护理体检

护理评估
一、评估四方面：
1、四史：现病史：发病情况主要症状病因与诱因病情的发展与演变伴随
症状诊治经过、过去史、遗传史、过敏史
2、五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、嗜好及保健措施
3、六心理、社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力
家庭关系、经济状况
4、七体检：护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康
状况的一组最基本的检查方法。

目的是收集患者有关健康的正确资料。

二、护理体检：
1、用物准备：查房车上备查房病历、血压计、听诊器、皮尺、压舌板、笔、记录本。

病人取仰卧位，查体者站在病人右侧，向病人问候，并作自我介绍，告知查体注意事项，通过简短的交流，消除病人紧张情绪，并了解病人的应答和言语状况。

2、基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊
3、注意事项：以病人为中心，关心体贴病人，防止交叉感染。

仪表端庄，举止大方，态度诚恳。

站在检查者右侧
检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要求，取得配合。

全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正确
按一定的顺序进行。

从头至脚，如病情需要也可调整顺序
注意相邻部位的比较
对病人的配合表示感谢
操作熟练、动作连贯，时间不超过15分钟
3、全身状态检查。

①意识状态嗜睡、意识模糊、谵忘、昏睡昏迷
②生命体征：给病人测量体温、脉搏、呼吸（一般测30″）、血压，并作好记录。

③观察病人营养状况：（观察前臂曲侧或上臂背侧下1/3处皮下脂肪充实程度）、
④发育与体型：（无力型：体高肌廋、颈细长、肩胛下垂、胸廓扁平、腹上角小于90°；超力型：体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角常大于90°；正力型：身体各部分结构匀称适中）。

⑤面容与表情：（常见几种典型面容有急性面容、慢性面容、贫血面容、肝病面容、
肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、满月面容、病危面容）
⑥体位：(自主体位、被动体位、强迫体位)
⑦皮肤颜色，湿度，弹性，有无皮疹、脱屑、紫癜、蜘蛛痣、水肿、皮下结节、瘢痕等。

⑧浅表淋巴结检查：检查顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—刻下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹股沟—腘窝等。

注意淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连
4、头部：观察头发、头颅外形、检查头颅有无压痛、包块、损伤等。

眼：观察眼睑有无下垂、水肿。

检查眼睑结膜、球结膜，眼球外形，有无突出或下陷，双侧瞳孔是否等大等圆，取手电筒检查对光反射。

耳：检查耳廓有无畸形、结节或触痛，观察有无溢液。

鼻：观察鼻部皮肤和外形。

口唇：取手电筒和压舌板观察口腔粘膜、牙齿和牙龈，轻轻压迫牙龈，注意有无出血和溢脓。

5、颈部：充分暴露颈部，观察颈部皮肤，颈部的外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视诊、触诊，有无颈静脉怒张。

将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上，中指置于气管上判断有无气管移位。

6、胸部：充分暴露病人胸部，
①视诊皮肤，观察呼吸运动是否均衡，规整；呼吸运动类型：胸式呼吸、腹式呼吸呼吸的频率：正常：16-18次；节律：潮式、间停、抑制性、叹气样等；深度
②触诊：语音震颤检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等的强度重复发出“yi”的长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。

注意有无增减或减弱。

③叩诊：用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或上下对比
④听诊：听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音；
听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位
进行对比，肺部听诊按照锁骨中线、腋前线和腋中线三条线上中下左右对
称部位，比较两侧呼吸音有无异常变化，是否有干湿性啰音，必要时嘱病
人做深吸气动作
7、背部：嘱被检者坐起，暴露背部，观察背部皮肤，听诊肩胛间区、脊柱两侧共四点呼吸音是否异常，有无干湿性啰音。

8、腹部：嘱病人躺下，取仰卧位，充分暴露腹部
①蹲下平视腹部外形是否平坦，视诊腹部皮肤、呼吸运动，腹壁静脉、胃肠蠕动等。

②触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。

嘱病人曲膝，并稍分开，以全手掌放于腹壁上部，感受腹肌紧张度，然后进行腹部浅触诊（一般自左下腹开始滑行触诊，然后沿逆时针方向移动，同时观察病人的反应及表情。

用指尖深压麦氏点（脐与髂前上嵴连线中外1/3交界处），检查有无反跳痛。

再深触诊，左手与右手重叠，触摸深部脏器（顺序同浅触诊）。

肝脏触诊：左手拇指置季肋部，其余四指置背部，右手吸气逐渐向肋缘滑行移动，呼气时压向腹深部。

脾脏触诊：左手置于病人左腰部第7－10肋处，右手掌平放于腹壁，从脐部开始随呼吸运动向肋部触诊肝脏，必要时取左侧卧位再作触诊。

③叩诊：腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击痛、膀胱叩诊
④听诊腹部有无肠鸣音、血管杂音、摩擦音等
9、四肢：检查上臂皮肤、关节活动、手指及指甲。

比较双侧桡动脉搏动是否一致，有无交替脉。

嘱病人深吸气，检查有无奇脉。

将病人手臂抬高过头，判断有无水冲脉，检查上肢肌力；检查双下肢皮肤、关节活动及趾甲。

触压胫骨前内侧观察有无压陷性水肿（先左后右）。

同时触摸两侧足背动脉，检查双下肢活动情况。

10、生殖器及神经系统检查
下肢深静脉血栓
最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。

患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。

轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。

体检有以下几个特征：①患肢肿胀。

肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。

这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高；②压痛。

静脉血栓部位常有压痛。

因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉；③Homans征。

将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。

小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。

这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起；④浅静脉曲张。

深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可见浅静脉曲张。