建设项目职业病危害(放射防护)设施设计审查申请表

申请号：
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申请日期：
建设项目职业病危害（放射防护）设施设 计审查申请表
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
楚雄州卫生局制 填写说明
1、 本 申请表用于建设项目职业病危害（放射）防护设施设计审查申请； 2、 本 申请表可从《楚雄州卫生局卫生监督所政府信息公开网》上下载使用； 3、填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要 求提供申报材料的，将不予受理； 4、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。 5、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文 字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 6、 本 表 一 式 二 份 ， 下 载 时 双面打印。
见 科室负责人意见：
科室负责人:
所领导意见： 所领导：
卫 法监科意见: 生 经办人:
年月日 年月日 年月日
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局 审 核 意 见
局领导意见: 局领导:
(公 章) 年月日
批复名称：
批复文号：楚卫发（
批复日期：
年
批 复 日 期 及 文 号
）第 号 月日
卫生监督员：
正式受理申请日期
年
月
日
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拟批复的许可项目
项目名称：
许可项目类别：职业病危害（放射防护）预评价报告批复 □
职业病危害（放射防护）防护设施设计批复 □
职业病危害防（放射防护）护设施竣工验收批复 □
卫
书面审查意见： 生
卫生监督员：
年月日
监
督
机 现场审查意见：
构 卫生监督员:
初
年月日
审
意
项目名称
项目地址
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项目性质
法定代表人
新建□
改建□
扩建□
项目负责 人
其它□
联系人
联系电话
总投资概算（万 元）
建设单位地址
放射卫生投资概算 （万元）
邮政 编码
设计单位
报告编制 职 业 病危 害预 单位 评价报告审核
审核时间
保证书审核 机关 审核来自准 文号申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如
有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法人代表（负责人）签名： 年月日
申请单位 （公 章） 年月日
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申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”）
□1、建设项目职业病危害（放射防护）设施设计审查申请表；
（2 份）
□2、申请建设项目职业病危害（放射防护）设施设计审查的公函；
（2 份）
□3、建设项目职业病危害（放射防护）设施设计职业卫生专篇；
（6 份）
□4、建设项目职业病危害（放射防护）设施设计单位的资质证明（复印件）； （2 份）
□5、建设项目职业病危害（放射防护）预评价报告的批复（复印件）；
（2 份）
□6、卫生行政部门要求提供的其它材料。
以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。