二尖瓣替换术后，三尖瓣关闭不全（中 -重度），肺动脉瓣关闭不全（轻-中度）、心律不齐、EF 0.46。
? 化验指标：[ProBNP]6051pg/mL↑； [LDH]256U/L↑；[TBIL]40.0umol/L↑； [GGT]194U/L↑； [DBIL]25.2umol/L↑； [BU]8.98mmol/L↑； [CysC]1.11mg/L↑。
利尿剂抵抗
? 慢性心力衰竭利尿剂抵抗的发生机制
– 利尿剂的药动学和药效学变化 – 心肾综合征 – 远曲小管上皮细胞的增生肥大 – 利尿后代偿性钠潴留
? 处理策略
– 增加利尿剂的用量 – 静脉应用利尿剂：注意托拉塞米、布美他尼在心衰患者几乎是完
全吸收的，口服和注射在利尿的效应基本上没有区别。 – 联合应用 – 应用改善肾血流的药物 – 其他：如抗利尿激素受体拮抗剂(如考尼伐坦、替伐普坦)、重组
? 诊断：
– 1.充血性心力衰竭、心功能 Ⅲ-Ⅳ级 – 2.三尖瓣关闭不全 – 3.心律失常、心房颤动 – 4.高血压病 1级 – 5.二尖瓣替换术后 – 6.双侧腹股沟疝
心功能分级方案
NYHA心功能分级(1928,根据患者自觉活动能 力分级)
? Ⅰ级：活动量不受限制 ? Ⅱ级：体力活动轻度受限 ? Ⅲ级：体力活动明显受限 ? Ⅳ级：不能从事体力活动
A
B
C
D
用药方案
降低心肌负荷
强心 改善心肌代谢 抑制心室重构
控制心室率 预防血栓
保肝、补钾
多巴胺注射液40MG+呋塞米注射液60MG 静脉泵注 入；螺内酯片20MG 口服 3/日；呋塞米片20MG 口 服 3/日
去乙酰毛花苷注射液 0.2MG 静脉注射 1/日； 磷酸肌酸钠1g 静脉输液 2/日
– 多巴胺具有正性肌力作用，能够增强心肌收缩力、增加心排出量， 其可有效增强利尿剂的利尿效果，同时增加肾血流对肾功能受损 有积极的防治作用。结合本研究治疗组较高的临床疗效及指标改 善情况，可知早期应用呋塞米与小剂量多巴胺治疗心力衰竭，
– 两种药物联合应用起到协同、互补作用，既减轻了心脏前后负荷， 又强心利尿，增加了患者心脏排出量，临床治疗效果及安全显著。
福辛普利 10mg 口服 1/日
美托洛尔片6.25mg 服 2/日
华法林钠片3mg 口服 1/日 下午4点服
复方二氯醋酸二异丙胺粉针160mg +门冬氨酸钾镁 注射液10ML 静脉输液
? 多巴胺联合呋塞米泵入
– 呋塞米通过抑制前列腺素分解酶的活性，达到扩张肾血管、降低 肾血管阻力、增加肾血流量、降低毛细血管通透性，以使回心血 量减少，左心室舒张压力降低。
? 常规药物 ? 利尿剂 ? 洋地黄
心肌进行性重构、心功能受损 治疗 ? 使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展
? ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂 ? β受体阻滞剂、 ARBs ? 常规药物 ? 利尿剂 ? 洋地黄 ? 新兴治疗 ? 植入式心脏复律除颤器(ICDs) ? 心脏再同步化治疗(CRT) ? 左室辅助装置 (LVADs)、各种泵
人脑利钠肽、钙增敏剂左西孟坦等。
? 左西孟旦：
– 作用机制：钙增敏剂。在心衰患者中，左西孟旦的正性肌力和扩 血管作用可以使心肌收缩力增强，降低前后负荷，而不影响其舒 张功能。
– 药代：97%-98%与血浆蛋白结合。半衰期大约为1小时。代谢完 全， 经肾脏与肠道排泄，代谢物排泄比较慢。代谢物的半衰期为 大约75-80小时。具有中度的CYP2D6抑制作用。