广东东莞“4·13”起重机倾覆重大事故
东莞东江口预制厂“413”起重机倾覆重大事故案例
安全生产典型事故案例
中国中铁二局
勇于跨越 追求卓越
四、责任认定
3.成志勇，东江口预制构件厂机电部副部长。未认真履行职责，对 特种设备使用管理严重缺失，督促指导严格执行操作规程和管理制度不 力；对特种设备使用的日常检查隐患排查治理不到位，未能制止长期存 在的违章作业，消除事故隐患；特种作业管理不到位，导致大量不具备 操作资格的特种设备作业人员上岗，同时伪造起重机使用记录、交接班 记录，其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定，涉嫌 重大责任事故罪，对事故发生负有责任。2016年4月27日，根据《中华 人民共和国刑事诉讼法》第八十条第（一）项规定，东莞市公安局麻涌 分局对成志勇实施刑事拘留。
安全生产典型事故案例
中国中铁二局
二、事故经过
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4月11日20-22时，冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业，工作 完成后将事故起重机停放在3号生产线离轨道事故端116m处，停机后没有 将夹轨器放下并夹紧轨道。至事故发生前，事故起重机没有作业。4月13 日2时起，广东省受到一条长约500公里的飑线影响，出现了8-10级、阵 风11级以上强对流天气。5时38分许，飑线弓状回波顶突袭事发地，风力 迅速增大，阵风达到10-11级。在风力作用下，起重机沿轨道向生活区集 装箱组合房方向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，到达轨道 终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆。倾覆后的起重机压塌部 分集装箱组合房，造成居住在集装箱组合房内的人员重大伤亡。
安全生产典型事故案例
中国中铁二局
一、基本情况
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6. 天气情况。 根据天气雷达、地面自动气象观测、无人机航拍、现场监控录像和风 场模拟结果等数据、资料，结合现场调查取证，还原了事发现场的气象情 况，认定事故所在地风向为西南风（216°），风速至少为26m/s，事故起 重机沿轨道正吹风速为24.2m/s。
虎门镇“”一般起重伤害事故调查报告
虎门镇“8.19”一般起重伤害事故调查报告2018年8月19日18时左右位于东莞市虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号，何少锋私人在建房屋装修工地发生一起起重伤害事故。
事故造成1人当场死亡，直接经济损失81万元。
事故发生后，东莞市委市政府领导、虎门镇委镇政府领导高度重视，相继作出批示，要求：一是吸取事故教训，部署推进安全生产整改落实工作。
二是突出重点，深入推进建筑施工安全专项治理行动。
三是加强培训教育，提高安全生产防范意识。
四是严肃事故查处和责任追究，强化警示教育。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2018年8月20日，市人民政府批准成立了由虎门镇副镇长任组长，镇安监、公安、监察、人力资源、社保、住建、城管、质监、工会等多个部门派员组成的虎门镇“8.19”一般起重伤害事故调查组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、证人证言、调查取证，基本查明了事故发生经过，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任方、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相关防范措施，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关人员情况何少锋，男，汉族，47岁，虎门赤岗人，身份证号码：，中共党员，高中文化，是虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号在建房屋房东，系何少冰的委托代理人。
何少冰，女，汉族，47岁，虎门赤岗人，身份证号码：，是虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号在建房屋房东，与何少锋系夫妻关系。
赵广福，男，汉族，38岁，广西北流市人，身份证号码：，住址：广西北流市石窝镇黄田村屋地田组16-2号，初中文化，是虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号房东何少锋聘请的房屋主体施工及室内装修包工头和升降机安装使用的权属人。
张亚银，男，汉族，36岁，身份证号码：初中文化，住址：东莞市大朗镇杨涌村向阳路（老房子），是虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号房东何少锋请来的室内水电安装工人。
起重吊装施工事故案例
起重吊装施工事故案例目录一、通用安全事故案例 (2)1.1 吊装过程中物体打击事故 (3)1.2 吊装过程中钢丝绳断裂事故 (4)1.3 吊装过程中起重机故障事故 (4)1.4 吊装过程中操作不当事故 (6)二、特定类型起重吊装事故案例 (7)2.1 桥梁吊装事故 (8)2.1.1 在建桥梁吊装时支撑体系失稳事故 (9)2.1.2 桥梁吊装过程中构件变形事故 (10)2.2 建筑物吊装事故 (11)2.2.1 高层建筑物吊装时基础不稳事故 (12)2.2.2 建筑物吊装过程中结构失稳事故 (13)2.3 设备吊装事故 (14)2.3.1 大型设备吊装过程中吊装带断裂事故 (15)2.3.2 设备吊装过程中安装不当事故 (16)三、典型案例分析 (17)3.1 案例一 (18)3.1.1 事故经过 (19)3.1.2 事故原因分析 (20)3.1.3 防范措施 (21)3.2 案例二 (22)3.2.1 事故经过 (23)3.2.2 事故原因分析 (24)3.2.3 防范措施 (26)3.3 案例三 (27)3.3.1 事故经过 (28)3.3.2 事故原因分析 (29)3.3.3 防范措施 (30)四、起重吊装事故预防与应急处理 (31)4.1 预防措施 (33)4.1.1 合理规划吊装路线 (34)4.1.2 严格设备检查与维护 (35)4.1.3 提高操作人员技能水平 (37)4.2 应急处理 (38)4.2.1 及时启动应急预案 (39)4.2.2 积极组织救援行动 (39)4.2.3 完善事故调查与报告机制 (41)一、通用安全事故案例某建筑工地，一台起重机在进行钢结构吊装作业时，由于吊装物品超载，导致起重机钢索断裂，钢结构构件坠落。
事故造成地面作业人员一名死亡，两人受伤。
操作人员在吊装前未对吊装物品的重量进行准确评估，且起重机的安全监控系统存在故障未能及时报警。
在另一建筑工地，一台塔吊在进行材料吊装时，由于吊索固定不牢，导致吊装物品在空中发生摇晃，操作人员为避免碰撞而操作失误，造成吊索断裂，吊装物品从高空坠落。
应急管理部办公厅关于广东精美特种型材有限公司“4·3”较大爆炸事故的通报
应急管理部办公厅关于广东精美特种型材有限公司“4·3”较大爆炸事故的通报文章属性•【制定机关】应急管理部•【公布日期】2022.04.23•【文号】应急厅函〔2022〕106号•【施行日期】2022.04.23•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】环境污染事故与应急管理正文应急管理部办公厅关于广东精美特种型材有限公司“4·3”较大爆炸事故的通报应急厅函〔2022〕106号各省、自治区、直辖市应急管理厅（局），新疆生产建设兵团应急管理局：2022年4月3日，位于广东省清远市的广东精美特种型材有限公司（以下简称精美公司）熔铸车间发生爆炸，造成5人死亡。
在全国安全生产专项整治三年行动巩固提升阶段仍发生铝加工（深井铸造）企业爆炸事故，教训极其深刻。
精美公司成立于2010年，注册资本6.5亿元，员工1302人，主要从事有色金属冶炼和压延加工，产品主要为铝型材及铸造深加工部件，生产铝棒材采用深井铸造工艺，有固定式熔炼炉10台，年熔铸产能30万吨。
4月3日上午11时10分许，该公司熔铸车间9号铸井上的铸造机结晶器一导流孔发生铝水泄漏，铸井看盘工擅自脱岗，未能及时进行处置，大量高温铝水快速泄漏进入深井，遇冷却水发生剧烈爆炸。
附近的6号井受9号井爆炸影响，接连发生爆炸。
事故造成5人死亡，车间被炸毁，周边相邻建筑受冲击波影响，发生变形破损。
经初步调查，这是一起生产安全责任事故，暴露了涉事企业、相关地方和部门存在以下突出问题：一是企业安全设备设施缺失。
精美公司没有按照安全生产专项整治三年行动工贸行业中的“铝七条”要求对设备存在的隐患进行排查整改。
固定式熔炼炉高温铝水出口位置未配置液位监测报警和联锁装置；流槽与铸造模盘接口位置安装的液位传感器仅有高位报警功能，没有低液位报警功能，不能监测流槽内铝水液位陡降的情况；深井铸造结晶器的冷却水系统安装了进水温度、压力、流量监测和报警装置，未安装出水温度监测和报警装置，不能监测铸造井内冷却水温度迅速上升的情况。
南城街道一般机械伤害事故调查报告
南城街道一般机械伤害事故调查报告集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-南城街道“4·19”一般机械伤害事故调查报告2017年4月19日11时30分左右，东莞市南城街道水濂社区森林公园入口处左侧的东莞市乐民游艺园有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，市委、市政府高度重视，吕业升书记、梁维东市长、白涛常务副市长分别作出重要批示，要求各单位各部门务必迅速行动，彻底查清事故原因，全力做好善后工作。
南城街道主要领导、街道安全生产分管领导及相关职能部门负责人立即赶赴现场展开事故救援、事故处置工作，并迅速成立事故调查、家属安抚等方面的五个功能小组，全力做好家属安抚、善后处理工作。
市安监局相关领导亦亲临现场指导工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《关于印发〈东莞市安全生产工作职责〉的通知》（东委办发〔2014〕15号）等有关法律法规规定，东莞市政府迅速成立了由南城街道办事处主任任组长，街道监察室、公安分局、安监分局、司法分局、质监站、信访办、教育办、文化服务中心、文化执法分队、总工会、水濂社区等单位有关负责同志组成的南城街道“4·19”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作，并按照规定邀请了第一市区人民检察院派员参加。
市安委办立即对该起事故调查处理工作实行挂牌督办。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过反复的现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证、综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相应防范措施。
现将有关情况报告如下:一、基本情况（一）事故企业情况2、乐民游艺园总用地面积2666.8平方米，含办公楼一栋，占地面积为212平方米。
虎门镇一般起重伤害事故调查报告
虎门镇一般起重伤害事故调查报告文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]虎门镇“11·23”一般起重伤害事故调查报告2018年11月23日17时左右，东莞市虎门镇树田社区树田路313-1号一私人建筑工地因一部起重机侧翻造成一起一般起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。
为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，防止类似事故的发生，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》精神，市政府于2018年11月26日依法成立事故调查组，由虎门镇副镇长任组长，镇安监、公安、监察、住建、人力资源、社保、工会、城管部门派员组成虎门镇“11·23”一般起重伤害事故调查组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、证人证言、调查取证，基本查明事故发生经过，分析事故原因，认定事故性质和责任，提出对责任方、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出相关防范措施，现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故相关人员情况邓家俊，男，汉族，29岁，广东东莞人，身份证号码：，中共党员，住址：广东省东莞市虎门镇树田路313号，虎门镇树田社区树田路313-1号在建房屋房东。
廖国芬，男，汉族，57岁，广东化州人，身份证号码：，住址：广东省化州市播扬镇新冲村18号，自1988年7月来虎门从事建筑行业，被房东邓家俊聘为虎门镇树田社区树田路313-1号在建房屋的施工总承包商。
罗福似，男，汉族，39岁，广西兴业人，身份证号码:，住址：广西兴业县北市镇洋塘村苑坡一队28号，是桂K93998汽车起重机的车主和起重机生产经营的负责人。
覃光辉，男，汉族，30岁，广西兴业人，身份证号码：，住址：广西兴业县葵阳镇新荣村西斗34-1号，借了5万元给罗福似支付桂K93998汽车起重机的首付，不是桂K93998汽车起重机的车主和起重机生产经营的负责人。
中交四航局第一工程有限公司东莞东江口预制构件厂“4·13”起重机倾覆重大事故调查报告
中交四航局第一工程有限公司东莞东江口预制构件厂“4·13”起重机倾覆重大事故调查报告2016-10-14安全环保 2016年4月13日5时38分许，位于东莞市麻涌镇大盛村的中交第四航务工程局有限公司第一工程有限公司东莞东江口预制构件厂一台通用门式起重机发生倾覆，压塌轨道终端附近的部分住人集装箱组合房，造成18人死亡、33人受伤，直接经济损失1861万元。
事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，国务委员王勇和省委书记胡春华、国家安全监管总局局长杨焕宁、省长朱小丹作出重要批示，要求全力组织救人、全力救治伤员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作，并查明事故原因，全面排查整治施工工地安全隐患，严防类似事故再次发生。
徐少华、林少春、许瑞生、邓海光、袁宝成等省领导也都作出重要批示。
接到事故报告后，受省委书记胡春华、省长朱小丹委托，副省长袁宝成立即赶赴事故现场指导救援，主持召开现场会，看望住院治疗伤员；省安全监管局局长黄晗及省有关部门负责同志也及时赶到现场指导事故处置和善后工作。
国家安全监管总局两次派员到东莞市指导抢险救援和事故调查工作。
交通运输部、质检总局、国务院国资委派出工作组赶赴现场指导工作。
依据国家有关法律法规规定，经省政府同意，4月13日，成立由省安全监管局局长黄晗担任组长，省公安厅、监察厅、住房城乡建设厅、交通运输厅、质监局、安全监管局、法制办、气象局和省总工会以及东莞市政府有关负责同志参加的东莞市“4·13”龙门吊倒塌重大事故省政府调查组，并邀请省检察院派员参加。
事故调查组聘请气象、特种设备、机械、土建等方面的专家参与调查工作。
经商请国家质检总局推荐，国务院安委会专家咨询委员会委员王福绵、钱夏夷到东莞市指导事故原因分析并对事故技术分析结果进行评审，出具了评审意见；还邀请国家气象中心强天气预报中心副总工程师、首席研究员郑永光到东莞市指导气象分析工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对事故现场全面细致勘查、测量，对事发附近区域实地勘查和无人机空中航拍，查阅相关技术资料、查看现场录像及询问有关人员等进行分析，利用流体力学（CFD，phoenix）模型对事发厂区区域进行风场模拟，还原事发时现场气象情况，并根据有关起重机设计标准计算验证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
麻涌镇碧桂园“·”起重伤害事故调查报告1
麻涌镇碧桂园“10·14”起重伤害事故调查报告2016年10月14日下午16时30分左右，位于东莞市麻涌镇大步村的碧桂园凤凰湾畔花园在建施工工地发生一起施工人员受压致死事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币105万元。
为进一步查明事故原因，明确事故责任，依据《中华人员共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2016年10月19日，东莞市安全生产监督管理局依法牵头组织麻涌镇安全监管局、纪检监察室、公安分局、总工会、住建局的有关负责同志成立麻涌镇碧桂园“10·14”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请了东莞市第一市区人民检察院杨旭东（副局长）同志、姚敏仪（科员）同志参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位基本情况：1.建设单位：东莞市麻涌碧桂园房地产开发有限公司（以下简称碧桂园房地产开发公司）成立于2015年7月31日，注册资本人民币1000万元，注册住所为东莞市麻涌镇大步村麻涌大道大步路段47号正德大厦403号，法人代表杨文杰，经营范围是房地产开发。
2.施工单位：湖南雷锋建设有限公司（以下简称雷锋公司）成立于2001年3月26日，注册资本人民币1.118亿元，注册住所为湖南省长沙市河西雷锋镇，法人代表彭佑文，并取得《安全生产许可证》（湘）JZ安许证字[2005]000215-06（9），其下注册子公司湖南雷锋建设有限公司东莞分公司（以下简称雷锋东莞分公司）。
该公司主要从事土木工程建筑业，经营范围是房屋建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级，公路工程施工总承包叁级，水利水电工程施工总承包叁级，建筑装修装饰工程专业贰级；土石方工程专业承包贰级，园林古建筑工程专业贰级，机电安装工程施工总承包贰级。
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广东东莞“4·13”起重机倾覆重大事故事故经过：
2016年4月13日5时38分许，位于东莞市麻涌镇大盛村的中交第四航务工程局有限公司第一工程有限公司东莞东江口预制构件厂一台通用门式起重机发生倾覆，压塌轨道终端附近的部分住人集装箱组合房，造成18人死亡、33人受伤，直接经济损失1861万元。
事故原因：
（一）直接原因
1.起重机遭遇到特定方向的强对流天气突袭；
2.起重机夹轨器处于非工作状态；
3.起重机受风力作用，移动速度逐渐加大，最后由于速度快、惯性大，撞击止挡出轨遇阻碍倾覆；
4.住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内。
（二）间接原因。
1.新侨公司特种设备使用管理不到位。
新侨公司作为事故起重机实
际使用单位，特种设备安全使用管理严重不到位。
未建立且未落实
特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援以及吊装作业安全管理制度。
日常检查不到位、隐患排查治理不到位，未发现特种设备作业
人员长期存在的违章作业行为。
特种设备现场管理混乱，未安排专
门人员进行现场安全管理，现场指挥人员配备严重不足；未对特种
设备作业人员的资格真伪进行严格核实,导致特种设备作业人员不具
备操作资格上岗作业的问题严重；未按照规定组织从业人员进行岗
前培训和三级培训，未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施的相关安全生产教育和培训，
未督促执行操作规程，特种设备作业人员习惯性违章操作。
对灾害
性天气防范工作认识不足，未采取有效防控措施,未对施工现场及周
边环境开展隐患排查，未发现事故起重机夹轨器处于非工作状态，
未能及时采取措施消除隐患，对事故发生负有责任。
2.东江口预制构件厂安全生产主体责任不落实。
东江口预制构件厂
违法组织建设集装箱组合房，选址未进行安全评估，未保持安全距离，未进行有效隔离或采取其它有效防范措施，存在安全隐患。
而
且该厂作为事故起重机登记使用单位，特种设备安全使用管理缺失，安全生产管理责任不落实。
特种设备安全管理和吊装作业相关制度
和操作规程不落实，使用、管理混乱失范。
作为项目发包方，以包
代管，对承包单位监督检查不到位，隐患排查治理不到位，未发现
长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作
业等问题，发现吊装作业无专门人员现场指挥等现场管理问题未督
促整改，未对事故起重机进行技术交底，未按照规定组织特种设备
作业人员进行岗前培训和三级培训，未有效开展特种设备规章制度
和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施安全生产教
育和培训，未督促执行操作规程，导致有关作业人员长期习惯性违
章操作。
对灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未组织
采取有效防控措施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，未发
现事故起重机夹轨器未处于工作状态，未能及时采取措施消除隐患，对事故发生负有责任。
3.四航局一公司对东江口预制构件厂安全生产工作疏于管理，安全
生产责任制落实不到位，组织安全生产大检查、隐患排查治理不到位，未能发现下属单位特种设备安全管理严重缺失、发包项目安全
生产“以包代管”等未落实安全生产法律法规问题，对下属单位特
种设备作业人员证件审查不严，导致下属单位特种设备作业人员不
具备操作资格的问题严重；未按照规定组织对一线员工进行安全生
产教育培训；对灾害性天气防范工作认识不足，面对恶劣天气，未
组织采取有效防控措施，未对施工现场及周边环境开展隐患排查，
未及时采取措施消除隐患、防止事故发生。
4.中交四航局安全生产责任制落实不到位，对下属单位落实安全生
产法律法规工作督促指导不力，安全生产大检查不到位、不细致，
气象灾害信息收集及响应等制度存在缺失。
5.东莞市质量技术监督局对事故发生单位特种设备安全监管不力，
对其长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上
岗作业等问题失察；对事故发生单位的特种设备违法行为查处不力；对该市特种设备兼职安全监察员队伍指导不到位
6.东莞市麻涌镇经济科技信息局（质量技术监督工作站）自2015年以来从未对事故发生单位进行检查，未能发现事故发生单位存在的未建立健全特种设备岗位责任等安全管理制度、特种设备安全技术档案缺失以及特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题。
对大盛村特种设备兼职安全监察员巡查“走过场”问题失察；未及时采取有效措施，提高巡查人员业务能力；未能有效协助东莞市质量技术监督局对辖区起重机械等特种设备使用单位开展监督管理工作。
7.东莞市城市综合管理局麻涌分局未按照上级检查规范执行监督检查，对辖区企业内部监督检查履职不到位，未将事故发生单位纳入日常监督检查范围，未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题，存在监管真空地带，在履行职责方面存在缺失。