门诊药房发药差错分析

合集下载

门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略

门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略

门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要:门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任,是直接为患者及其家属服务的重要窗口,因此,其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平,而且还关系着患者的生命安全。

对此,分析门诊药房药品调配差错的产生原因,并提出针对性防范差错的措施,可以起到增强药师责任心和服务意识,保证患者用药的安全的目的。

关键词:门诊药房;调配差错;产生原因;应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素(1)医生询问病情不详细,易导致用药上的错误,如:没有询问患者是否有过敏史,导致患者用药后出现过敏现象。

(2)医生处方书写错误或不规范,如:剂量、用法、给药途径及次数等指标;为节省时间,医生在写处方时书写潦草不清,在机上药师在调配时,将相似的药品混淆或者核对时不认真,就会出现药品开错、用错,从而出现调配差错的问题。

(3)对于某些药物或者新药了解不全面,如:用法、用量以及配伍禁忌等,往往导致用药盲目,从而引发差错发生。

1.2药师方面的因素(1)工作状态方面:门诊药房相较于其他工作来说,任务繁琐且和工作强度较大,受心理压力和生理健康状态的因素,药师易出现疲惫、急躁、从速的心理,从而影响药品配发质量,出现多发、少发以及漏发等问题。

除了以上原因外,上午十点至十二点是取药高峰期,这个时间段的排队人数较多,也是导致药品差错发生的一大原因。

(2)业务水平方面:随着医药行业的快速发展,新药层出不穷,其对药师的专业水平也在不断提高。

但在实际工作中,由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中,一方面药师精力不足,专业知识掌握缓慢;一方面,专业技术培训不能适应新变化的需要。

药师在临床用药时,由于缺乏临床诊疗知识,容易出错。

(3)工作作风方面:工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等,这些都是产生差错的根本原因,如:卡托普利是一种常用的高血压药物,因病情不同,使用剂量不同。

门诊西药房药品管理和发放差错分析

门诊西药房药品管理和发放差错分析

临床探索门诊西药房药品管理和发放差错分析沈黎芳 (浙江省杭州市余杭区径山镇社区卫生服务中心,浙江杭州 311116)摘要:目的:分析门诊西药房药品管理和发放差错。

方法:分析我院2020年1月~2021年1月门诊西药房药品管理和发放差错情况。

结果:我院西药房药品发放差错35例,其中药品差错16例、剂量差错9例、剂型差错10例;发生差错的主要因素有:未再次核对处方,药品包装及药品剂量过于相似,药品放置不合理,单人发放药品等。

结论:门诊西药房应根据实际情况改善药品管理,对已发生的药品发放差错的事件进行学习并改正,对药房工作人员进行定期培训,提升专业水平,增强责任心,降低药品发放差错率。

关键词:门诊西药房;药品管理;药品发放门诊处西药房是直接面对患者或家属的,不仅忙碌,还在一定程度上代表着医院的形象[1]。

西药房药品发放与管理可影响患者疗效及药品使用的安全性,但因为各种因素的影响,仍存在一定的药品发放差错。

现报道如下:1资料与方法建立调查小组,对我院2020年1月~2021年1月门诊西药房药品管理和发放情况进行调查分析,从而改善药品管理及发放。

1.1 统计学处理数据处理采用SPSS24.0统计学软件,计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料用比率表示,采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

 2结果2.1 药品发放差错情况本次调查中,西药房药品发放差错35例,其中药品差错16例(45.71%),剂量差错9例(25.71%),剂型差错10例(28.57%)。

2.2 药品发放差错因素(1)未再次核对处方:因药品发放处较为繁忙,对处方有疑问处未及时进行核对,导致拿错药品数量,进而出现发放差错。

(2)药品包装及药品剂量过于相似:门诊西药房管理着数量较大的药品,其中有些药品外包装相似但剂量不同,或外包装相似但药品名、厂家不同,增加了药品发放差错风险。

(3)药品放置不合理:将外包装相似,但剂量、药名、厂家等不相同的药品放置在较近的位置,导致错拿药品。

门诊药房发药差错的原因及防范措施

门诊药房发药差错的原因及防范措施

门诊药房发药差错的原因及防范措施医院面对患者的重要窗口之一就是门诊药房,承担着药物咨询、药品保管、药品调配以及药品发放等服务,门诊药房的服务质量和水平会对医院的形象造成直接影响。

随着我国经济的不断发展,药品的种类和数量也在不断增加,从而让发药差错的发生概率得到提升,对患者的治疗效果造成严重影响。

下面结合当前门诊药房的实际工作情况,为大家讲解发药差错的原因及其防范措施。

1.门诊药房发药差错的原因1.1.药师调剂差错在调剂药物的过程中出现的差错就是调剂差错,如果患者拿到的药物跟医生开具的药物有差别,就说明出现了调剂差错。

药师个人操作是导致大部分门诊药品调剂差错的原因,发生此类差错主要是因为药师有比较大的工作量,平时压力较大。

另外,部分药师存在制度学习与执行不够严格、业务水平有待提升和责任心不强的问题,从而导致发作药品数量,发错患者或药品剂型差错等。

因此,药师应不断提升自己的责任心,不断提高自身专业水平,在工作中保持认真态度,以避免出现发药差错。

1.1.药品自身存在缺陷导致门诊处方用药差错的另外一个原因就是药品自身缺陷,可以从以下几个方面说明:(1)药品名称相似,比如“安博维”(厄贝沙坦片)与“安博诺”(厄贝沙坦氢氯噻嗪片),诺和锐30笔芯与诺和灵30R笔芯,“泰诺林”和“泰诺”;将“泼尼松”和“泼尼松龙”等。

(2)包装相似,如上海信谊生产的盐酸美西律片与盐酸哌唑嗪片,诺华制药的洛汀新(贝那普利片)和代文(缬沙坦胶囊),武汉五景生产的阿昔洛韦滴眼液与利巴韦林滴眼液等。

③药品规格差错。

如复方头孢克洛胶囊两个厂家生产规格不同,安卜(头孢克洛0.25g、溴己新8mg),毕利(头孢克洛0.5g、溴己新16mg);重组人促红素注射液有5000IU与10000IU两种规格等。

1.1.医师处方差错在药物处方过程中出现的错误就是处方差错,比如没有给患者提供处方或是提供了错误的处方。

有这样一则例子,在某医院的一位妇科医生原本要为孕妇开具爱乐维,这是一种复合营养素制剂,但处方却开成了替勃龙片(利维爱),该药主要用来治疗自然绝经和手术绝经所引起的各种症状,并且是孕妇禁用药品,药师及时发现后与医生沟通,才避免了一次重大失误。

门诊药房发药差错及应对策略分析

门诊药房发药差错及应对策略分析

门诊药房发药差错及应对策略分析时下,许多医院特别是大医院,由于门诊业务量增长快,就诊患者多,人手有限等各种原因,门诊药房发药差错时有发生,使患者用药的安全性和有效性得不到保障,延误了患者的病情,严重者甚至还危及到患者的生命,不仅加重了患者的痛苦,还给医院造成了形象和经济等多方面的损失。

因此,医院门诊药房的医务工作者特别是药师要最大限度地防止和减少发药差错的发生。

标签:门诊药房;发药差错;应对策略1门诊药房发药差错类型分析作为一种特殊的商品,药品对人们治疗和预防疾病、维护身体健康有着至关重要的作用,药用对了能帮助人们战胜病魔,迅速恢复健康;药用错了则会严重威胁人们的生命安全。

时下,许多医院特别是大医院,由于门诊业务量增长快,药品包装相似,就诊患者多,人手有限,门诊药房发药差错时有发生,张冠李戴发错药,使患者用药的安全性和有效性得不到保障,延误了患者的病情,严重者甚至还危及到患者的生命。

归纳起来,门诊药房发药差错最常见的主要有:1.1药品发放的数量发生错误。

即发放的药品数量与处方所要求的数量不符,实际发放的数量要么比处方要求的数量少,要么比处方要求的数量多。

在有多种药的情形下,还有可能漏发其中的某一种药。

无论是多发、少发还是漏发,都是达不到最佳治疗效果的。

1.2药品发放的规格发生错误。

举例来说:硫酸阿托品(Atropine)注射液有5mg和0.5mg两种规格,药品发放的规格发生错误即是将5mg的发成了0.5mg 的,或者将0.5mg 的发成了5mg的。

发药时搞错药品规格,使患者用药剂量发生错误,将有可能引发严重后果。

1.3药品品种发放错误,比如将同样具有消炎作用的氧氟沙星滴眼液发成诺氟沙星滴眼液,或将诺氟沙星滴眼液发放成氧氟沙星滴眼液等。

药品品种发放错误,将影响患者的治疗效果。

1.4药品剂型发放错误,比如将液体剂型(汤剂、糖浆剂、露剂等)发成固体剂型(冲剂、丸剂、片剂等),不符合患者的服用喜好。

1.5药品发放对象错误,如对患者的名字呼叫不清或者呼叫错误,没有确认患者就放药,把甲患者的药品发给了乙患者,将乙患者的药品发给了丙患者,将成年人用的药发给了儿童,或将儿童用的药发给了儿童等。

基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策

基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策

基层医院门诊药房差错原因分析及相应对策随着人口老龄化和人们对健康的关注度不断提高,医疗服务需求增长迅速,医疗行业也随之发展壮大。

然而,在医疗服务过程中,药房错误却频频发生,尤其是在基层医院门诊中,药房错误更是常有发生。

药房错误严重危害患者健康和安全,也会直接影响药品流转和品牌信誉。

因此,在基层医院门诊中,建立健全的药房管理制度和流程,加强员工技能培训,提高诊疗水平和药品管理水平,是非常必要的。

一、基层医院门诊药房差错原因分析药房错误是指医疗工作人员在药物配药、发药、记录等环节中,由于各种原因造成的发放错误或配药错误。

药房错误带来的风险主要有以下几个方面:1. 经济风险:药房错误造成患者或家属的投诉,引起医疗纠纷,导致相关单位需要进行赔偿。

2. 法律风险:在药房错误被认定属于医疗事故的情况下,开发药房人员和医院均会受到法律的责任。

3. 伦理风险:药房错误会导致患者们对医疗行业和医疗工作人员产生怀疑、不信任,直接影响医疗行业的公信力。

目前,基层医院药房错误的主要原因包括以下几个方面:1. 药品标签贴错或未贴标签。

药房在收到药物后,应仔细核对药品的标签,包括药品名字、规格、生产批号和有效期等信息。

如果工作人员在核对时疏忽或心态急躁,就可能发生标签未贴、贴错或漏贴等错误。

2. 人为失误,如交替配错或者漏配药。

药房配药环节繁琐、工作强度大,且多数基层医院门诊药房仍以人工配药为主,因此,如管理不当或工作疏忽,就会发生交替配错或漏配药的情况。

3. 用药计算有误。

药房在发药过程中一般是用手工计算或者电子计算药品的总量。

如果计算有误,就会发生多配或少配药物的状况。

4. 缺乏药品知识。

药剂师对于药品的名称、作用和使用方法等方面要有一定的基础知识,并且掌握药品的副作用、禁忌、药物相互作用等信息,从而能够更好地配合临床医生使用药品。

药品知识缺乏严重的药师,可能会误读药单或错误理解临床医生的药品处方,从而落到错误的配药结论上。

门诊药房发药差错分析及举措

门诊药房发药差错分析及举措

门诊药房发药差错分析及举措摘要:医院门诊药房是直接面对患者,为患者提供安全、有效用药的重要窗口。

随着医疗体制改革的深入,药物品种的增多,患者对药事服务质量的要求越来越高,而加强门诊药房质量管理,保证用药安全,其关键是发药无差错。

现就我院门诊药房调剂工作中出现的差错进行汇总、分类,寻找原因,分析结果,并提出针对性干预措施,改进服务流程,提高门诊药房调剂工作质量。

关联词:药品发放差错;门诊药房;因素分析;干预措施在医疗机构进行服务的过程中,医院门诊药房发药是重要环节之一,由于发药过程出现问题所导致的不良医疗风险事件,也是导致医疗机构出现医疗纠纷的重要影响因素。

由此可知,门诊药房的发放不仅关乎医院的服务质量,同时还会对医院的声誉形象带来影响,更重要的是药品的发放是否出现问题与患者的身体健康与生命安全密切相关,因此必须加以重视。

但随着现阶段我国各医院门诊药房药品种类数量的不断提高,受多种元素的共同影响,药品发错事件的发生几率有所提高。

除此之外,随着我国医疗行业的不断发展,药品的类型以及种类也有所增加,并且各药品制造厂家对药品的加工以及包装等环节也加以改进,使得药品更加丰富多样,但是与此同时会造成药房药品管理人员工作量的增加,伴随着患者数量的逐年提升,药品需求量也有所提高,此时药品管理人员的工作难度大大增加,导致门诊药房出现发药差错问题。

总而言之,为了进一步提高医院门诊药房的服务质量,必须着重强调对药品的管理工作,通过完善相关机制降低门诊药房药品发放差错事件的发生率。

本文正是以此为切入点,着重探讨门诊药房发药差错的类型以及主要原因,并提出针对性的解决举措,希望以此为患者提供更好的药品发放服务,进一步提升服务质量与院方的声誉形象。

1.门诊药房药品发放差错类型我院门诊药房包括西药、中成药,现将药品发放差错类型主要归纳如下。

1.医生处方差错主要有以下几点:(1)医生处方不规范或错误,如处方上病人姓名潦草,性别、年龄未填写,规格剂量不清楚等。

药品发放差错报告范文

药品发放差错报告范文根据最近一次药品发放差错事件,我们提交以下报告:事件描述:在XX日期,我院药房发生了一起药品发放差错事件。

患者李先生到药房购买了他的药物处方,并被发放了与处方上所列药品不一致的药品。

具体来说,李先生处方上所列的药物为"阿司匹林",但药房工作人员却错误地发放了"布洛芬"给李先生。

事件原因分析:经过对事件的详细分析,我们发现以下原因可能导致了这次药品发放差错:1. 药品发放环节的人员疏忽:该事件可能是由于药房工作人员在药品发放过程中疏忽或分心导致的。

他们没有仔细核对处方上所列药品与发放药物的一致性。

2. 处方审核不严格:另外,药房工作人员在审核处方时也没有充分注意到处方上所列药物与发放药品的不一致,导致差错未被及时发现。

影响分析:该药品发放差错事件对患者的健康产生了一定的负面影响。

由于患者被发放了与处方不一致的药物,可能会导致治疗效果不佳,甚至出现不良反应。

改进措施:为了预防类似药品发放差错事件的再次发生,我们提出以下改进措施:1. 强化药品发放流程:药房工作人员需要加强对药品发放流程的培训与管理,确保在发放药物时认真核对处方上所列的药物。

2. 加强处方审核:药房工作人员在处方审核环节需要更加严格,确保处方上所列药物与发放药品的一致性。

在繁忙时段或重要药物的发放过程中,可以考虑引入多人审核制度,以增加审核的准确性。

3. 引入药物条码识别技术:可以考虑利用药物条码识别技术来辅助药品发放过程,避免人为因素导致的差错。

通过扫描处方上的条码和药品包装上的条码,来确保所发放药物的准确性。

总结:药品发放差错事件对患者的健康带来了一定的风险和影响。

我们需要从事件中吸取教训,加强人员培训和流程管理,以确保药品发放的准确性和安全性。

通过不断改进和完善,我们将致力于提供更高质量的医疗服务,确保患者的安全和福祉。

门诊药房差错事故登记范文

门诊药房差错事故登记范文一、日期。

[具体年月日]二、事件经过。

那天啊,药房里像往常一样忙得像个蜂巢。

我正给患者拿药呢,来了个大叔,他的处方上写着一种降压药,叫[降压药名称]。

我当时不知道脑子里哪根筋搭错了,就从架子上拿了另外一种名字看起来有点相似的降压药。

你说巧不巧,这两种药虽然都能降压,但适用人群和一些小细节上还是有点区别的。

我就这么迷迷糊糊地把药递给了大叔,还给他简单交代了一下怎么吃。

大叔呢,他也没多想,拿着药就准备走。

还好啊,就在这个时候,我们药房的老张眼尖,他发现我拿错药了。

老张当时就大喊一声:“你小子拿错药啦!”那声音大得,整个药房都安静下来了。

我这才反应过来,吓出了一身冷汗啊。

三、差错原因分析。

1. 注意力不集中。

当时药房人多事杂,我可能有点被周围的环境干扰了,没有仔细核对药品名称,就只凭着一点模糊的印象去拿药了。

这就好比是在大雾天里赶路,只看到个大概轮廓就以为是目的地了,真是糊涂啊。

2. 药品知识不够扎实。

我对这两种相似降压药的区别没有做到心中完全有数。

要是我对它们的了解像对自己家钥匙一样熟悉,就肯定不会犯这种低级错误了。

这也提醒我以后还得好好补补药品知识这一课。

四、造成的影响。

1. 对患者的影响。

还好发现得及时,要是大叔真的按照错误的药吃下去了,可能会出现一些不良反应,比如说血压控制得不好,头晕或者身体其他不舒服的地方。

这对大叔来说,那可真是无妄之灾啊。

本来人家来药房拿药是为了治病的,结果差点因为我的失误吃错药,想想就觉得愧疚。

2. 对药房的影响。

这个差错虽然没有造成严重的后果,但是也让我们药房的形象打了个小折扣。

患者要是知道我们药房差点让他吃错药,心里肯定会有点担心我们的专业程度。

这就好比一家餐馆,要是顾客发现菜里有头发,哪怕只有一次,也会对这家餐馆的卫生状况产生怀疑。

五、改进措施。

1. 加强注意力训练。

我决定每天早上上班前,先给自己做个简单的小训练,比如专注地数100个数,中间不能分心。

科普门诊西药房药品差错分析与预防

114科普门诊西药房药品差错分析与预防冯玉梅当今医疗技术的不断发展,医院的药品管理也越来越受到社会的关注与重视。

大家都知道,一旦门诊药房出现发错药的情况,不仅会严重影响医院的声誉,同时也会对患者的治疗效果、身体健康甚至生命安全造成严重的不利影响。

尤其是在门诊西药房之中,更应该做好发药管理,坚决杜绝药品差错。

那么,在进行门诊西药房的药品管理中,导致药品差错的原因都有哪些?工作人员又应该通过怎样的方式来进行预防呢?在这里就来给大家科普一下。

一、门诊西药房药品差错的原因分析(一)医生的处方发生差错1. 医生处方的书写不够规范,出现字迹潦草或是缩写不恰当的现象。

2. 药品的选择或搭配不恰当。

3. 药品的剂量或者剂型错误。

4. 药品的用法或使用频率错误。

(二)调配差错1. 因为一些药品的名称相似、外包装相似等情况而导致的调配差错。

2. 因为一些药物的拉丁名相似而导致的调配差错。

3. 药品剂量的调配差错。

4. 药品剂型的调配差错。

5. 将过期药品或是变质药品发放给患者。

6. 出现药品漏发或是药品多发的现象。

(三)其他方面的差错因为一些药品的标签标注不够清晰,患者不能明确掌握药品的使用剂量或使用方法,进而出现盲目用药或是随意改变用药剂量、用药次数的现象。

二、门诊西药房药物差错的防治策略(一)医院门诊西药房药品差错报告机制的建立为了有效减少或避免门诊西药房药品差错的出现,医院应该建立并完善门诊西药房药品差错报告机制,在医院的用药系统之中,通过不同角度和不同方面对用药的合理性进行监测,进而有效避免用药差错和不良反应的发生。

对此,医院可以制定出一套完善的标准,并在西药房的发药管理之中予以全面落实,通过严厉的惩处制度来避免药品错误情况的发生。

同时,药品差错报告机制不应该仅仅对西药房的药师进行约束,也需要医院的其他医护人员全面配合,这样才可以有效避免门诊西药房药品差错的发生。

(二)明确职业医师的注意事项1. 对患者的机体状态、年龄、性别加以认真考虑,对患者的肝肾功能、心血管功能、神经系统功能和状态等进行全面分析,并对患者应用药品可能会产生的不良反应做到全面了解。

差错分析制度和改进措施(6篇)

差错分析制度和改进措施一、为保证患者用药安全、有效、合理,杜绝发药差错事故再次发生,药剂科应在差错处理结束后,立即组织药剂人员,对本次发药差错的发生,进行细致地分析,查找原因。

二、查明原因后,第一时间召开科室全体人员会议,就发生差错原因进行通报,并对相关责任人进行批评教育,严重者给予处罚,从而引起全体人员的高度重视。

差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。

三、针对不同差错原因,立即进行整改。

1、属于医生处方书写潦草、不规范的,应与医师和门诊部门沟通解决。

2、属于音似、形似等易混淆的药品,摆放时要分开位置存放,调剂时要仔细检查,避免发药差错。

3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误,应该对当事人进行思想教育,让其认识到自己的错误,杜绝此类事件再次发生。

4、严格执行药品存贮制度,随时保持工作环境的有序和整洁,内服药与外用药彻底分开;易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理,杜绝差错隐患。

四、严格遵照药品有效期管理制度,定期检查、登记、上报、处理,避免过期药品流入患者手中。

五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。

加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育,增强其责任感,提高其业务水平和能力。

六、药剂科质量与安全管理小组,每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核,并将检查结果及时回馈给有关部门。

每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。

饶平县人民医院药剂科差错分析制度和改进措施(2)差错分析制度是一个组织内部用来识别、分析和纠正错误的体系。

它旨在帮助组织识别和理解造成错误的原因,并采取相应的改进措施来预防类似错误的再次发生。

差错分析制度的主要步骤包括:1. 识别错误:将错误或差错进行严格定义,确保所有人对错误的定义有共识,并能够快速发现和报告错误。

2. 收集数据:收集与错误相关的各种数据,包括错误发生的时间、地点、原因及其影响等。

3. 分析错误:利用有效的工具和方法,对错误进行系统性分析。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

门诊药房发药差错分析
【摘要】调剂是门诊药师直接面向患者的工作岗位,药品发放差错会直接导致用药的安全隐患,因此防止药品发放差错是安全进行药物治疗最基础的保证。

【关键词】发药差错表现原因防范措施
门诊药房是药剂科工作的第一线,调剂是药师开展药学服务的基础工作,我院是一个二甲医院,门诊药房处方量在600-700多张,两个窗口同时发药,如果不小心发错了药,就会造成不好的影响,因为我们服务的对象是各位患者,由于他们的专业知识有限,不能对所发放的药品进行有效的检查,而药品发放差错会直接导致用药的安全隐患,使治疗失败,严重时还会造成药害事故。

为防止药品发放差错,现对发药差错的各种表现、原因及防范措施加以分析。

一、发药差错的各种表现
1.1药品漏发、多发发放的药品数量上错误,有的药品处方为两盒,只发放了一盒,有的药品处方为一盒,而发放了两盒或两盒以上。

1.2药品错发这是较为严重的错误,有的为药品规格发放错误,如银杏达莫注射液,有10ml、20ml两种规格,如将20ml 发为10ml使用;有的为药品品种发放错误,如辛伐他汀发为与之包装相似的普伐他汀;有的为药品剂型发放错误,把注射剂发为片剂;有的为用法错误,外用药当成口服药发放;有的发放对象错误,张三的药品发给李四等。

二、发药差错的原因
2.1调配错误
2.1.1药品包装相似生产厂家相同的药品,如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒,包装颜色、大小、印刷字体都极为相似,码放药品时就发生错误,所以造成调配错误。

2.1.2 药品名称相似有的药品名称相似,如安中片和安乐片,但二者药理作用相去甚远。

药师稍有含糊,就会造成调配错误。

2.2工作中精神不集中药师在工作中态度不严谨,说笑打闹,接电话等行为导致注意力不集中,也是发药差错的重要原因。

三、发药差错的防范
3.1加强劳动纪律,提高业务水平调剂是药师直接面向患者的工作岗位,提供正确的处方审核、调配、复核和发药是对药物治疗最基础的保证[1],也是药师工作中最重要的内容,是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。

药师应加强劳动纪律,端正工作作风,上班时间应避免或减少接听电话、聊天等与工作无关的事情,避免干扰造成差错。

药师的工作态度要科学严谨,把广大患者的用药安全提高到一个新的认识,认真学习专业知识,提高业务水平,及时掌握药品信息,在正确调剂的前提下,努力实现把调剂工作由“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”的转变。

3.2促进药品码放管理,提高调配准确性药品的正确码放有利于药品的调配,在实际工作中,只允许受过训练并经授权的药学人员往药品货架上码放药品[2],相同品种而不同规格的药品分开码放,包装相似或读音相似的药品分开码放,在易发生差错的药品码放位置上,可加贴醒目的警示标签,以便药师在配方时注意。

3.3建立复核发药制度,提高发药准确性复核发药是防范发药差错的重要措施。

传统发药模式是集审核、调配、复核、发药为一人,难免出现凭印象发药现象,有错误也不易察觉。

随着门诊药房工作量的增加,复核发药势在必行。

杜绝一人既调配又发药的同时,应当保证调剂人员。

一名发药药师应配备两名调配人员。

调配药师接到处方,经过“四查十对”后,先通过电脑进行处方审核,包括药名、药品数量、规格、剂型等,如有差错立即纠正,这是通过电脑一对处方。

调配时,药师通过处方调配药品,然后把所调配的药品再和处方核对,做到通过药品二对处方。

调配完毕,交于发药药师。

要使差错不出门,发药药师必须再次认真全面地审核一遍处方内容,逐个核对处方与调配药品、规格、剂量、用法、用量是否一致,逐个检查药品的外观是否合格(包括形状、色、嗅、味和澄明度),是否在有效期内等,确认无误后方可发药。

通过人员复核处方药品,这是三对处方。

一旦出现差错事故,在积极进行补救措施的同时,应及时查找出现问题的环节,分析原因,建立差错登记,集体学习讨论,总结教训,杜绝再次发生类似错误。

总之,建立复核发药制度,可提高药品发放的准确性,有效地扼制差错事故的发生。

同时,门诊药房要科学安排工作人员的负荷,避免疲劳造成差错;药剂科人员应定期、轮流担任各个岗位的工作。

3.4医师处方要用通用名《处方管理办法》明确规定:医师开具处方应使用经批准并公布的药品通用名、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

化学药品的品种很多,名称各异,使用药品通用名,在一定意义上还可有效地区分与原来习惯用名相似的药品,如他巴唑(甲巯咪唑)和地巴唑、消炎痛(吲哚美辛)和消心痛(硝酸异山梨酯)等。

3.5建立首问负责制在工作中,无论所发生的差错是否与己有关,第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属,就有关问题进行耐心细致的解答,并立即处理或向上级药师报告,不得推诿和逃避患者家属的询问和投诉,以免事态的进一步扩大。

安全合理地使用药品,是治疗疾病的物质基础,是支持医师诊断的基础保障。

因此,我们一定要从根源上杜绝发药差错,为人民群众的健康保驾护航。

参考文献
[1]张石革.全国执业药师继续教育教材.北京:中国中医药出版社,2007:322.
[2]张石革.药学综合知识与技能.北京:中国中医药出版社,2007:42。

相关文档
最新文档