口腔调查问卷表
幼儿口腔健康调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿口腔健康状况，探讨影响幼儿口腔健康的因素，为幼儿提供更有效的口腔保健服务，我们特设计此问卷。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：________________________2. 您孩子的性别：□ 男□ 女3. 您孩子的出生日期：________________________4. 您孩子的居住地：________________________二、家庭口腔保健情况1. 您的孩子是否每天刷牙？□ 是□ 否2. 您的孩子刷牙的频率是：□ 每天一次□ 每天两次及以上3. 您的孩子刷牙时使用的牙膏是：□ 含氟牙膏□ 无氟牙膏□ 其他4. 您是否帮助孩子刷牙？□ 是□ 否5. 您家孩子是否经常吃甜食？□ 是□ 否6. 您家孩子是否经常喝碳酸饮料？□ 是□ 否三、口腔健康状况1. 您的孩子是否有以下口腔问题？请选择最符合的选项。
□ 牙龈出血□ 牙齿疼痛□ 牙齿松动□ 牙齿变色□ 其他（请注明）：________________________2. 您的孩子是否因为口腔问题影响咀嚼食物？□ 是□ 否3. 您的孩子是否因为口腔问题感到自卑而不敢与人交往？□ 是□ 否4. 您的孩子最近一次看牙的主要原因是什么？□ 口腔问题□ 牙外伤□ 定期健康检查□ 接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）四、口腔保健知识1. 您是否了解以下口腔保健知识？□ 儿童刷牙的正确方法□ 牙膏的选择□ 饮食对口腔健康的影响□ 口腔疾病的预防□ 其他（请注明）：________________________2. 您认为以下哪些因素对幼儿口腔健康影响较大？□ 遗传因素□ 生活习惯□ 环境因素□ 口腔保健意识□ 其他（请注明）：________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您和家人口腔健康，生活愉快！[问卷结束]注：请在填写问卷时，根据实际情况勾选或填写相应内容。
口腔保健知识大众问卷调查表
口腔保健知识大众问卷调查表
1、您听说过含氟牙膏吗？【单选题】
○ 听说过
○ 没听说过
2、您用的是含氟牙膏吗？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚
3、您认同使用含氟牙膏的防龋功效吗？【单选题】
○ 认同
○ 不认同
○ 不了解
4、您是否听说过电动牙刷？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚什么是电动牙刷
5、如果您还没有使用电动牙刷，您打算购买吗？【单选题】
○ 会
○ 不会
○ 视情况而定
6、电动牙刷相对手动牙刷，去除牙菌斑效果更好，效率更高，您同意吗？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚
7、您是否听说过儿童电动牙刷？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚
8、如果您的孩子还没有使用电动牙刷，您打算购买吗？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 没有孩子
9、您家里有几口人？请分别回答下表中的问题。
【矩阵填空题】（选填）
10、刷牙不干净，会有牙菌斑存留在牙面上，日积月累会导致龋齿（虫牙）和牙龈发炎，您同意吗？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚
11、您是否知道如何把牙刷干净？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚
12、要想把牙刷干净，需要有口腔医生的指导，您同意吗？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚。
口腔(牙齿)健康知识调查问卷
口腔（牙齿）健康知识调查问卷1．你每天刷几次牙？（）（单选）○A、偶尔刷牙○B、每天1次○C、不是每天都刷○D、每天2次及以上2、你用什么方法刷牙？（）（单选）○A、水平横刷○B、顺牙缝竖刷○C、水平颤动拂刷○D、转圈刷○E、随便刷3、你知道局部用氟（含氟涂料或氟化泡沫防龋）吗？（单选）○A、知道○B、不知道4、你使用的牙膏是含氟牙膏（指牙膏成分中含有氟化物）吗？（单选）○A、是○B、不是○C、不知道○D、不用牙膏○E、从不刷牙5、你认为用含氟牙膏对牙有什么作用？（）（单选）○A、有好处○B、没有好处、也没有坏处○C、有坏处○D、不知道6、你认为刷牙出血可能表明什么？（）（单选）○A、正常现象○B、牙龈（yin）发炎○C、刷牙用劲太大了○D、不知道7、你认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？（）（单选）○A、有好处○B、有坏处○C、没好处，也没坏处○D、不知道8、你认为需要定期检查牙齿吗？（）（单选）○A、需要○B、不需要○C、不知道9、你认为“牙齿好坏是天生的，与自己的保护无关。
”这句话对吗？（）（单选）○A、对○B、不对○C、不知道10、你认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿（虫牙）和牙龈出血的主要原因。
”这句话对吗？（）（单选）○A、对○B、不对○C、不知道11、你有在睡觉前刷牙漱口后还吃甜点或喝甜奶、甜饮料吗？（单选）○A、经常○B、偶尔○C、从不12、下面哪种食物对牙齿健康有益？（）（多选）○A、牛奶○B、蔬菜○C、水果○D、巧克力○E、花生○F、饼干、蛋糕等甜点心13、以下哪种行为可能引起龋齿（虫牙）？（）（多选）A、经常吃甜食/零食B、经常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料C、用含氟牙膏刷牙D、睡觉前吃东西E、窝沟封闭14、当你牙龈（牙床）出血时，你会（多选）A、注意刷牙B、清水漱口C 、用盐水或者漱口水漱口D、服用药物E、请牙科医生治疗F、其他方法15、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（多选）A、电视/广播B、报刊/杂志/科普读物C 、家人/朋友D、医院宣传栏E、口腔医护人员F、社区健康教育活动G、孩子从学校带回的知识H、疾病预防控制中心宣传I、以上都没有。
口腔满意度调查问卷模板
尊敬的患者：您好！为了更好地了解您的就医体验，提升我院口腔医疗服务质量，我们诚挚地邀请您参与本次满意度调查。
您的宝贵意见将是我们不断改进和提升医疗服务的重要依据。
请您根据实际情况认真填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的就诊科室：（）口腔科（）儿童口腔科（）牙周科（）修复科（）其他二、就医体验4. 您对我院的整体环境满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意5. 您对我院候诊区域的舒适度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您对我院工作人员的服务态度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意7. 您对我院医生的专业水平满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意8. 您对我院护士的护理技术满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意9. 您对我院医疗设备的先进程度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您对我院口腔治疗的效果满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、改进建议11. 您认为我院在哪些方面需要改进？（）就医流程（）服务质量（）环境设施（）医疗技术（）其他12. 您对我院其他方面的建议：（）______________________________13. 您是否愿意向亲朋好友推荐我院口腔医疗服务？（）愿意（）不愿意感谢您的参与！祝您生活愉快，口腔健康！【问卷填写说明】1. 请在选项前打“√”表示您的选择。
2. 如有其他意见和建议，请填写在相应栏内。
3. 请在提交问卷前仔细检查，确保信息完整准确。
再次感谢您的支持与配合！。
口腔健康问卷调查表
口腔健康问卷调查表基本信息1. 性别 [单选题] *○男○女2. 独生子女 [单选题] *○是○否3. 民族 [单选题] *○汉族○少数民族4. 年龄 [单选题] *○18~21○22~24○24+5. 每月生活费 [单选题] *○<1000○1000~2000○2000+口腔健康习惯6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是○否7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是○否8. 刷牙频率 [单选题] *○<2次/d○≥2次/d9. 每次刷牙时间 [单选题] *○＜1min/次○1~2min/次○≥2min/次10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是○否11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否12. 使用牙线的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不13. 使用牙签的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线○牙签15. 餐后是否漱口 [单选题] *○是○否16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不○偶尔○经常17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *○半年及以上○三个月○一个月○一星期口腔健康状况18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是○否19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *○是○否20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不21. 是否补过蛀牙 [单选题] *○是○否22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *○0○1~3○＞323. 口腔溃疡的频率 [单选题] *○经常○偶尔○从不○就没好过24. 发病时是否及时就医 [单选题] *○是○否25. 是否有智齿 [单选题] *○是○否○不知道26. 是否拔除过智齿 [单选题] *○是○否27. 是否定期洗牙 [单选题] *○是○否28. 口腔医院离家的距离 [单选题] *○远○较远○较近○近口腔健康认证29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] *○是○否30. 通过什么途径了解 [多选题] *□医生□家长□电视网络媒体□科普读物□其他 _________________31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] *○几乎无关○有一些关系○非常相关32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] *○是○否33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] *○是○否34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] *○是○否35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *○否36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] *○是○否37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] *○是○否38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] *○是○否39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] *○是○否40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] *○是○否41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] *○是○否42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] *○是43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] *○会○不会44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] *○是○否45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] *○是○否46. 是否了解口腔癌 [单选题] *○是○否47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] *○是○否。
关于口腔健康的调查问卷
1、请问您的性别为A.男B.女2、您的年龄在A.20岁以下B.21-30岁C.31-40岁D.41岁以上3、请问您的职业为A.学生B.党政机关及事业单位C.公司员工/工人/服务人员D.个体户/自由职业/私营企业主E.其它4、请问您的学历为A.初中及以下B.高中/中专/职校/技校C.大专/本科D.研究生及以上5、请问您的月收入为（学生以生活费为准）A.3000元及以下B.3000-6000元C.6000-10000元D.10000元以上6、您认为口腔健康对您来说重要吗A.重要B.不重要C.不知道7、您是否出现过口腔问题A.有B.无C．不记得8、以下哪些问题曾经困扰过您（多选）A.牙齿发黄B.牙龈出血C.口腔溃疡D.口腔异味E.蛀牙F.牙痛G.其他__________9、出现口腔问题时，您一般如何应对A.自行吃药B.等待口腔问题自行缓解C.公立三级甲等医院就医D.私立社区齿科医院就医10、您大概多长时间去医院检查一次牙齿A.三个月B.六个月C.一年D.一年以上E.从不11、您每年愿意花费多少钱在口腔健康护理上A.100元以下B.100-300元C.300-500元D.500元以上12、您一般从哪些渠道获取口腔保健知识（多选）A.电视、广播B.报刊、杂志、科普读物C.家人、朋友D.医院宣传栏E.口腔医护人员F.社区健康教育活动G.学校教育H.其他___________13、以下哪些会影响您对治牙机构信任度（多选）A.性价比B.服务态度C.广告宣传D.亲友推荐度E.环境卫生F.回访情况14、您对传统电话回访的方式的看法是A.赞同，感觉正式B.不赞同，感觉被打扰C.无所谓15、您对电话回访的态度是A.认真回答B.有时认真回答C.从不认真回答. ..。
口腔舒适治疗调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国口腔舒适治疗现状，提高口腔医疗服务质量，我们特制定此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城市居民B. 乡镇居民C. 农村居民二、口腔治疗体验4. 您在口腔治疗过程中是否感到疼痛？A. 经常感到疼痛B. 偶尔感到疼痛C. 很少感到疼痛D. 从未感到疼痛5. 您对口腔治疗过程中的疼痛程度如何评价？A. 非常疼痛B. 较为疼痛C. 一般D. 不疼痛6. 您在口腔治疗过程中是否感到紧张或焦虑？A. 经常感到紧张或焦虑B. 偶尔感到紧张或焦虑C. 很少感到紧张或焦虑D. 从未感到紧张或焦虑7. 您对口腔治疗过程中的紧张或焦虑程度如何评价？A. 非常紧张或焦虑B. 较为紧张或焦虑C. 一般D. 不紧张或焦虑8. 您在口腔治疗过程中是否感受到医生的关注和关怀？A. 经常感受到B. 偶尔感受到C. 很少感受到D. 从未感受到9. 您对口腔治疗过程中的医生关怀程度如何评价？A. 非常好B. 较好C. 一般D. 差10. 您对口腔治疗过程中的整体舒适度如何评价？A. 非常舒适B. 较为舒适C. 一般D. 不舒适三、口腔治疗方式11. 您在口腔治疗中是否接受过舒适治疗？A. 是B. 否12. 如果接受过舒适治疗，请您描述以下内容：A. 舒适治疗的方式（如：笑气吸入、局部麻醉等）B. 舒适治疗的效果C. 您对舒适治疗的满意度13. 您认为以下哪些因素会影响口腔治疗的舒适度？A. 医生的技术水平B. 医生的沟通能力C. 治疗设备的先进程度D. 治疗环境的舒适度E. 患者的心理素质14. 您对以下口腔治疗方式的接受程度如何？A. 笑气吸入B. 局部麻醉C. 口腔镇静D. 其他（请注明）四、口腔治疗建议15. 您对口腔舒适治疗有哪些建议或意见？16. 您认为口腔医疗机构应如何提高口腔治疗的舒适度？感谢您参与本次调查！祝您口腔健康，生活愉快！（注：本问卷共16题，填写时间约为5分钟。
口腔医学知识调查问卷模板
尊敬的口腔医务人员：您好！为了解我国口腔医学领域的知识普及情况，加强口腔医学专业知识的传播与交流，我们特此开展本次口腔医学知识调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地提升口腔医学教育质量，促进口腔医学事业的发展。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-30岁C. 30-40岁D. 40-50岁E. 50岁以上3. 您的专业：A. 口腔医学B. 口腔医学相关专业C. 其他4. 您所在地区：A. 东部地区B. 中部地区C. 西部地区D. 东北地区二、口腔医学基础知识1. 以下关于口腔医学基础知识的说法，正确的是：A. 口腔医学是研究口腔疾病及其预防、治疗、康复的一门学科。
B. 口腔医学主要包括牙体牙髓病、牙周病、儿童口腔医学、口腔颌面外科等。
C. 口腔医学与医学、药学、生物学等学科密切相关。
D. 以上都是。
2. 以下关于口腔解剖学的说法，正确的是：A. 口腔解剖学是研究口腔器官及其相互关系的学科。
B. 口腔解剖学主要包括牙齿、牙周组织、口腔黏膜、颌骨等。
C. 口腔解剖学对于口腔临床治疗具有重要意义。
D. 以上都是。
三、口腔疾病防治1. 以下关于口腔疾病防治的说法，正确的是：A. 定期进行口腔检查，及时发现并治疗口腔疾病。
B. 保持良好的口腔卫生习惯，如刷牙、使用牙线等。
C. 控制口腔疾病的发生，有助于提高生活质量。
D. 以上都是。
2. 以下关于口腔健康促进的说法，正确的是：A. 增强口腔健康意识，提高自我保健能力。
B. 加强口腔健康教育，普及口腔健康知识。
C. 支持口腔健康政策，提高口腔医疗服务水平。
D. 以上都是。
四、口腔医学新技术1. 以下关于口腔医学新技术的说法，正确的是：A. 口腔数字化技术包括口腔CT、口腔CBCT、口扫等。
B. 口腔3D打印技术在口腔修复、种植等领域具有广泛应用。
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____________________________________________________________________________ 编号：
口腔调查问卷
姓名 ____________ 性别：_________ 年龄：________ 民族：______________ 籍贯： ________
1、你认为刷牙时牙龈出血正常吗？
A、正常
B、不正常
C、不知道牙龈出血是否应该治疗（是/否）
3、当你牙龈（牙床）出血时，你会（可多选）
A、注意刷牙
B、清水漱口
C、用盐水或漱口水漱口
D、服用
药物E、请牙科医生治疗
F、其他方法
G、没关系，我不理会
4、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？
A、会去
B、不会去
C、不知道
5、上次牙痛时，你是怎么做的？
A、挺一挺就过去了
B、自己找药吃
C、找医生治牙
D、找医生
拔牙E、其他方法
8、你每次刷牙的持续时间大概有
A 、小于1分钟
B 、1分钟到2分钟
C 、2分钟到3分钟
D 、3 分钟以上 9、 刷牙的方式是
A 、上下刷
B 、左右刷
C 、两种方式都有 10. 刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面
A 、是
B 、否 11＞你听说过含氟牙膏吗？用过吗？
A 、听说过
B 、没有听过
C 、用过
D 、没有用过
E 、不知道
12、你现在使用的牙膏是
A 、普通牙膏
B 、含氟牙膏
C 、药物牙膏
D 、都在用
E 、 不知道
13、 是否知道定期洁牙
A 、不知道
B 、知道
C 、认为不好 14、 你的洁牙行为
A 、1〜2次/年
B 、做过1〜2次
C 、从未洁牙
15、 你上次看牙医距现在多长时间
A 、没有
B 、2年以上
C 、1〜2年
D 、6〜12个月
E 、不到
6个月
16、 看牙医的原因是（可多选）
A 、牙痛
B 、出血
C 、牙齿松动
D 、缺牙
E 、美容
F 、 定期做口腔健康检查
G 、接受预防性措施（涂氟等）
H 、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口 腔其他疾病）
17、你要看牙会选择
A 、县级以上口腔专科医院
B 、省级综合医院
C 、区、市、县级 综合医院
D 、校医院
E 、私人口腔诊所
F 、大街上摆摊治牙的 18、在过去的12个月内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？ （在你
21、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？
A、电视/广播
B、报刊/杂志/科普读物
C、家人、朋友
D、医院宣传栏
E、口腔医护人员
F、社区健康教育活动
G、学校
H、以上都没有
谢谢您的支持!。