外科 基本功

第二章外科打结法
打结是外科手术操作中十分重要的技术，是最基本的操作之一，它贯穿在外科基本操作的全程。

结扎是否牢固可靠，与打结的方法正确与否有关，牢固可靠的结扎有赖于熟练、正确打结技术。

打结的速度与质量不仅与手术时间的长短有关，也会影响整个手术质量及病人的预后，甚至危急病人的生命安全。

质量不高的结或不正确的结，可粗暴的牵拉组织，尤其是精细手术及涉及血管外科时，可导致结扎不稳妥不可靠，术后线结滑脱和松结引起出血、继发感染及消化液泻漏等。

因此必须正确，熟练地掌握外科打结技术。

现代外科技术，许多操作已有不少的演变和更新，就外科打结而言，如消化管的钉合，皮肤钉合、创口贴合、血管出血的钛夹止血等，省去了不少打结操作，但仍无法完全取代打结，尽管在特殊情况下采取一些局限性的固定技术，其间仍还要采用打结的办法。

各种结扎，临床上采用丝线结扎最多，其主要原因是丝线柔韧性高，质软、拉力好，操作方便，不易滑脱，组织反应轻，能耐高温消毒、价廉、来源易。

操作所用丝线的粗细，要以张力足够而又遗留异物最少为原则。

一、结的种类（图2-1）
（一）单结（Half hitch）为各种结的基本结，只绕一圈，不牢固，偶而在皮下非主要出血结扎时使用，其他很少使用。

（二）方结（Square knot）也叫平结，由方向相反的两个单结组成（第二单结与第一单结方向相反），是外科手术中主要的结扎方式。

其特点是结扎线来回交错，着力均匀，打成后愈拉愈紧，不会松开或脱落，因而牢固可靠，多用于结扎较小血管和各种缝合时的结扎。

（三）外科结（Surgeon’s kuot）第一个线扣重绕两次，使线间的磨擦面及磨擦系数增大，从而也增加了安全系数。

然后打第二个线扣时不易滑脱和松动，比较牢固。

用于较大血管和组织张力较大部位的结扎。

但因麻烦及费时，手术中极少采用。

（四）三叠结（Kxtra half Hitch Reef Knot）又称三重结，就是在方结的基础上再重复第一个结，且第三个结与第二个结的方向相反，以加强结扎线间的磨擦力，防止线松散滑脱，因而牢固可靠，常用于较大血管和较多组织的结扎，也用于张力较大组织缝合。

尼龙线、肠线的打结也常用此结。

缺点为组织内的结扎线头较大，使较大异物遗留在组织中。

（五）滑结（Slip Knot）在作方结时，由于不熟练，双手用力不均，致使结线彼此垂直重叠无法结牢而形成滑结，而不是方结，应注意避免，改变拉线力量分布及方向即可避免。

手术中不宜采用此结，特别是在结扎大血管时应力求避免使用。

（六）假结（Grany Knot）又名顺结、“十字结”。

结扎后易自行滑脱和松解。

构成两单结的方向完全相同，手术中不宜使用，尤其是在重要部位的结扎时忌用。

图2-1结的种类
(1)单结 (2)方结 (3)外科结 (4) 三叠结 (5)滑结
(6)假结
二、打结递线
（一）线管的握持线管的握持一般以左手握持线管，若线头由离掌心面引出（图2-2），线管转动时有离掌心的倾向，易致线管脱手，术者亦因左手不停地调整线管而分散精力；反之，若线头由近掌侧引出，牵拉线头时，线管始终张贴掌心转动，不会脱手，无后顾之忧，术者会轻松愉快的完成操作（图2-3）。

图2-2线管离掌转动
图2-3线管向掌转动
（二）打结的递线方式常因各地及个人的习惯不同而异。

一般分为器械递线和手（指）递线两种，每种又有左手、右手递线之分（图2-4、图2-5）手术者多因个人习惯及其传统选择操作。

1．器械递线：多用于深部组织的结扎，要求夹组织的钳要微露出钳头，否则难以挂线。

实在未露，亦可以助手的反作用力配合挂上线。

如（图2-4、图2-5）所示。

2．手递线（图2-6、图2-7）：递线后又因线的位置是不相交，分为交叉递线和非交叉递线（图2-8、图2-9）。

交叉递线时，以左手示指钩线，保证线头交叉，可用左手拇指轻压手掌轴线上。

交叉递线后，打第一结为右手示指结。

由于线已交叉，打结时不需要再交叉两手拉线即可打结，也不致因手的交叉影响手术视野。

非交叉递线以快速为优点。

但打结时第一结为中指结，需用两手交叉拉线，否则易成滑结，这样就因手臂的交叉而影响手术野。

而递线后造成的交叉位，可为下一步的操作创造有利的条件。

图2-4器械右手递线法
图2-5器械左手递线法
图2-6右手递线法
图2-7左手递线法
图2-8交叉递线
图2-9非交叉递线
三、打结方法及技术
打结的方法可分为单手打结法、双手打结法及器械打结法三种。

（一）单手打结法简单、迅速，左右两手均可进行，应用广泛，但操作不当易成滑结。

打结时，一手持线，另一手动作打结，主要动作为拇、食、中三指。

凡“持线”、“挑线”、“钩钱”等动作必须运用手指末节近指端处，才能做到迅速有效。

拉线作结时要注意线的方向。

如用右手打结，右手所持的线要短些。

此法适合于各部的结扎（图2-10）
图2-10 单手打结法
（二）双手打结法较单手打结法更为可靠，不易滑结，双手打结其方法较单手打结法复杂。

除用于一般结扎外，对深部或组织张力较大的缝合结扎较为可靠、方便。

此法适用于深部组织的结扎和缝扎（图2-11）。

图2-11 双手打结法
（三）器械打结法：用血管钳或持针器打结，简单易学，适用于深部、狭小手术野的结扎或缝线过短用手打结有困难时。

优点是可节省缝线，节约穿线时间及不妨碍视线。

其缺点是，当有张力缝合时，第一结易松滑，需助手辅助才能扎紧。

防止松滑的办法是改变结的方向或者助手给予辅助（如图2-12）。

图2-12 器械打结法
四、打结时注意事项及原则
外科打结是外科手术的基本功，只有经过长期不断实践，才能做到高质量及高速度，才能体会到其不同条件下的应变性及熟能生巧。

原则及注意事项如下：
（一）无论用何种方法打结，第一及第二结的方向不能相同，如果做结的方向错误，即使是很正确的方结也同样可能变成滑结，或者割线导致线折断。

相同方向的单结也易形成假结。

要打成一方结，两道打结方向就必须相反。

开始第一结，缝线处于平行状态，结扎后双手交叉相反方向拉紧缝线，第二结，则双手不交叉，如（图2-10）所示；若开始第一结在结扎前缝线已处交叉状态，结扎后双手不交叉，拉紧缝线，第二结结扎后双手再交叉。

当然在实际打结的过程中，打结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。

但是这种改变，应在小于90°的范围内；如果大小90°或接近180°，就会造成滑结或割线折断线的可能。

（二）两手力均匀在打结的过程中，两手的用力一定要均匀一致，这一点对结的质量及安全性至关重要。

否则，可能导致两种可能：滑结；对结扎组织牵拉，由此可酿成撕裂、撕拖等（图2-13）。

图2-13 两手用力均匀
（三）打结线后收紧时要求三点（即两手用力点与结扎点）成一直线，两手的反方向力量相等，每一结均应放平后再拉紧。

如果未放平，可线尾交换位置，忌使之成锐角，否则稍一用力即被折断，不能成角向上提拉，否则易使结扎点撕裂或线结松脱，应双手平压使三点成一直线（图2-14）。

图2-14 三点在一线
（四）结扎时，两手的距离不宜离线结处太远，特别是深部打结时，最好用一手指按线结近处，徐徐拉紧，用力缓慢、均匀。

用力过猛或突然用力，均易将线扯断或未扎紧而滑脱。

（五）打第二结扣时，注意第一结扣不要松驰，必要时可用一把止血钳压住第一结扣处，待收紧第二结扣时，再移去止血钳，或第一结扣打完后，双手稍带力牵引结扎线不松开也可。

（六）打结应在直视下进行。

以便根据具体的结扎部位及所结扎的组织，掌握结扎的松紧度，又可以使术者或其他手术人员了解打结及结扎的确切情况。

即使对某些较深部位的结扎，也应尽量暴露于直视下操作。

但有时深部打结看不清，就要凭手的感觉打结，但这需要相当良好的功底。

（七）皮上组织尽量少结扎，利用血管钳最前端来夹血管的断裂口。

最好与血管方向垂直夹住断端，钳夹组织要少，切不可作大块钳夹。

因大块结扎后将使组织坏死过多，术后全身和局部反应较大（图2-15）。

埋在组织内的结扎线头，在不引起松脱的原则下剪得越短越好。

丝线、棉线一般留1~2mm，但如果为较大血管的结扎，保留线头应稍长；肠线保留3~4mm；不锈钢丝保留5~6mm，并应将“线头”扭转，埋入组织中；皮肤缝合后的结扎线的线头留1cm，以便拆线。

（八）打结时，要选择质量好的粗细合适的线。

结扎前将线用盐水浸湿，因线湿后能增加线间的摩擦力，增加拉力。

干线易断。

图2-15 钳夹结扎组织
左：正确的钳夹右：不正确的钳夹
五、正确剪线方法
打完结剪线时，应在直视下将剪刀尖端稍张开，沿拉紧的缝线滑到结扎处，剪刀头稍向上倾斜，然后剪线。

剪刀倾斜角度一般为25~45度，但取决于留下线头的长短，剪刀与缝线的倾斜角度越大，留的线头越长（图2-16）。

图2-16 手术中剪线的方法
（吴继征）。