教学查房 -创伤性脾破裂
医生教学查房教案模板及范文
医生教学查房教案模板及范文一、教学查房教案模板1. 教学目标在医生带领下进行查房，目标是让学员能够掌握以下内容：•能够了解患者的病情和诊断；•能够提出合理的治疗方案；•能够进行患者讨论和团队合作。
2. 教学场景医院病房，查房环境。
3. 教学流程1.医生介绍患者基本情况；2.学员观察患者，收集必要的体征和病史信息；3.学员提出问题，医生解答；4.学员讨论病情和诊断，并提出治疗建议；5.医生总结讨论结果，并给出针对性的指导意见。
4. 教学评价评价学员在以下方面的表现：•是否能够准确观察患者并收集必要信息；•是否能够提出有针对性的问题；•是否能够做出合理的诊断和治疗建议；•是否能够积极参与团队讨论并与他人协作。
二、教学查房范文患者信息患者姓名：张三患者性别：男患者年龄：45岁患者住院日期：2021年8月1日查房记录1.医生介绍患者基本情况：患者张三，男性，45岁，主诉腹痛、恶心、呕吐2天。
患者曾经有过类似病史，曾被诊断为急性胃炎，但情况没有得到明显改善。
2.学员观察患者，收集必要的体征和病史信息：–体温：37.5℃–血压：120/80 mmHg–脉搏：80次/分钟–呼吸：16次/分钟–饮食情况：患者近期食欲不振，只进食清淡的流质食物。
–排尿情况：正常。
–排便情况：腹泻，呈水样便，次数约4次/天。
–其他病史：过去有酒精依赖史，但已戒酒。
3.学员提出问题，医生解答：学员A：患者的腹泻是怎么引起的？医生：根据病史和症状描述，可以怀疑患者是由于急性胃肠炎引起的腹泻。
学员B：患者的呕吐是因为胃炎引起的吗？医生：呕吐和腹泻可能是由于胃炎引起的，但也需要进一步检查和观察来确定诊断。
4.学员讨论病情和诊断，并提出治疗建议：学员A：由于病史和症状，我们可以先考虑给患者抗生素治疗，以控制可能的炎症感染。
学员B：同时，我们也可以给患者补充一些益生菌，以帮助恢复胃肠道的微生态平衡。
5.医生总结讨论结果，并给出针对性的指导意见：医生：根据学员们的讨论，我们可以考虑给患者使用抗生素治疗，并补充益生菌。
教学查房存在问题及整改措施
教学查房存在问题及整改措施引言教学查房是医学教育中的重要环节，通过查房可以促进学生对临床知识的掌握和实践技能的提高。
然而，目前在教学查房过程中存在一些问题，影响了教学质量和学生的学习效果。
本文将就教学查房存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
存在问题1. 教学查房时间过短目前教学查房往往时间过短，无法满足学生对临床知识的全面学习需求。
在短时间内，学生只能观察到有限的病例，难以了解不同病情的发展过程和治疗效果。
这样无法真正培养学生的临床观察和判断能力。
2. 教学查房内容重复有些医生在进行教学查房时，往往将病史、临床表现和治疗方案等重复的内容反复强调，导致学生对这些内容产生厌烦和疲劳感。
这样一来，学生容易失去兴趣，无法专注于学习。
3. 指导不具体有些教师在教学查房时，指导学生的方法和技巧比较模糊，缺乏具体的实践指导。
学生往往只能听懂概念，但不知道如何具体操作。
这样学生无法真正掌握临床技能，难以在实践中运用所学知识。
4. 学生参与度低在教学查房中，学生参与度普遍较低。
一方面是由于时间紧张，学生难以得到充分展示自己观察和思考能力的机会；另一方面，有些教师在教学查房中往往只关注个别学生，忽视了其他学生的参与和贡献。
5. 教师评价不全面有些教师在教学查房时，评价学生的方法比较片面，主要集中在学生的错误和不足之处。
这样一方面容易打击学生的积极性和自信心，另一方面也无法全面了解学生的学习情况和进步。
整改措施1. 延长教学查房时间针对教学查房时间过短的问题，可以通过延长时间来解决。
可以适当调整课程安排，为教学查房提供足够的时间，让学生能够有充分的观察和学习机会。
同时，也可以鼓励学生在查房后自行学习和总结，加深对病情和治疗方案等的理解。
2. 优化教学查房内容为了避免教学查房内容的重复和冗余，教师在准备教学查房时应提前了解每个病例的特点，合理安排学生的观察内容，避免重复的指导。
同时，教师也可以根据学生的学习进度和水平进行个性化的指导，让学生在查房中能够有所收获。
教学查房规范(最终版)
教学查房规范（最终版）一、查房前的准备1. 确认查房时间：查房前应提前与护士长或护理组长确认查房时间，确保所有医护人员和患者都能按时参加。
2. 准备查房资料：查房前，医护人员需准备好患者的病历资料、检查报告、治疗记录等，以便在查房过程中进行详细讲解和讨论。
3. 了解患者病情：查房前，医护人员应对患者的病情、治疗过程、护理措施等有充分的了解，以便在查房过程中提供专业的建议和指导。
4. 安排查房顺序：查房前，医护人员应根据患者的病情严重程度、治疗进展等，合理安排查房顺序，确保查房过程有序进行。
二、查房过程中的规范1. 仪容仪表：医护人员在查房过程中，应保持整洁、端庄的仪容仪表，穿着整齐，佩戴工作牌，展现专业形象。
2. 礼貌待人：医护人员在查房过程中，应礼貌待人，尊重患者及家属，耐心倾听他们的意见和建议，积极解答他们的问题。
3. 专业讲解：查房过程中，医护人员应针对患者的病情、治疗过程、护理措施等，进行详细、专业的讲解，使患者及家属充分了解病情和治疗方案。
4. 互动交流：查房过程中，医护人员应鼓励患者及家属积极参与讨论，分享他们的感受和需求，以便更好地调整治疗方案和护理措施。
5. 安全意识：查房过程中，医护人员应严格遵守医疗安全规范，确保患者及家属的安全。
2. 调整方案：根据查房过程中的讨论和反馈，医护人员应对治疗方案和护理措施进行适当的调整，确保患者的康复效果。
教学查房规范（最终版）四、查房中的沟通技巧2. 语言表达：在查房过程中，医护人员应使用通俗易懂的语言，避免使用过于专业术语，确保患者及家属能够理解。
3. 非语言沟通：医护人员应注意自己的非语言沟通，如表情、姿态、眼神等，以展现专业、亲切的形象，增进与患者及家属的信任。
4. 倾听技巧：在查房过程中，医护人员应耐心倾听患者及家属的意见和建议，不要打断他们，以展现尊重和关爱。
5. 积极反馈：查房过程中，医护人员应对患者及家属的问题给予积极、明确的回答，避免含糊其辞，使患者及家属感到安心。
教学查房注意事项
一、查房准备阶段（不超5分钟）本次教学查房的目标和任务：锻炼采集病史，查体等获得临床信息的能力；锻炼临床思维，提高临床思维能力；掌握吉兰巴雷谱系疾病的疾病特点和诊治方法。
流程：去病房脱稿汇报病史，主要查体结果和主要辅助检查结果，检查病人，返回示教室进行病例讨论，在病房的时间控制在30分钟以内，总体时间控制在1到一个半小时注意：进病房的站位，主管医师在病人左侧，老师和查体医师在右侧，其余站左侧，观摩在床尾；需要操作的医师进病房前要手消毒，返回要洗手；查体主要进行神经系统查体，注意保护隐私，动作要轻柔，不要让孩子感到痛苦二、临床信息采集阶段（不超30分钟）床旁查房：老师和操作的住院医进出病房要手消毒，主管住院医引领，开门，站在患者左手侧，老师站在患者右手侧。
其他人有序进入，围站在病床周围，对患者礼节性问候汇报病例（10分钟）住院医脱稿汇报病史：包括一般情况（姓名、年龄、性别等）；入院情况（主诉、现病史、专科查体、摘要及诊断）；住院后病情变化，疗效及重要检查结果等，其他医师可以补充主管医补充汇报：重点补充近期病情演变以及住院医汇报中的遗漏，并提出需要解决的问题，不重复住院医师已汇报的内容，主要补充不足，要语言精练、重点突出，2－3分钟老师核实汇报内容：问候病人，并从中了解患者精神、言语、对答和反应情况；根据住院医汇报中的不足予以补充询问；通过提问，进一步了解、掌握病情检查病人：由住院医对主要与诊断及鉴别诊断有关的体征查体，一边操作一边叙述老师注意观察其手法、顺序是否规范，与患者的沟通交流和人文关怀如何特别要引导住院医师注意所查病例重要的阳性体征及其在病程演进中的变化病人教育，谢谢合作：理衣被，向患者做好病情解释和安慰工作，适当健康教育，致谢患者顺序离开病房，查体者回示教室洗手，分析评价三、病历讨论阶段（1小时）1.住院医汇报病历特点点评，提出存在的问题，并引领住院医师进行修正2.住院医提出初步诊断和鉴别诊断及其相关依据，强调住院医结合病情分析，提出主要诊断、次要诊断和鉴别诊断，按照『诊断明确』、 可能性大』、 可能性不大』或 不除外』、 可除外』进行依次排列，3.住院医提出进一步检查及其目的和意义引导住院医正确判读辅助检查结果，分析相应的临床意义和诊断价值。
教学查房教案模板及范文
一、教案模板【教学目标】1. 让学生掌握本次查房的教学内容；2. 提高学生的临床思维能力和诊疗水平；3. 培养学生的团队协作精神。
【教学对象】临床实习医师、规培医师【教学内容】1. 病例介绍；2. 病情分析；3. 诊断与鉴别诊断；4. 治疗方案；5. 护理措施；6. 课堂讨论。
【教学方法】1. 讲授法；2. 案例分析法；3. 课堂讨论法。
【教学过程】一、病例介绍1. 主持人介绍病例的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、病史、入院时间等；2. 查房教师对病例进行简要概述，明确本次查房的重点。
二、病情分析1. 主持人引导学员分析病例，包括症状、体征、辅助检查等；2. 查房教师对学员的分析进行点评，指出不足之处。
三、诊断与鉴别诊断1. 主持人引导学生进行诊断，并说明诊断依据；2. 查房教师对学员的诊断进行点评，指出可能存在的误诊。
四、治疗方案1. 主持人提出治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等；2. 查房教师对治疗方案进行点评，强调治疗原则。
五、护理措施1. 主持人介绍护理措施，包括生活护理、心理护理等；2. 查房教师对护理措施进行点评，指出可能存在的问题。
六、课堂讨论1. 主持人组织学员进行课堂讨论，对病例进行深入分析；2. 查房教师对讨论内容进行点评，引导学生掌握相关知识。
【教学评价】1. 学员对病例的分析、诊断、治疗方案等是否准确；2. 学员对护理措施的理解和应用；3. 学员的课堂讨论表现。
二、范文【教学查房教案：急性阑尾炎】【教学目标】1. 掌握急性阑尾炎的诊断要点和鉴别诊断；2. 熟悉急性阑尾炎的治疗原则和护理措施；3. 培养学生的临床思维能力和团队协作精神。
【教学对象】临床实习医师、规培医师【教学内容】1. 病例介绍：患者，男性，28岁，因右下腹痛2小时入院；2. 病情分析：患者有转移性右下腹痛、反跳痛、肌紧张等症状，结合实验室检查和影像学检查，考虑急性阑尾炎；3. 诊断与鉴别诊断：急性阑尾炎的诊断要点为转移性右下腹痛、反跳痛、肌紧张，需与右侧输尿管结石、急性胆囊炎等疾病鉴别；4. 治疗方案：手术治疗，行阑尾切除术；5. 护理措施：术前做好术前准备，术后注意观察生命体征、伤口情况，加强营养支持等；6. 课堂讨论：讨论急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗方案和护理措施。
教学查房学习心得体会
作为一名医生，我深知医学知识的更新换代速度非常快，为了不断提高自己的专业素养和临床技能，我积极参加医院组织的教学查房活动。
近日，我有幸参加了医院举办的为期一周的教学查房学习，通过这次学习，我收获颇丰，以下是我的一些心得体会。
一、提高临床思维能力教学查房是临床教学的重要组成部分，通过查房，我深刻认识到临床思维能力的重要性。
在查房过程中，我学会了如何从患者的症状、体征、病史、辅助检查等方面综合分析病情，提高自己的诊断能力。
同时，我也明白了临床思维能力的培养需要不断积累临床经验，多思考、多总结，才能在临床工作中游刃有余。
二、加强团队协作意识教学查房过程中，我深刻体会到团队协作的重要性。
在查房中，我们不仅需要与上级医生、护士等团队成员保持密切沟通，还要与患者及家属进行有效沟通。
通过这次学习，我明白了团队协作不仅可以提高工作效率，还能为患者提供更优质的医疗服务。
三、注重患者沟通技巧在教学查房中，我发现与患者及家属的沟通技巧对疾病的诊断和治疗具有重要意义。
良好的沟通可以消除患者的疑虑，增强患者的信心，有利于疾病的康复。
通过这次学习，我学会了如何与患者及家属进行有效沟通，如倾听患者的诉求、尊重患者的意愿、用通俗易懂的语言解释病情等。
四、强化基础知识学习教学查房让我认识到，扎实的医学基础知识是临床工作的基石。
在查房过程中，我发现部分医生对基础知识掌握不够牢固，导致在诊断和治疗过程中出现失误。
因此，我更加注重基础知识的复习和巩固，通过查阅医学书籍、参加学术讲座等方式，不断提高自己的专业素养。
五、培养严谨的工作态度教学查房让我深刻体会到严谨的工作态度对临床工作的重要性。
在查房过程中，我们要对患者的病情进行详细询问、仔细检查，不能有丝毫的马虎。
通过这次学习，我明白了严谨的工作态度不仅可以提高诊断的准确性，还能确保患者的生命安全。
六、关注前沿医学动态在教学查房中，我了解到许多前沿医学动态，如新技术、新药物等。
这些新知识让我对临床工作有了更深入的认识，也为我今后的工作提供了新的思路。
教学查房示范
COPD旳治疗
急性加重期治疗
一、控制性氧疗 二、抗生素 三、支气管舒张剂 四、糖皮质激素 五、无创性机械通气 轻 中度呼衰(PO2〈45 FiO〈200) 六、有创性机械通气
COPD患者怎样进行呼吸功能锻炼？
进行呼吸功能锻炼旳目旳是提升呼吸肌旳肌力和耐力。 缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹 笛状，同步收缩腹部，将气体缓慢从口呼出，深吸缓呼， 吸气与呼气时间比未1：2或1:3，每次10-20分钟，每天两 次，争取成为自然习惯。
现患者胸闷、气喘等症状较前改善，仍有咳嗽、咳白 色粘痰，无畏寒、发烧，夜间可平卧。
讨论
慢性阻塞性肺疾病 （COPD）现状
慢性阻塞性肺疾病（COPD）目前居全球死亡原 因旳第4位，世界银行/世界卫生组织公布，至 2023年COPD将位居世界疾病经济承担旳第5位。
2023年进行旳一项大型流行病学研究显示，我国 40岁以上人群COPD患病率为13.7%，全国约1亿。 且每年COPD患者反复出现COPD急性加重即 AECOPD者约有几百万，因COPD死亡者每年达 100万以上 。
自发性气胸
如有忽然加重旳呼吸困难，并伴有明显旳发绀，患侧肺部叩诊呈鼓音， 听诊呼吸音减弱或消失，应考虑自发性气胸，经过X线检验可确诊。
慢性肺源性心脏病
因为COPD肺病变引起血管床降低及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑， 造成肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。
诊疗原则
根据临床体现、危险原因接触史、体征及试验室 检验等资料综合分析。
临床体现
慢性咳嗽、 咳痰
晨间咳嗽咳痰明显，白色粘液痰或泡沫痰，急性 发作期痰量增多。
气短或
呼吸困 难
COPD旳标志性症状。早起在劳累时出现，逐渐加
教学查房步骤及过程
教学查房步骤及过程教学查房是医学院和医学研究生教育中的重要环节，通过查房可以帮助学生巩固知识、提升临床技能，并培养其独立思考和解决问题的能力。
本文将介绍教学查房的步骤及过程。
一、准备阶段1. 熟悉病案：在查房之前，医生应仔细阅读病案，了解患者的主要症状、体征、诊断和治疗方案，以便在查房过程中提供准确的解答和指导。
2. 准备工具：医生在查房前应准备好所需的工具，如听诊器、体温计、血压计等，以方便对患者进行详细的体格检查。
二、开始查房1. 询问病情：医生首先应向患者或患者家属询问病情的变化，了解患者的主观感受和目前的状态。
2. 进行体格检查：医生根据病案和患者的主诉，对患者进行详细的体格检查。
包括观察患者的一般情况、检查心肺听诊、观察皮肤、检查腹部等，根据需要可以进行神经系统、骨骼肌肉系统等其他方面的检查。
3. 分析诊断：在查房过程中，医生应根据患者的症状、体征和检查结果，分析患者的诊断和治疗方案，并向学生解释原因和依据。
4. 教学指导：医生在查房过程中应向学生介绍疾病的基本知识和诊疗原则，并指导学生在查房时应关注的重点和注意事项。
5. 解答问题：在查房过程中，学生可能会有各种问题，医生应及时回答，并给予合理的解释和建议。
三、总结和反思1. 总结病情：医生在查房结束后，应对患者的病情进行总结，包括疾病的进展、治疗效果等，并提供进一步的诊疗建议。
2. 回顾问题：医生可以对查房过程中学生提出的问题进行回顾和总结，强调重要的知识点和解决问题的思路。
3. 反思教学：医生可以对教学查房的过程进行反思，思考教学效果，如何改进教学方法和内容，以更好地促进学生的学习和发展。
教学查房的步骤及过程如上所述。
通过查房，医生能够直接参与患者的诊治过程，为学生提供实践和指导的机会。
教学查房不仅可以提高学生的临床能力，还有助于培养其团队合作精神和独立思考的能力，对于医学教育的发展具有重要意义。
希望本文对教学查房的步骤和过程有一定的帮助和启发。
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月 日患者心率，血压，尿量正常，出入 量平衡。
2
目标
术后
舒适度改变
卧位适宜，病人无诉疼痛等不适。 1.生命体征平稳后，协助患者取半坐卧位， 减轻切口张力，定时翻身。 2.评估疼痛的部位、性质、持续时间。 3.做好心理护理，与病人交流转移其注意力， 指导其深呼吸减轻疼痛。 4.遵医嘱常规镇痛，并观察药物的疗效及不 良反应。 月 日NRS疼痛评分 分。
护理措施
1.取休克体位：头抬高20-30°，下肢抬高15-20°，以增加回 心血量，同时做好保暖工作。 2.补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，予备血、交 叉配血。 3.病情观察：定时监测生命体征的变化，意识、口唇色泽、肢 端皮肤颜色、温度及尿量。 4.积极处理原发病：在抗休克的同时积极做好术前准备。 5.评估疼痛的部位、性质、持续时间。 6.心理护理：注意观察病人的情绪变化，耐心细致地进行知识 宣教，多与病人交流，解除他们的顾虑。在安慰病人的同时， 护士在进行护理操作时做到熟练准确，动作要轻，把多种操作 相对集中进行，尽量减轻病人的痛苦，使病人感到可以信赖， 增强病人战胜疾病的信心。
3.36
3.41
15.78
7.98
153
476
术后
引流数据
日期
5月10日
5月11日 0
5月12日 0
5月13日 2
5月14日 0
脾窝引流管 20 引流量 （ml） 引流液颜色
术后
治疗经过
11/5：患者病情平稳，予转411继续治疗，医嘱予外护 二级、心电监护，禁食，胃肠减压，吸氧，补 液，抗炎治疗。带入脾窝引流管一条。 12/5：患者肛门排气，医嘱予拔出胃管，改全流饮食。 B超：肝胆胰肾无明显异常。 13/5：医嘱予停心电监护，改半流饮食。 病理学诊断：符合外伤性脾破裂。 14/5:医嘱予停吸氧，拔除脾窝引流管。
手术小结
术后
化验数据
Hb 红细胞 白细胞 血小板 （g/l） （*10^1 （*10^9/ （*10^9 2/l） l） /l）
10/5 02：00 91
2.91
16.01
135
06：00 96
14：00 101
3.06
3.21
12.32
13.9
123
134
11/5 07：00 107
17/5 07：00 109
2015年5月9
体格检查
入院体检：T:37.0℃ ，P:90次/分， BP： 80/60mmhg，R：20次/分。 入院时神志清，面色苍白，肢端发冷，双 侧瞳孔等大等圆，d=3mm，对光反射灵敏。胸廓 无畸形，无压痛。听诊两肺清音。心率齐，各 瓣膜未闻及杂音。腹肌紧张，左上腹压痛明显、 反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性， 肠鸣音减弱。四肢活动自如，病理征阴性。
无发生管道意外，按期拔管
护 理 措 施
评价
1.妥善固定，班班交接，做好床头交接班。 2.保持引流通畅，防止折叠扭曲。 3.观察并记录脾窝引流管引流液的量及性状。 4.预留足够长度并指导翻身时先用手牵引管 道。 5.保护引流管口皮肤。
病人于 月 日按期拔管。
7
目标 护 理 措 施 评价
术后
患者生活自理，无发生护理并发症
与病友相处和谐。
9 性、生殖 形态
11 价值、信念 形态
孕育一子
10 应对压力、 担心疾病预后 不良 耐力形态
无宗教信仰
术前
护理问题与诊断
P1：体液不足：与大量失血、失液有关 P2：组织灌注量不足—与有效循环血量 减少有关 P3：疼痛—与创伤有关 P4：恐惧—与病情危急、担心手术效果 及预后有关
术前
欢迎
各位老师莅临指导
创
பைடு நூலகம்
伤
外
科
主
题
创伤性脾破裂护理查房
查房护士
主管护师：吴小芬 护 师：叶瑶瑶 护 士：陈 魏
2015.05.21
患者基本资料
• 姓名：黄承友
• 性别：男
• 年龄：37岁 • 床号：36床 • 住院号：1203614 • 入院诊断：腹部损伤，腹腔内出血，创伤性
脾破裂，失血性休克 • 手术日期：2015.05.09
戈登11项
1 健康认识、健康 管理形态 3 营养、代谢 形态 5 睡眠休息 形态
既往体健，有 很好的从医性
2 排泄形态
二便正常
胃纳一般
4 活动、运动 日常生活能力 需部分帮助 形态
6 认知、感知 患者对自己的 术后恢复较关心 形态
睡眠安稳
戈登11项
7 自我感受、自我 概念形态
情绪稳定 配合治疗
8 角色、人际 承当父亲、丈夫的 关系形态 角色、家庭和睦，
0 7 08
有导管滑脱的危险：与活动，引流管固定有 关
潜在并发症：腹腔出血、血小板增多、膈下脓 肿、静脉血栓、脾热、术后早期肠梗阻
1
目标
术后
有体液不足的危险
明确体液不足的原因，对症处理，纠正体液不足
护 理 措 施
评价
1.遵医嘱予以补液治疗，维持水、电解质平 衡； 2.定期复查血生化指标，及时作出调整。 3.注意观察尿量，心率，血压及出入量情况。
5
目标
术后
消除病人焦虑心理，积极配合治疗
焦虑
护 理 措 施
评价
1.做好病人的心理护理，多与患者沟通，对疑 问予以解答，减轻患者焦虑心理。帮助其树立 战胜疾病的信心。 2.鼓励家属与病人共同面对疾病，互相支持， 增强其战胜疾病的信心。 3.告知疾病的相关知识。 病人情绪稳定，心态良好。
6
目标
术后
有管道滑脱的危险
护理体检
术后护理诊断及措施
术后的护理诊断
01
02
有体液不足的危险：与术后禁食、术中 失血有关 舒适度的改变：与手术创伤有关 营养摄入不足：与术后禁食、手术创伤 组织修复需要量增加有关。
03
04
有感染的危险：与手术，脾切除后抵抗 力下降有关
术后的护理诊断
05
06
焦 虑：与担心手术预后有关。
部分自理受限：予患者术后卧床、体能虚弱 有关等有关。
简要病史
病 人 资 料
主诉：车祸后腹痛及腹胀1小时 简要病史：患者于2015.5.9 22：35发生车祸（具 体不详），伤后神志清，自觉腹痛及腹胀明显，伴 面色苍白及四肢发冷，无头晕、大小便失禁等不适， 至我院急诊，查腹部CT示“脾脏挫裂伤伴腹腔内积 血，肝周少量积液”，诊断：“腹部损伤，腹腔内 出血，创伤性脾破裂，失血性休克”经急诊术前准 备，送手术室行剖腹探查术。
月 日血肌酐
，尿素氮
Hb
4
目标 护 理 措 施 评价
术后
病人未出现感染征象。
有感染的危险
1.监测生命体征，体温变化，遵医嘱予抗炎治疗。 2.做好病人皮肤创口的护理，保持敷料清洁干燥。 操作遵循无菌原则。 3.做好管道护理，防止管道折叠扭曲，保持引流通 畅，引流袋低于创口位置。 4.定时为病人翻身，防止压疮，保持病人皮肤清洁 干燥。 5.监测血生化及血常规。 月 日拔除引流管，患者体温及血象在正常范围。 创口已拆线，愈合好。腹软，无压痛及反跳痛。 无压疮。
护 理 措 施
评价
3
目标 护 理 措 施 评价
术后
营养指标正常
营养摄入不足
1.禁食期间遵医嘱予静脉补液，维持水、电解质 平衡。 2.待肛门排气，肠蠕动恢复后根据医嘱饮食并观 察进食后有无腹胀，腹痛。 3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。 4. 遵医嘱予定期复查血常规、血生化，了解病人营 养情况。 5.关注患者食欲，在医嘱饮食许可范围内尽量增 加饮食品种，增进食欲。
部分自理受限
1.评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完 成自理活动。根据病人自理能力，制定病人 自理活动计划。 2.根据患者需要，提供生活护理和基础护理。 3.卧床期间指导翻身，做好皮肤护理，预防 压疮。 5月日患者生活自理能力评定 分。
8
目标 护 理 措 施 评价
术后
潜在并发症
患者无并发症发生或及时发现并发症 1.密切监测患者意识、生命体征、尿量等变 化，有无发热等。 2.术后早期活动四肢关节，协助病人勤翻身。 3.遵医嘱定期复查血常规。观察病人有无突 发性腹痛、腹胀，下肢肿痛。 4.注意脾窝引流管的量、颜色。切口敷料渗 血情况。保持引流通畅。
讨论与分析
提问环节
查房小结
通过对创伤性腹部损伤患者的护理查房，我们 对该疾病的治疗及护理重点，有了进一步的认识， 知道了如何去观察病人的病情变化并及时向医生报 告有用的信息，让我们对该疾病有了更全面的掌握。 同时我们也知道了针对一名患者所制定的护理诊断 不是一成不变的，是根据患者病情发展及所处环境 制定的，是一个不断发展变化的动态过程。
5月21日患者生命体征平稳，血结果无明显异 常，无下肢水肿
目前情况
现患者神志清，精神佳，呼吸平稳， 腹软，创口愈合佳 主诉 。 胃纳佳，中餐进食 ，二便正常，睡眠 良好。 托马斯跌倒评分： Barden评分： ADL评分：
患者现存的护理问题
患者现存的护理问题
01
02
疼痛 有感染的危险
03
知识缺乏
2015年5月9
辅助检查
CT:颅脑CT示平扫未见异常；右侧上颌窦囊肿；左肺散在 炎症灶； 腹部CT提示脾脏挫裂伤伴腹腔内出血，肝周少量积液。 血化验：血常规+镜检：Hb 133g/l，血小板 180*10^9/l ， 红细胞 4.22*10^12/l。 生化常规：葡萄糖 8.3mmol/l，血清钠：138mmol/l，血清钾： 3.79mmol/l。 出凝血常规:凝血酶原时间14.4s，活化部分凝血酶原34.1s， 凝血酶时间17.1s。
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