职工工伤事故备案表

工伤事故报表

工伤事故报表工伤事故报表日期：______年______月______日报告单位：报告人：联系电话：事故地点：事故发生时间：一、基本情况1. 受伤人员姓名：2. 工号/工作证号：3. 职位/岗位：4. 年龄：5. 性别：6. 受伤部位：7. 受伤程度：8. 出勤情况：[ ] 上班[ ] 下班[ ] 加班[ ] 其他（请注明）二、事故经过1. 事故发生前的工作环境及情况描述：（请详细描述工作环境，包括噪音、震动、有害物质等）2. 发生事故的具体过程：（请详细描述事故的发生经过，包括受伤人员的行为、工具、设备的使用情况等）3. 事故原因初步分析：（请列出可能的事故原因，并进行初步的分析）三、事故处理及防范措施1. 伤者救治情况：（请描述伤者救治情况，包括送医情况、诊断结果等）2. 相关部门及人员的处理情况：（请描述相关部门及人员对事故的处理情况，包括相关报警、调查等）3. 事故现场的紧急处理措施：（请列出事故发生后采取的紧急处理措施，如切断电源、清除障碍物等）4. 类似事故的防范措施：（请提出类似事故的防范措施，以避免类似事故再次发生）四、相关文件1. 相关文件及资料：（请附上相关证据、报告、调查纪录、医疗证明等）五、事故总结与改进建议1. 事故总结与原因分析：（请对事故进行总结，并分析事故发生的原因）2. 针对事故的改进建议：（请提出针对事故的改进建议，以减少类似事故的发生）六、责任人签字及日期责任人：日期：以上是工伤事故报表的内容，希望对你有所帮助。

如果需要更详细的报表内容，你可以根据需要进行修改或添加部分信息。

记得及时向相关部门报告，以便事故能够得到及时处理和救治。

工伤事故报告表怎么写

工伤事故报告表怎么写工伤事故报告表通常包含以下几个主要部分：事故概况、事故原因分析、救治情况、预防措施和总结。

下面是一个示例，你可以参考：工伤事故报告表一、事故概况：事故日期：年月日事故地点：（具体地点）事故人员：（受伤员工姓名、工号）事故性质：（划分为意外事故、操作不当事故等）事故经过：（描述事故发生的经过，包括受伤员工的工作内容、操作流程等）二、事故原因分析：事故直接原因：（对事故发生的直接原因进行分析，如设备故障、操作失误等）事故间接原因：（对事故发生的间接原因进行分析，如管理不善、安全措施不到位等）事故责任认定：（根据调查总结，对涉事人员是否存在责任进行评定）三、救治情况：伤势评估：（对员工受伤情况进行评估，包括伤势程度和受伤部位等）救治过程：（描述员工受伤后的救治过程，包括就医途径、治疗措施等）预计康复时间：（根据医生的评估，预计员工康复所需时间）四、预防措施：针对事故原因进行的预防措施：（列出具体的预防措施，如加强设备维护、加强员工培训等）责任人：（指定具体责任人负责实施预防措施）预计完成时间：（设定预防措施的实施时间）监督计划：（制定监督计划，确保预防措施的有效执行）五、总结：本次事故存在问题：（总结本次事故中存在的问题，如管理漏洞、操作规程不完善等）改进措施：（对问题提出具体改进措施，如完善管理制度、强化员工培训）经验教训：（总结本次事故的经验教训，形成教训教育材料）责任追究：（对事故中涉事人员的责任进行追究，如作出警告、记过等处罚）最后，请在报告表下方签字，以表示对报告内容的认可。

以上是工伤事故报告表的一个示例，你可以根据实际情况进行修改和补充。

总字数约为300字，你可以根据需要进行适当扩充，使总字数达到1000字。

员工工伤报告表

员工工伤报告表
填表日期：年月日
伤者姓名
所属部门
职位
入职日期
身份证号
家庭住址
性别
□男 □女
家属姓名
联系方式
事故时间
事故地点
现场管理
见证人
伤害原因
□机械伤害 □物品伤害 □手工作业 □电气作业 □其他
伤害位
请详细描述
工伤
详细
经过
当事人签字：年月日
人事部门处理意见
主管
部门
处理
意见
部门负责人：年月日
总经理
批示
意见
总经理：年月日
备注：1、发生工伤事故部门务必在工伤发生24小时内提交工伤事故报告单至人力资源部；
2、工伤事故部门填写部门应按要求及时、准确、完整填报，不得迟报、漏报、谎报或瞒报。（插注：本文档在此结束，上面内容您可自己进行修正更改，文档请勿出卖、传播、出租、分销、发布，禁止把作品纳入商标或服务标记，作品可以让第三方单独付费或共享免费下载，如带来不便请谅解。本段为需去除文字。）

职工工伤事故备案表资料

附件1职工工伤事故备案表注：自事故发生之日起2日内由用人单位向劳动保障行政部门报送此表一份。

用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

如遇特殊情况，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。

如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

附件2编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日劳动和社会保障部制填表说明1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。

工伤认定申请表(A4版)

编号：工伤认定申请表申请人：联系电话：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：填表说明1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在名称处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏按照医院诊断证明书填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、受伤害职工或其近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

工伤事故快报表

3、参保单位未按规定立即报告工伤事故、未及时报书面材料、有弄虚作假行为、未按规定缴纳工伤保险费行为之一的，符合《工伤保险条例》等规定的工伤待遇及有关费用由用人单位负担。
邵阳市职工（视同)工伤认定审批表
邵工伤认字［]号
姓名
性别
身份证号码
照片
用人单位
联系方式
事故时间
事故地点
受伤部位／职业病名
受伤职工或近亲属联系方式
事
故
概
况
填报单位（盖章）年月日
受伤职工
或近亲属
和用人单
位意见
以上申报情况属实,经告知，我们已知晓工伤认定程序享有的陈述、申辩和举证的权利，现特向邵阳市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。
受伤职工或用人单位意见：
近亲属签字：
负责人签字：
（盖章）
县市
劳动
保障
行政
部门
意见
填报单位（盖章）年月日
市劳动
保障
行政
部门审批Biblioteka 意见填报单位（盖章)年月日
说明：工伤认定书一式四份，一份存单位，一份附医院诊断证明存本人档案，一份存审批单位，一份存工伤保险经办机构,如对工伤认定决定不服，可在收到决定书之日起60天内依法向本级人民政府或者上一级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可在收到本决定书之日起3个月内依法向本局所在地的人民法院提出行政诉讼。
签名：
年月日
受伤职工是否参加工伤保险:1、已参保（)2未参保（）
受伤职工缴费工资基数（大写)：
事故
调查
股签
收
签名：(盖章）
年月日
回
执
签
收
签名:（盖章）
年月日
注明:1、本表一式三份，事故单位、工伤保险科、工伤保险经办机构分别保存一份；

工伤表格填写模板

工伤表格填写模板一、基本信息1.员工姓名：__________2.性别：__________3.出生日期：__________4.工作岗位：__________5.身份证号：__________6.单位名称：__________7.联系电话：__________二、工伤事故信息1.事故发生日期：__________2.事故发生时间：__________3.事故地点：__________4.事故经过：o发生情况：o伤害类型：o自我受伤程度：o目击证人姓名（如有）：三、伤害情况1.受伤部位：o_____（如：手、脚、头等）2.伤害程度：o_____（如：轻伤、重伤、致残等）3.治疗情况：o就医医院：__________o就医日期：__________o医生姓名：__________o治疗方案：o是否住院：是/否o住院天数：__________四、事故原因分析1.事故原因：o环境因素：o人为因素：o设备问题：o其他原因：2.防范对策：o针对以上原因提出改进措施，以避免类似事故再次发生。

五、其他说明1.是否申请工伤认定：o是/否（如是，请提供申请日期和相关资料）2.补充说明：o（如有其他需要说明的情况，请在这里详细阐述）六、签字确认1.员工签字：_____________ 日期：__________2.部门负责人：_____________ 日期：__________3.人事部门确认：_____________ 日期：__________注意事项•填写表格时，请务必如实填写每一项信息，并注意保持字迹清晰可辨。

•以上信息一旦填写完成，请及时提交给人事部门进行审核和归档。

•申请工伤认定需在事故发生之日起的30天内进行，逾期可能会影响工伤待遇的申请。

以上为工伤表格填写模板，企业和员工可根据实际情况进行修改和补充。

希望通过此模板，强化工伤事故的信息收集与处理，从而促进工作环境的安全管理与人身保护。

职工工伤事故备案表

附件1职工工伤事故备案表注：自事故发生之日起2日内由用人单位向劳动保障行政部门报送此表一份。

用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

如遇特殊情况，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。

如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

附件2编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日劳动和社会保障部制填表说明1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。

十堰市工伤事故备案表及工伤劳动能力鉴定申请表

十堰市工伤事故备案表单位名称（公章）: 单位编号: 单位所属行业类别：类注：1、此表一式一份，作为工伤医疗费核销的必备材料。

市医保局工伤科电话：8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤医疗（康复）待遇审核表单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类注：1、所需附件：十堰市工伤事故备案表；工伤认定文件（首次须原件）；社保卡和身份证（复印件）；门诊病例（住院一日清单）；门诊（住院）发票原始件；出院小结；十堰市工伤二次以上或转诊、转院申请表；涉及第三人的还应提供事故责任认定书；裁定书或调解书或判决书和法院执行终结文书或公安派出所证明资料。

2、此表一式二份，由单位填写后报医保局工伤科，医保局核定后返回单位一份。

市医保局工伤科电话：8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤伤残待遇核定表单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类注：1、所需附件：工伤认定文件（复印件）；工伤劳动能力鉴定书原件；社保卡和身份证（复印件）；享受抚恤金的还应提供户口卡复印件；享受抚恤金人员所在单位、居委会、村委会、学校证明；护理依赖确认文件；解除劳动合同书原件。

2、此表一式二份，由单位填写后报医保局工伤科，医保局审批后返回单位一份。

市医保局工伤科电话：8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤职工配置、更换（维修）辅助器具核定表单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类附件：1、社保卡和身份证复印件；2、可配辅助器具文件；3、此前一次审批的配置或维修或更换辅助器具的申请表；4、此表一式二份。

由单位填写，经定点辅助器具配置机构提出意见后报医保局工伤科，医保局核定后返回单位一份，作为工伤待遇核销的必备材料。

市医保局工伤科电话：8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤职工二次以上或转诊转院申请表单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类附件：1、首次住院的出院小结；社保卡和身份证复印件；2、此表一式二份。

单位填写

十堰市工伤事故备案表单位名称（公章）: 单位编号: 单位所属行业类别：类注：1、此表一式一份，作为工伤医疗费核销的必备材料。

市医保局工伤科电话：8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤医疗（康复）待遇审核表单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类注：1、所需附件：十堰市工伤事故备案表；工伤认定文件（首次须原件）；社保卡和身份证（复印件）；门诊病例（住院一日清单）；门诊（住院）发票原始件；出院小结；十堰市工伤二次以上或转诊、转院申请表；涉及第三人的还应提供事故责任认定书；裁定书或调解书或判决书和法院执行终结文书或公安派出所证明资料。

2、此表一式二份，由单位填写后报医保局工伤科，医保局核定后返回单位一份。

市医保局工伤科电话：8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤伤残待遇核定表单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类注：1、所需附件：工伤认定文件（复印件）；工伤劳动能力鉴定书原件；社保卡和身份证（复印件）；享受抚恤金的还应提供户口卡复印件；享受抚恤金人员所在单位、居委会、村委会、学校证明；护理依赖确认文件；解除劳动合同书原件。

2、此表一式二份，由单位填写后报医保局工伤科，医保局审批后返回单位一份。

市医保局工伤科电话：8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤职工配置、更换（维修）辅助器具核定表单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类附件：1、社保卡和身份证复印件；2、可配辅助器具文件；3、此前一次审批的配置或维修或更换辅助器具的申请表；4、此表一式二份。

由单位填写，经定点辅助器具配置机构提出意见后报医保局工伤科，医保局核定后返回单位一份，作为工伤待遇核销的必备材料。

市医保局工伤科电话：8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤职工二次以上或转诊转院申请表单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类附件：1、首次住院的出院小结；社保卡和身份证复印件；2、此表一式二份。