鼻饲

长期鼻饲置管患者护理

目的，问题

1、今天我们的查房内容是围绕鼻饲展开讨论，鼻饲法是指将导管经鼻腔插入胃内，经导管将流质食物、营养液、水和药物注入胃内的方法，以满足不能经口进食或病情危重的老年人对营养和治疗的需要。然而，鼻饲的同时容易发生误吸、腹胀、腹泻、便秘、堵管、脱管、鼻粘膜损伤等并发症，应特别注意，这是我们今天查房讨论的重点内容，请大家熟练掌握。下面结合长期卧床且长期留置胃管的老年患者展开讨论。先请志茹

2、病例了解以后，下面先回顾插鼻饲管的一些常识

插入方法：胃管插管长度为鼻尖至耳垂再至剑突，或前额发际至剑突距离，成人约45～55cm。昏迷患者因吞咽反射及咳嗽反射消失不能合作，而反复插管可致声带损伤与声门水肿。为了提高昏迷患者插管的成功率，可在插管前先将患者去枕平卧，头向后仰，避免胃管误入气管。当胃管插入14-16cm（会厌部）时，再以左手托起患者头部，使下颌靠近胸骨柄，以加大咽部通道的弧度，便于管端沿后壁滑行。然后徐徐插入至所需长度。

那么如何确认鼻饲管在胃内呢？检查是否确在胃内的方法有三种：<1>胃管接注射器抽吸，有胃液抽出。

<2>用注射器从胃内注入10ml空气，置听诊器于胃部，能听到气过水声。<3>将胃管开口端置盛水碗内应无气体逸出，如有大量气体逸出，表明误入气管。特别应注意的是老年人因咽部对刺激反应迟钝，误入肺部可无明显的咳嗽，或因肺部感染痰液粘稠，误入肺部后痰液堵塞管道时也无明显的气泡溢出。同时还要观察胃管是否盘在口中，若有应及时拔出后重新插入。如患者同时吸氧，应严格区分胃管与氧气管，以防将氧气管与胃管混肴。

3、每次鼻饲前应判定胃管确在胃内方可注食，那么确定胃管位置后，如何灌注鼻饲饮食？

灌注鼻饲饮食方法⒈每次灌注食物前先检查胃管是否在胃内，再注入少量温开水检查导管是否通畅，若老年人无不适感，则可依次缓慢灌注鼻饲液或药液。⒉灌注鼻饲液前，协助老年人取舒适体位，最好为坐位或半坐位。灌注时，动作轻柔、缓慢匀速灌注，鼻饲液量开始宜少，待老年人适应后根据机体情况酌情增加，通常每次鼻饲液量勿超过200毫升，鼻饲间隔时间应大于2小时。灌注，以免阻塞导管。若注入果汁，要与牛奶分别灌注，以免产生凝块。鼻饲饮食温度应保持在38～40oC为宜，不可过冷或过热。鼻饲过程中，注意每次灌注液未流尽前，应将导管末端反折，避免空气进入胃中引起腹胀。⒊鼻饲液灌注完毕后，再注入少量温开水冲净导管，以防食物积存、变质，阻塞导管或引发炎症。导管末端封闭固定于枕旁或衣领处，防止导管脱落。老年人维持原体位20～30分钟才可平卧，以免鼻饲液被吸入肺内。

4、具体的鼻饲饮食有哪些？

常用鼻饲饮食一般有牛奶、豆浆、蔬菜汁、果汁、稀粥、米汤、肉汤等。对于鼻饲的老年人应注意增加维生素C的摄入量，如鲜橙汁、胡萝卜汁、西红柿汁等。

5、总之鼻饲饮食的一个原则要保证热量，无渣，防止胃管堵塞。期间我们应特别注意鼻饲的量和间隔时间，如上所说

6、由于患者自理进食的能力减弱,但仍具有消化吸收的功能,因此用鼻饲饮食来代替自食,维持影响身体内的电解质平衡,但对于长期鼻饲的患者还会产生一定的并发症：如13床患者需长期鼻饲，这是我们工作中应该引起注意的,现就长期鼻饲患者有关并发症的预防和护理请大家讨论

并发症的预防与护理

1 心理护理置胃管前用通俗易懂的语言向患者及家属说明放置胃管的作用、重要性和鼻饲的方法，取得患者及家属的理解、配合。由于鼻饲时间较长、留置胃管的不适，病人可能出现厌烦心理，护士应加强心理护理，采用语言和非语言沟通方式加强和患者的交流，使患者接受和配合鼻饲，防止自行拔除胃管，引起并发症，及时处理出现的问题，以增加患者的安全感。

2 胃肠道并发症的预防与护理主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等。其中腹胀、腹痛、便秘、腹泻常交替发生。护理时应注意患者有无恶心、呕吐，呕吐物的性状；有无腹痛、腹胀以及其程度和持续时间。每次鼻饲前应了解有无胃潴留并抽吸胃液观察其性状，如有异常应及时送检。对大便应观察其颜色、性状及量，腹泻时要进行常规检查和培养。调整好“三度”即鼻饲液的浓度、温度及注入速度。一

般鼻饲液如米汤以35℃～37℃，能全力以40℃～41℃为宜，过热可致粘膜烫伤，过冷则易致腹泻；初次鼻饲速度宜慢，如发生腹胀、腹泻应随时调整“三度”直至患者适应耐受。严格无菌操作，现用现配鼻饲液。长期卧床的老年患者，身体虚弱，肠蠕动减弱，或由于床上排便不习惯，或无力排便，致使粪便在肠管内停留时间延长，使粪便干燥。或鼻饲的流质中纤维素不足，易发生便秘。应加强饮食指导，协助患者翻身、拍背、抬高床头，活动四肢，腹部按摩，促进排便。发生便秘时，给予灌肠。

3 感染性并发症的预防和护理误吸致吸入性肺炎是鼻饲的主要并发症。老年患者常因：①意识障碍；②气管切开与机械通气；③鼻饲管移位，体位不当，鼻饲液反流；④咳嗽和呕吐反射受损；⑤胃排空迟缓；

⑥应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂等引起。护理过程中应注意以下几点：①保持呼吸道通畅，做好口腔护理，鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后30 min内尽量不进行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起呕吐。进行口腔护理，每天2次。②确保胃管位置正确，鼻饲前均需检查胃管位置，测量胃管长度，通过观察胃管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化，可以及早发现胃管的移位。机械通气病人由于气管导管压迫、咳嗽反射减弱，对于异位置管不一定有强烈反应，通过回抽胃液，X线确认胃管位置，及早发现胃管移位。

③采取合适的体位，患者的体位是预防误吸的关键。床头角度>30°的半卧位是减少反流的最佳体位，用此体位可借重力作用，加速胃的排空，减少胃内容物从扩张的胃向食道反流，还可使口咽部的分泌物向咽部聚积，以刺激吞咽、减少口咽部感染的机会。鼻饲后保持该体位30～60 min再恢复原体位，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流发生误吸。④及时判断误吸：采用多种方法判断误吸的发生，以便及时发现及时处理。发生误吸时表现为呕吐、剧烈咳嗽后憋喘、呼吸加快;发热、紫绀;SpO2降低。昏迷程度较深的患者往往症状不明显，误吸不容易被发现，需要仔细观察，以防止延误诊治。⑤当发生反流误吸时，立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出口鼻分泌物，尽早处理，以防发生意外。

本例患者经及时抢救，刺激患者咳嗽和负压吸引排出误吸的食物且静脉使用抗生素等一系列治疗护理措施，有效预防和减少了吸入性肺炎的发生。

4 鼻咽部粘膜损伤的预防和护理鼻咽部粘膜充血糜烂常因胃管放置时间较长，压迫损伤鼻咽部粘膜所致。应保持口鼻腔的清洁，避免感染，营养配置合理，增强抵抗力。由于患者鼻部出汗或分泌油脂、翻身活动，都有可能使胶布脱落，导致胃管滑出。故每日将胃管更换抗过敏胶布，更换胶布时注意调整胃管的角度，并固定于鼻翼一侧的上部、中部或下部，以减少压迫时间。留置胃管的前段时间，可适当使用呋麻液滴鼻，收缩粘膜血管，防止粘膜充血水肿。一旦发现粘膜充血水肿糜烂等，应立即拔出胃管，更换鼻孔重置胃管，正确使用抗生素及粘膜保护剂。本例患者。

5 堵管的预防堵管常因：①鼻饲液未调匀；②药丸未经研碎即注入鼻饲管；③鼻饲液浓度高、粘稠度大、流速缓慢，粘附于管壁造成堵管。因此，在鼻饲前后用20～30ml温开水冲管1次，减少鼻饲液附着管壁，保持管腔壁的光滑，尽量不用胃管注药，如必要时将药物碾碎呈粉状，充分溶解后注入。自配鼻饲液用两层纱布过滤后再注入。若注药时堵塞，采用温热水加压冲洗导管的方法可排除堵塞；因鼻饲液粘厚堵管，可拔除胃管，更换新管插入。

6 脱管的预防在工作中要仔细观察患者的病情及情绪变化，做好耐心、细致的解释工作，尽量满足患者的需求，护理操作轻柔。必要时给予约束带约束双上肢，同时观察局部血液循环情况。使用约束带前要向家属解释清楚目的以及可能发生的并发症。

7、对于像13床吕满德这类长期鼻饲的患者，为了防止并发症发生，应定期更换鼻饲管，下面说一下留置鼻饲管的更换时间

长期鼻饲的老年人，鼻饲管应定期更换，普通导管每周更换一次，硅胶导管每月更换一次。

我们目前给13患者采用的硅胶带帽鼻胃管(F14，105cm)，这类硅胶胃管具有弹性好、无异味、与组织相容性大；胃管头端较硬，便于顺利插入；管壁柔软，刺激性小；管道透明，便于观察管内情况；管前端侧孔大，便于输注食物的特点。且价格低廉，特别适用于留置胃管时间较长者。因此，无异常情况时每月更换一次。

8、在临床工作中，我们根据不同患者的不同表现来决定胃管留置时间。一般先留置1月后拔出，(这种材质为PVC的鼻胃肠管可以延长至一个月)，看胃管的软硬程度无变化的可延长1周，再逐渐延长留置时间。胃管硬的患者，留置时间不可过长，一般每1个月更换一次。否则胃酸腐蚀胃管，胃管变硬，有损伤胃黏膜的可能。目前我院有些科室用无痛性鼻胃管,此管柔韧性相当好,留置时间可长达半年。下面我们讨论拔

管，如何拔管呢？

用止血钳夹紧胃管开口端，拔至咽喉处时快速拔出，以免液体滴入气管。

护士长总结

总之，鼻饲是长期卧床老年患者一种安全、经济、有效的营养补给方法，但同样会引起各种不良反应和相关问题，但只要我们加强责任心，具备有关鼻饲方面的知识，掌握了方法和注意事项，加强管理，做好健康教育，就可以减少并发症发生，保证患者的营养供给，为其提供优质护理服务。望大家今后也要付诸于临床工作中。谢谢大家。

鼻饲管的固定

传统固定鼻饲管的方法是用胶布固定于鼻翼两侧，随着时间延长，胶布黏度减轻，并在鼻翼和面颊部形成胶布痕迹很难去除，另外胶布紧贴在鼻腔前，通气会受到影响，使患者感到不舒服。患者在清醒状态下，翻身咳嗽时易导致胃管脱出，故我科现不采用此法。可以先用胶布将胃管近鼻孔处缠绕1周，然后用绷带或系带在胶布处交叉打结后再经耳后于下颌处打结固定，或直接用系带打一个活结套在鼻饲管近鼻翼前，系带绕脑后打结固定。