(完整word版)执业医师注册体检表
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
体检医院名称：体检日期：年月日
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
乙肝表面抗原
签名：
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
血常规
签名：
尿常规
签名：
体检结果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、色盲4、色弱
5、甲、乙类传染病传染期6、精神病发病期7、身体残疾或功能障碍
8、有慢性病： 心血管病； 脑血管病； 慢性呼吸系统病； 慢性消化系统病；
慢性肾炎； 结核病； 糖尿病； 其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明：
体检医院盖章
主检医师签名：年月日
用人单位意见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名：年月日
注：1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
附表6
医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
（盖体检医院公章）
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
眼疾
色觉耳鼻咽喉听力源自左右医师意见：
签名：
年月日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口腔
粘膜
医师意见：
签名：
年月日
牙及牙龈
舌
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
体检医院名称：体检日期：年月日
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
乙肝表面抗原
签名：
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
血常规
签名：
尿常规
签名：
体检结果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、色盲4、色弱
5、甲、乙类传染病传染期6、精神病发病期7、身体残疾或功能障碍
8、有慢性病： 心血管病； 脑血管病； 慢性呼吸系统病； 慢性消化系统病；
慢性肾炎； 结核病； 糖尿病； 其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明：
体检医院盖章
主检医师签名：年月日
用人单位意见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名：年月日
注：1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
附表6
医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
（盖体检医院公章）
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
眼疾
色觉耳鼻咽喉听力源自左右医师意见：
签名：
年月日
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口腔
粘膜
医师意见：
签名：
年月日
牙及牙龈
舌
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医师执业注册健康体检表
医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼裸眼视力Βιβλιοθήκη 左右医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执
业
机
构
意
见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼裸眼视力Βιβλιοθήκη 左右医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执
业
机
构
意
见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
执业医师注册健康体检表
4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关;
5、此表用A4纸双面印制;
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注： 1、体检医院为二级以上医院;
2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上;
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
执业医师注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道心脏及血管腹 部 源自 官肝脾其 它
5、此表用A4纸双面印制;
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注： 1、体检医院为二级以上医院;
2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上;
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
执业医师注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道心脏及血管腹 部 源自 官肝脾其 它
执业医师注册体检表
4.用人单位签订看法后,此表随注册申请材料交注册机关.
5.此表用A4纸双面印制.
签名：
血通例
签名：
尿通例
签名：
体检成果
成果（请在以下项目序号前打“√”暗示体检成果）：
1.优越2.一般Βιβλιοθήκη .色盲4.色弱5.甲.乙类传染病传染期6.精力病发病期7.身材残疾或功效障碍
8.有慢性病： 血汗管病; 脑血管病; 慢性呼吸体系病; 慢性消化体系病;
慢性肾炎; 结核病; 糖尿病; 其它慢性病（具体）：
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师看法：
签名：
年月日
发育及养分
神经及精力
肺及呼吸道
心脏及血管
肝.脾.双肾
腹部包块
其他
体检病院名称： 体检日期： 年 月 日
外
科
皮肤
淋凑趣
医师看法：
签名：
年月日
头.颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
帮助检讨附陈述单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功效
签名：
乙肝概况抗原
※如属上述成果第5.6.7.项之一者,请具体解释：
体检病院盖印
主检医师签名：年月日
用人单位意见
（对申请人的身材健康状态是否合适或胜任拟聘请的工作岗亭提出看法）
盖印
负责人签名：年月日
注： 1.体检病院为二级以上病院.
2.表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假.
3.X线.心电图.肝功.血通例.尿通例陈述单等请粘贴在A4纸上.
附表6
5.此表用A4纸双面印制.
签名：
血通例
签名：
尿通例
签名：
体检成果
成果（请在以下项目序号前打“√”暗示体检成果）：
1.优越2.一般Βιβλιοθήκη .色盲4.色弱5.甲.乙类传染病传染期6.精力病发病期7.身材残疾或功效障碍
8.有慢性病： 血汗管病; 脑血管病; 慢性呼吸体系病; 慢性消化体系病;
慢性肾炎; 结核病; 糖尿病; 其它慢性病（具体）：
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师看法：
签名：
年月日
发育及养分
神经及精力
肺及呼吸道
心脏及血管
肝.脾.双肾
腹部包块
其他
体检病院名称： 体检日期： 年 月 日
外
科
皮肤
淋凑趣
医师看法：
签名：
年月日
头.颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
帮助检讨附陈述单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功效
签名：
乙肝概况抗原
※如属上述成果第5.6.7.项之一者,请具体解释：
体检病院盖印
主检医师签名：年月日
用人单位意见
（对申请人的身材健康状态是否合适或胜任拟聘请的工作岗亭提出看法）
盖印
负责人签名：年月日
注： 1.体检病院为二级以上病院.
2.表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假.
3.X线.心电图.肝功.血通例.尿通例陈述单等请粘贴在A4纸上.
附表6
执业医师注册体检表
4、．X线、心电图、肝功能等报告单请贴在背面。
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
3、体检后此表交注册机关。
执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：心电图源自医师签字：转氨酶乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
3、体检后此表交注册机关。
执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：心电图源自医师签字：转氨酶乙肝表面抗原
执业医师注册体检表
※如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明：
体检医院盖章
主检医师签名：年月日
用人单位意见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名：年月日
注：1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
体检医院名称：体检日期：年月日
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
乙肝表面抗原
签名：
（一）附表6
医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
（盖体检医院公章）
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
体检医院盖章
主检医师签名：年月日
用人单位意见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名：年月日
注：1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
体检医院名称：体检日期：年月日
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
乙肝表面抗原
签名：
（一）附表6
医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期二寸
免冠正面
半身彩色照片
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
（盖体检医院公章）
身高
厘米
体重
千克
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
年月日
矫正视力
执业医师注册体检表
检医
⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）： ※如属上述结果第 5、6、7、项之一者，请具体说明：
院为
体 检
主检医师签名：年月日
体检医院盖章
二级
结 果
以上
医
院。
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖
章
用 人
负责人签名：年月日
单
位
意
见
2 、表 中内 容要 如实 工整
精心整理
附表 6
医师执业注册健康体检表
精心整理
精心整理
姓名
性别
身份证号
工作单位
出生地
既往病史
家族史 身高 厘米
裸眼视力
矫正视力
左
眼
眼疾
色觉
听力
耳疾
左
耳
鼻及鼻窦
鼻
咽
喉
嗅觉
咽
喉
粘膜
口 腔
牙及牙龈
舌
呼吸
次/分 脉搏
精心内整理 发育及营养
科
神经及精神
肺及呼吸道
出生日期
民族
婚否
近期二寸 免冠正面 半身彩色照片
体重 千克 右
（盖体检医院公章）
医师意见： 签名： 年月日
右
医师意见： 签名：
年月日
医师意见： 签名：
年月日
次/分 血压
/mmHg 医师意见：
签名： 年月日
精心整理
皮肤心脏及血管
肝、脾、双肾 头、颈
腹部包块
外 科
脊柱 其 他
肛门
其他
胸透或胸 X 片
辅
助
心电图
(完整word版)执业医师注册体检表
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
体检医院名称：体检日期：年月日
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
乙肝表面抗原
签名：
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
血常规
签名：
尿常规
签名：
体检结果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、色盲4、色弱
5、甲、乙类传染病传染期6、精神病发病期7、身体残疾或功能障碍
8、有慢性病： 心血管病； 脑血管病； 慢性呼吸系统病； 慢性消化系统病；
慢性肾炎； 结核病； 糖尿病； 其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明：
体检医院盖章
主检医师签名：年月日
用人单位意见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名：年月日
注：1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
附表6
医师执业注册健康体检表
姓名
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
年月日
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
体检医院名称：体检日期：年月日
外
科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月日
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
乙肝表面抗原
签名：
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
血常规
签名：
尿常规
签名：
体检结果
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、色盲4、色弱
5、甲、乙类传染病传染期6、精神病发病期7、身体残疾或功能障碍
8、有慢性病： 心血管病； 脑血管病； 慢性呼吸系统病； 慢性消化系统病；
慢性肾炎； 结核病； 糖尿病； 其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第5、6、7、项之一者，请具体说明：
体检医院盖章
主检医师签名：年月日
用人单位意见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
盖章
负责人签名：年月日
注：1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
附表6
医师执业注册健康体检表
姓名
执业医师注册健康体检表最新文档
执业医师注册健康体检表最新
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执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
执业医师变更健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
2．血常规、尿常规、大便常规、肝功能、乙肝、丙肝、艾滋病病毒抗体为必检项目。
3、体检后此表交注册机关。
4、．X线、心电图、肝功能等报告单请贴在背面。
附件2：
吉林省护士执业注册健康体检表
执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
注： 1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上。
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。
执业医师注册体检表
慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第 5、6、7、项之一者，请具体说明：
检 主检医师签名：
体检医院盖章 年月日
结
果
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
用
负责人签名：
人
盖章 年月日
单
位
意
见
注： 1、体检医院为二级以上医院。 2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、X 线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在 A4 纸上。 4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。 5、此表用 A4 纸双面印制。
检
查
肝功能
签名： 签名： 签名：
附 乙肝表面抗原
报
告
血常规
单
尿常规
签名： 签名： 签名：
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好
2、一般
3、色盲
4、色弱
5、甲、乙类传染病传染期
6、精神病发病期 7、身体残疾或功能障碍
8、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；
舌
呼吸
次/分 脉搏
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
科
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
次/分 血压
医师意见： 签名：
年月日
/ mmHg
医师意见： 签名：
年月日
皮肤
外 科
头、颈
脊柱
淋巴结 甲状腺 四肢
医师意见： 签名：
年月日
体检医院名称：
体检日期： 年 月 日
肛门
生殖器
※如属上述结果第 5、6、7、项之一者，请具体说明：
检 主检医师签名：
体检医院盖章 年月日
结
果
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）
用
负责人签名：
人
盖章 年月日
单
位
意
见
注： 1、体检医院为二级以上医院。 2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、X 线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在 A4 纸上。 4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。 5、此表用 A4 纸双面印制。
检
查
肝功能
签名： 签名： 签名：
附 乙肝表面抗原
报
告
血常规
单
尿常规
签名： 签名： 签名：
结果（请在以下项目序号前打“√”表示体检结果）：
1、良好
2、一般
3、色盲
4、色弱
5、甲、乙类传染病传染期
6、精神病发病期 7、身体残疾或功能障碍
8、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病；
舌
呼吸
次/分 脉搏
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
科
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
次/分 血压
医师意见： 签名：
年月日
/ mmHg
医师意见： 签名：
年月日
皮肤
外 科
头、颈
脊柱
淋巴结 甲状腺 四肢
医师意见： 签名：
年月日
体检医院名称：
体检日期： 年 月 日
肛门
生殖器
执业医师注册健康体检表格全国
执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
5、此表用A4纸双面印制..
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1、体检医院为二级以上医院..
2、表中内容要如实工整填写;不得涂改;不得弄虚作假..
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上..
4、用人单位签署意见后;此表随注册申请材料交注册机关..
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1．心血管病6．结核病
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
5、此表用A4纸双面印制..
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1、体检医院为二级以上医院..
2、表中内容要如实工整填写;不得涂改;不得弄虚作假..
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上..
4、用人单位签署意见后;此表随注册申请材料交注册机关..
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示
1．心血管病6．结核病