体液失衡病人护理 PPT课件

高渗性缺水 身体状况
科学出版社卫生职业教育出版分社
1.护理评估—身体状况—【高渗性缺水】
缺水程度
身体状况
失水量 （约占体重的%）
一般只有缺水症状：
2％～4％
轻度
口渴，尿少
中度
除症状外，出现缺水体征：
4％～6％
唇舌干燥、皮肤弹性减退、
眼窝内陷。尿少、比重高。
常有精神萎靡或烦躁
重度
除缺水症状和体征外，出现
高渗性缺水
低渗性缺水
等渗性缺水
1.水摄入不足，如食管癌 晚期吞咽受限 2.水丧失过多，如大量出 汗或烧伤
1.水摄入过多: 大汗后只补充水分 2.医源性因素
1.消化道急性失液如腹泻 2.局部大量积液，如肠梗阻 后肠腔积液
1.明显口渴 2.细胞内液缺水 3.尿少，尿比重高
1.口渴中枢抑制 2.细胞外液低渗→水流向细胞 内→细胞水肿，血容量不足加 剧 3. 早期尿量正常或稍多，后期 尿量减少，尿比重低
3．对于禁饮食或不能进食的病人，虽未发生明显水、电解质失衡， 也必须全量提供每日生理需要量和继续损失量，这是维持病人体液平 衡的基本措施。
4．对野外、航海工作者，应主动接受水源断绝环境下的生存知识教 育。
5．能口服补液的尽量不要静脉补液。
定义及分类
按失水和失钠的比例不同，缺水可分为：
分类
高渗性缺水 （原发性缺水）
等渗性 缺水
又称急性缺水或混合性缺水。是外科病人最 常见的类型。水和钠成比例丧失，血清钠在 正常范围内，细胞外液呈等渗状态。常由病 人短时间内大量失水所引起。
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1.护理评估—身体状况
皮肤弹性减退 粘膜干燥
眼窝内陷
口渴
尿量减少及 尿比重增高
高热、狂躁、 抽搐、
神志不清或昏迷
>6％
中枢神经功能障碍（如高热、
狂躁、谵妄、抽搐、神志不
清甚至昏迷）或循环功能障
碍（如血压下降甚至休克）
1.护理评估—身体状况
站立性昏倒、 血压下降，
甚至休克
无口渴
缺钠所致 乏力、头晕、 表情淡漠、 恶心呕吐、
腓肠肌 抽痛等较为明显
血容量下降， 醛固酮和抗利尿激素
增多， 尿量减少
低渗性缺水 身体状况
4.护理措施—液体疗法护理-（补什么）
补液性质（补什么）
临床常用液体包括晶体液和胶体液两大类（详见教材）。
葡萄糖溶液滴入静脉后，葡萄糖迅速进入细胞内氧化，故临床上可不计
其渗透压，只视为水分补充。
是可供大量使用的等渗性盐水，其中所含的碱性物质又有利于纠生理盐水的 渗透压虽然等同于血浆，但Cl－含量远高于血浆，故大量输入生理盐水有可 能发生高氯性酸中毒。平衡盐溶液(碳酸氢钠等渗盐水或乳酸钠林格溶液)的成 分接近血浆，更符合生理，正轻度酸中毒。
食物水
700
内生水(代 谢水)
300
总入量
2000—2500
每日排出水量（ml）
尿
1000—1500
粪
无形失水
呼吸蒸发 皮肤蒸发
总出量
150 350 500 2000—2500
三、细胞内外主要离子分布情况
细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的
阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。
细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主
1.护理评估—心理状况
2 3
1 由于全身不适，甚至出现 中枢神经功能障碍或循环 功能障碍。
较易引起病人及家属的恐 慌、焦虑
还可伴有原发病所致的各 种不良心理反应。
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1.护理评估—实验室检查
可见血液浓缩、血细胞压积升高；血尿素氮可升高。
高渗性 缺水
血清Na＋ >150mmol/ L， 尿比重增高
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体液失衡病人护理
1
水、钠代谢失衡病人护理
2
钾代谢失衡病人的护理
3
酸碱代谢失衡病人的护理
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细胞内液
细胞外液
组织间液 血浆
总量
男性（单位为%） 40 15 5 60
女性（单位为%） 35 15 5 55
每日摄入水量（ml)
饮水
1000—1500
4
心肺功能监测
观察治疗反应
3
保持输液通畅
2
记录液体出入量
1
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5.健康教育
1．向病人和家属宣传水钠对维持健康的重要性，告知正常成人每日 需要摄入的钠量、饮水量及正常的排尿量。
2．出现可能造成缺水与缺钠的原因，如腹泻、呕吐、高热、大量出 汗等，应及早诊治与补充水分，以含盐饮料为宜。
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1.护理评估—身体状况【低渗性缺水】
缺钠程度
身体状况
缺NaCl （g/kg体重）
疲乏、头晕、手足麻木，直
0.5
轻度
立性晕倒，尿量正常或增多、
尿比重低、尿Na＋及CL－
含量下降（低渗尿)。
中度
除以上症状外，皮肤弹性减
0.5～0.75
退、眼球凹陷，食欲不振、
恶心呕吐，尿量减少但比重
护理 措施
一般护理：遵医嘱配合治疗，积极处理原发疾病，这是防治 体液失衡的根本措施。对禁食者加强口腔护理，能进食者加 强营养。指导病人合理休息与活动，避免意外受伤。 心理护理：护士应对病人在治疗与护理过程中表现出的焦虑 、烦躁、恐惧等各种情绪予以理解，并给予关心，帮助病人 缓解疾病压力及焦虑心理，减轻恐惧感，增强病人战胜疾病 的信心。
要的阴离子是HPO42-和蛋白正15常0质值mm1。3o5l/—L
HPO42- K+
蛋白质 Mg+
Cl-
Na+ HCO3-
蛋白质
3.5—5.5mmol/L
第1节 水、钠代谢失衡病人护理
1.护理 评估
5.健康 教育
4.护理 措施
学习过程
3.护理 目标
2.护理诊 断与医护 合作
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1.一般无口渴 2.细胞外液容量迅速减少致 血容量不足 3.如不处理或处理不当，可 转变为高渗性缺水 4. 尿少，尿比重高
高渗性缺水
低渗性缺水
等渗性缺水
1.轻度:口渴，失水为2%~4%。
身体状
况
2.中度:明显口渴+脱水貌体征+尿少.
失水为4%~6%.
1.轻度:乏力软弱,手足麻木,不口渴.Na+ ＜135mmol/L
丢多少，补多少
一般成人每日需要水分约为2000 ～2500ml，氯化钠4.5～9g，氯 化钾2～3g，葡萄糖100～150g
第1日补液总量=生理需要量＋1/2已经丧失量； 第2日补液总量=生理需要量＋1/2已经丧失量＋第1日的继续损失量； 第3日补液总量=生理需要量＋第2日的继续损失量。
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4.护理措施—液体疗法护理
补液性质
（补什么）
补液总量
（补多少）
补液原则
（怎么补）
疗效 观察
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ科学出版社卫生职业教育出版分社
4.护理措施—液体疗法护理（补多少）
已经丧失量 继续损失量 生理需要量
1.补液总量
补多少
第1日一般只补给估算量的1/2， 剩余量在第2日再酌情补给。
2.中度:血容量减少体征,站立性晕倒,视
力模糊. Na+＜130mmol/L
上述缺水缺钠表现兼有.
3.重度:症状+体征+shock或脑功能 障碍.失水为＞6%.
3.重度: shock或昏迷,肌痉挛性抽痛 .Na+＜120mmol/L
高渗性缺水
低渗性缺水
等渗性缺水
辅助 检 查
1.血象：RBC，RB，HCT↑ 2. 血Na+＞150mmol/L 3. 尿检:尿Na+ ↑ ，尿比重↑
钾异常 转移
的病人，由于K＋参与糖原、蛋白质的合成 而由细胞外转入细胞内；碱中毒时，细胞内 H＋移出起缓冲作用，细胞外K＋移入细胞
内与之交换。
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1.护理评估—身体状况
身体 状况
神经—肌肉兴奋性降低
腹胀、便秘、恶心呕吐等消化道症状
烦躁，严重时神志淡漠、嗜睡或意识不清 等神经系统症状。 心悸、心率增快、心律不齐、血压下降等 循环系统症状
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3.护理目标
目标1
目标 2
病人的液体 出入量得到 有效的监测 并恢复平衡。
病人能说出产 生焦虑的原因 并增强疾病恢 复的信心，焦 虑程度减轻或 消失。
目标 3
并发症得 到有效预 防或及时 处理。
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4.护理措施
一般 护理
心理 护理
液体疗法 护理
1.血象： RBC，RB，HCT↑
2.血Na+＜135mmol/L
3. 尿检：尿Na+ ↓ ↓ ，尿比重↓。
1.血象： RBC，RB，HCT↑↑ 2.血Na+正常。
3. 尿检:尿Na+ ↑ ，尿比重↑
概述
钾是机体重要的矿物质之一，人体钾总量的98％分布在细胞内，是细 胞内最主要的电解质，细胞外液的含钾量仅占总量的2%，但生理作 用极为重要。正常血清钾浓度为3.5mmol/L—5.5mmol/L。
但对休克或肝功能不全者不宜使用乳酸钠林格溶液，因其进入体内后生
成的乳酸必须在有氧的条件下，经肝脏转化分解。胶体溶液包括全血、血浆、
清蛋白以及右旋糖酐等。
4.护理措施—液体疗法护理（怎么补）
补液原则
（怎么补）
先盐后糖 先晶体后胶体
先快后慢 液种交替 尿畅补钾
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4.护理措施—液体疗法护理（疗效观察）
低渗性 缺水
血清Na＋ <135mmol /L， 尿比重 <1.010
等渗性 缺水
血清[Na＋] 在正常范围 内,尿液比 重基本正常 或稍增高。
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2.护理诊断与医护合作
体液不足
与体液丢失过多或 水、钠摄入不足有关。
焦虑
与担心病情 及预后有关
潜在 并发症
脑水肿、肺水肿、 低血容量性休克等
低渗性缺水 （继发性缺水）
等渗性缺水 （最常见） （急性／混合
性缺水）
失水和失钠的 失水多于缺钠
程度
血钠>150 mmol/l
失水少于缺钠 血钠<135mmol/l
水和钠成比例丧 失
细胞内外液失 细胞外液高渗，细胞内 细胞外液低渗，细胞外 细胞外液渗透
水情况
液丧失为主
液丧失为主
压正常
区别 病因
病理 生理
体液失衡病人的护理
第4章 体液失衡病人护理
体液与体液失衡
体液：体液是由机体内的水与溶解在其中的电解质、低分子有 机化合物以及蛋白质等成分组成，广泛分布于细胞内外，是人 体重要的组成部分。正常情况下机体维持着体液的平衡状态， 这种动态的平衡状态是保证正常新陈代谢的基础。
体液失衡：当机体受到疾病如肠梗阻、大面积烧伤和严重腹膜 炎等的侵袭、并超过机体的代偿能力时，可导致脱水、低钾血 症、酸中毒等体液失调现象的出现，严重时可危及生命。
钾摄入 不足
病人因疾病或手术而禁饮食或严重影响 进食，静脉补钾量又不足。
常
①经肾外途径丢失过多：多见于反复呕吐、
见
钾丢失 腹泻、肠瘘、持续胃肠减压等导致病人消化
原
过多
液中钾离子大量丧失；②肾排钾过多：见于 长期应用利尿剂，或急性肾衰竭多尿期以及
使用肾上腺皮质激素（醛固酮）等。
因
大量注射葡萄糖和胰岛素或大量输入氨基酸
概念
低钾血症病人护理
血钾浓度低于3.5mmol/L时称为 低钾血症。
低钾血症病人护理
1.护理 评估
5.健康 教育
4.护理 措施
学习过程
3.护理 目标
2.护理诊 断与医护 合作
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1.护理评估—健康史、原因
了解病人有无钾摄入过少、丢失过多以及导致细胞外钾内移的因素； 询问病人一般情况，有无糖尿病、肾功能不全、心脏病等病史。
钾维持着细胞膜静息电位，能调节神经—肌肉兴奋性(低钾时细胞膜超 极化抑制，高钾时细胞膜去极化抑制，故二者都可表现出神经—肌肉 兴奋性抑制症状)，对心肌有抑制作用。钾参与细胞的许多代谢活动， 如细胞合成糖原或蛋白质时，钾由细胞外进细胞内；而糖原或蛋白质 分解时，钾自细胞内逸出细胞外。
概述
钾的生理需要量2－3g／d，主要来自食物。 钾大部分经肾(尿)排泄。由于肾对钾的调节能 力较弱，故有多吃多排，少吃少排，不吃也排 的特点。如禁食或血钾低时，每天仍有一定量 的钾盐由尿排出。故临床上低钾血症常见。发 生钾代谢异常时，病人常可有心电活动异常、 神经肌肉兴奋性改变、甚至心跳骤停的危险， 故在临床上应重视护理观察和紧急处理。
仍低，表情淡漠，血压不稳、
脉压缩小。
重度
以上表现加重，尿少，发生休克， 或出现抽搐、昏迷等。
0.75～1.25
1.护理评估—身体状况—【等渗性缺水】
病人可有口渴、尿少、乏力、厌食、恶心、 唇舌干燥皮肤皱缩等。
当体液在短时间内丧失量达体重的5%时， 可有脉搏细速、肢体湿冷、血压不稳等血 容量不足的表现。
1.护理评估—类型及原因
高渗性 缺水
亦称原发性缺水。水钠同时缺失，但缺水比 例多于缺钠，细胞外液渗透压增高血清钠高 于正常范围。常由原发病引起
低渗性 缺水
又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同 时丢失，但缺钠比例多于缺水，细胞外液呈 低渗状态，血清钠低于正常范围。常由消化
液长期慢性丢失或失水后处理不当而引起。
反常性酸性尿