顽固性心力衰竭治疗
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难治性心力衰竭的诊断与治疗进展
难治性心力衰竭的诊断与治疗进展
淮北市第四人民医院内一科 辛胜利
概念 难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭
• 是指心衰经各种治疗不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情 况已至终末期不可逆转。 • 对这类患者应努力寻找潜在的原因，并设法纠正. • 难治性心力衰竭中有相当一部分是因为治疗不当之故。 • 对此类病人的第一步是退回去重新检查，以决定是否其它情况与心 力衰竭症状有关。
• • • 1、原发性甲状腺机能亢进引起了心脏的改变 2、甲状腺机能亢进与某种器质性心脏病，合并存在。 3、慢性心力衰竭引起了继发性甲状腺机能亢进。
7、酒精
• 除了产生心肌病，即使它不是原发性原因， • 但是因
• 血管紧张素转换酶抑制剂、其他血管扩张剂、 • 加强利尿剂疗法和钠盐限制可引起低血容量、低心排量和低血压。
泵衰竭分级
• • • • • • • • • 一级：无明显心功不全，无心脏失代偿，死亡率05% 二级：轻、中度心衰，肺部出现啰音（占双肺野的 1/2或更少），肺充血第三心音奔马律，持续 窦速和室上速，病死率10-20% 三级：重度心衰—急性肺水肿，双肺啰音>1/2肺野， 病死率35-45% 四级：心源性休克，病死率85-95% 五级：心源休克+急性肺水肿病死率均高于以前
（4）血管紧张素转换酶抑制（ACEI）
• （4）血管紧张素转换酶抑制（ACEI）： • 作用于动脉和静脉床。 • 在心衰病人中ACEI可使左右心室充盈压下降，心排量稍有增加，但 血压和心率无太大改变。 • ACEI甚至优于肼苯达嗪和消心痛的联合应用。 • 治疗心衰获得临床和血流动力学的明显好转，并可以逆转心脏的结 构改变。
难治性心力衰竭的治疗
•
难治性心力衰竭的内科治疗水平不断得到提高。
淮北市第四人民医院内一科 辛胜利
概念 难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭
• 是指心衰经各种治疗不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情 况已至终末期不可逆转。 • 对这类患者应努力寻找潜在的原因，并设法纠正. • 难治性心力衰竭中有相当一部分是因为治疗不当之故。 • 对此类病人的第一步是退回去重新检查，以决定是否其它情况与心 力衰竭症状有关。
• • • 1、原发性甲状腺机能亢进引起了心脏的改变 2、甲状腺机能亢进与某种器质性心脏病，合并存在。 3、慢性心力衰竭引起了继发性甲状腺机能亢进。
7、酒精
• 除了产生心肌病，即使它不是原发性原因， • 但是因
• 血管紧张素转换酶抑制剂、其他血管扩张剂、 • 加强利尿剂疗法和钠盐限制可引起低血容量、低心排量和低血压。
泵衰竭分级
• • • • • • • • • 一级：无明显心功不全，无心脏失代偿，死亡率05% 二级：轻、中度心衰，肺部出现啰音（占双肺野的 1/2或更少），肺充血第三心音奔马律，持续 窦速和室上速，病死率10-20% 三级：重度心衰—急性肺水肿，双肺啰音>1/2肺野， 病死率35-45% 四级：心源性休克，病死率85-95% 五级：心源休克+急性肺水肿病死率均高于以前
（4）血管紧张素转换酶抑制（ACEI）
• （4）血管紧张素转换酶抑制（ACEI）： • 作用于动脉和静脉床。 • 在心衰病人中ACEI可使左右心室充盈压下降，心排量稍有增加，但 血压和心率无太大改变。 • ACEI甚至优于肼苯达嗪和消心痛的联合应用。 • 治疗心衰获得临床和血流动力学的明显好转，并可以逆转心脏的结 构改变。
难治性心力衰竭的治疗
•
难治性心力衰竭的内科治疗水平不断得到提高。
顽固性心衰的治疗
的结果 。典型 的病人表现 为 即使休 息或从 事 日常活动 时， 也会 出现 心衰 症状 ， 大都 需要反 复或 长 时间住 院接 受 治疗 。 因此 治 疗手段 不 同 于一般 的心 力衰
竭。本 文 中笔 者阐述 了 自身 多年 来的治 疗经验 。
【 关键词】 顽固性心衰； ・ 心力衰竭 ； 治疗经验
被损伤， 胃黏 膜 的功 能越 来 越差 ； 另外 ， 饮 酒 、 若 吸烟 这 些 因素 长期 持续 存
在 ， 胃炎 的发 生率提 高 ， 使 可发展 为 慢性 萎 缩性 胃炎 （ Ａ ＬＪ Ａ 临床 Ｃ Ｇ）３。Ｃ Ｇ 症 状表现 为各种 消化不 良 ， 仍 为然 不能 排除 有很 多 患 者没 有 任何 临床 症 但
９ ２例病 例均采用 放大 内镜体检 ， 放大 内镜 在临床 上运 用的优 点是 ： 临床 医师
［ ］ 陈敏章． ２ 中华 内科 学［ ． 京 ： 民卫 生出版社 ，９９２４ ２ ４． Ｍ］北 人 １９ ：２６～ ２７
［ ］ 叶任高， ３ 陆再英． 内科学［ ． ６版． Ｍ］ 第 北京： 人民卫生 出版社，０４ ２０ ：
ｄｉ１．９ ９ｉｉｎ １０ １５．０００ ．７ ｏ： ３６／．ｓ．０６— ９９２ １．８０５ ０ ｓ 文章编号 ：０６—１５ （００ 一 ８ ２５ —０ １０ ９９ ２１ ） ０ — ０５ ２
美 国心脏学会 与美 国心脏病协会 （ Ｃ ／ Ｈ 《 Ａ Ｃ Ａ Ａ） 慢性 心力 衰竭 诊 断和治 急 性心肌梗死 后心力衰竭 ， 已证实 可以降低 病死率 的 Ａ Ｅ 类有 ： ＣＩ 依那 普利 、
３ ９～３ ０ ７ ８．
或者是饮酒较长的时间； ②本组 ９ ２例病例平均为 ５ Ｏ岁， 年龄偏大； ③本组 ［ ］ 胡伏莲 ， ４ 周殿元 ， 贾博 琦． 门螺杆 菌感 染的基础 与 临床［ ． 幽 Ｍ］ 北京 ： 中
竭。本 文 中笔 者阐述 了 自身 多年 来的治 疗经验 。
【 关键词】 顽固性心衰； ・ 心力衰竭 ； 治疗经验
被损伤， 胃黏 膜 的功 能越 来 越差 ； 另外 ， 饮 酒 、 若 吸烟 这 些 因素 长期 持续 存
在 ， 胃炎 的发 生率提 高 ， 使 可发展 为 慢性 萎 缩性 胃炎 （ Ａ ＬＪ Ａ 临床 Ｃ Ｇ）３。Ｃ Ｇ 症 状表现 为各种 消化不 良 ， 仍 为然 不能 排除 有很 多 患 者没 有 任何 临床 症 但
９ ２例病 例均采用 放大 内镜体检 ， 放大 内镜 在临床 上运 用的优 点是 ： 临床 医师
［ ］ 陈敏章． ２ 中华 内科 学［ ． 京 ： 民卫 生出版社 ，９９２４ ２ ４． Ｍ］北 人 １９ ：２６～ ２７
［ ］ 叶任高， ３ 陆再英． 内科学［ ． ６版． Ｍ］ 第 北京： 人民卫生 出版社，０４ ２０ ：
ｄｉ１．９ ９ｉｉｎ １０ １５．０００ ．７ ｏ： ３６／．ｓ．０６— ９９２ １．８０５ ０ ｓ 文章编号 ：０６—１５ （００ 一 ８ ２５ —０ １０ ９９ ２１ ） ０ — ０５ ２
美 国心脏学会 与美 国心脏病协会 （ Ｃ ／ Ｈ 《 Ａ Ｃ Ａ Ａ） 慢性 心力 衰竭 诊 断和治 急 性心肌梗死 后心力衰竭 ， 已证实 可以降低 病死率 的 Ａ Ｅ 类有 ： ＣＩ 依那 普利 、
３ ９～３ ０ ７ ８．
或者是饮酒较长的时间； ②本组 ９ ２例病例平均为 ５ Ｏ岁， 年龄偏大； ③本组 ［ ］ 胡伏莲 ， ４ 周殿元 ， 贾博 琦． 门螺杆 菌感 染的基础 与 临床［ ． 幽 Ｍ］ 北京 ： 中
应用经方治疗顽固性心力衰竭
年加重，3月前无明显诱因水肿再次突然加重，延及全身， 喘息气促，夜间不能平卧。 胸片示：普大型心，符合风心病改变，双肺纹理重，双侧 胸腔积液。 超声心动图示：符合风心病联合瓣膜病换瓣术后，全心扩 大，以左房大最显著（89cm），肺动脉高压。
诊断：
慢性心力衰竭 心功能Ⅳ级
风湿性心脏病 二尖瓣、三尖瓣置换术后
端坐呼吸，四肢水肿。 胸片示：双肺炎性改变，心外形大，主动脉结钙化，左胸
膜病变可能。超声心动图：双房明显扩大，右室扩大，三 尖瓣返流（重度），肺动脉高压（中度），二尖瓣返流 （中度），心包积液（微量）。 入院后西医治疗给予抗感染、强心、利尿、解痉平喘、化 痰等,中药先予以真武汤合三子养亲汤合生脉饮加减,后又 以定喘汤加减,治疗20余天，患者气喘症状未减,并逐渐出 现嗜睡等神志改变，血气分析：PH 7.35,PCO2 73.5mmHg, PO271.7mmHg。
葶苈子泻水平喘，大黄攻坚决壅，此二药性寒， 泻肺利大肠，一上一下，逐水邪从大便而去。
附子、干姜温肾助阳，以散水寒。 黄芪、白术、茯苓、大枣益气补中，以运水湿。 香加皮强心通痹，益母草活血利水。 白芍敛阴和营，既防利水伤阴之弊，又可制附、
姜、椒温燥之性。
2 慢性肺源性心脏病
朱某某，男，86岁。 反复咳嗽、咳痰、喘憋20余年，加重伴双下肢水肿2年余。 慢性支气管炎病史20余年，高血压、冠心病病史30余年。 2周前因受凉后再次出现咳嗽、咳白痰，量多，喘息胸闷，
顽固性心力衰竭特点
多数器质性心脏病人几乎不可避免的结局 发病率高，预后差 病机复杂多端，常常是寒热虚实并见 常规治疗难以奏效，是目前心脏病领域治
疗的难点
应用经方治疗顽固性心力衰竭的经验
诊断：
慢性心力衰竭 心功能Ⅳ级
风湿性心脏病 二尖瓣、三尖瓣置换术后
端坐呼吸，四肢水肿。 胸片示：双肺炎性改变，心外形大，主动脉结钙化，左胸
膜病变可能。超声心动图：双房明显扩大，右室扩大，三 尖瓣返流（重度），肺动脉高压（中度），二尖瓣返流 （中度），心包积液（微量）。 入院后西医治疗给予抗感染、强心、利尿、解痉平喘、化 痰等,中药先予以真武汤合三子养亲汤合生脉饮加减,后又 以定喘汤加减,治疗20余天，患者气喘症状未减,并逐渐出 现嗜睡等神志改变，血气分析：PH 7.35,PCO2 73.5mmHg, PO271.7mmHg。
葶苈子泻水平喘，大黄攻坚决壅，此二药性寒， 泻肺利大肠，一上一下，逐水邪从大便而去。
附子、干姜温肾助阳，以散水寒。 黄芪、白术、茯苓、大枣益气补中，以运水湿。 香加皮强心通痹，益母草活血利水。 白芍敛阴和营，既防利水伤阴之弊，又可制附、
姜、椒温燥之性。
2 慢性肺源性心脏病
朱某某，男，86岁。 反复咳嗽、咳痰、喘憋20余年，加重伴双下肢水肿2年余。 慢性支气管炎病史20余年，高血压、冠心病病史30余年。 2周前因受凉后再次出现咳嗽、咳白痰，量多，喘息胸闷，
顽固性心力衰竭特点
多数器质性心脏病人几乎不可避免的结局 发病率高，预后差 病机复杂多端，常常是寒热虚实并见 常规治疗难以奏效，是目前心脏病领域治
疗的难点
应用经方治疗顽固性心力衰竭的经验
顽固性心力衰竭64例治疗体会
４ 讨 论
心 力衰 竭 是指 在 静脉 回流 正 常的情 况 下 ， 由于 原发 的心 畦损 害 引起 的心排 量 减 少 ， 不能满 足组 织 代谢 需要的一 种综 合征 心衰的发 生发 展过程 中 ， 在 反射 性全 身血 管 阻力 的增 高是 一 个重 要 因 素 ， 由于
浮肿 。 中有不 同程度胸腹水 ８ 。 其 侧 入院后 ， 予病 因 给
全身性血管阻力增加 ， 使心脏排血阻抗升高 ， 使心搏 出量 和心输 出量进 一步 降 低 ， 成 一个 低排 高 阻 的 形
恶 性循 环 ， 传统 的 治疗措 施 立 足于 加强 心 肌 的收 缩 力， 心衰 常不 能得 到控 制 。硝 酸甘 油主 要 扩 张小 静 脉， 具有 降低舒张 末期容积及左 室 充盈压 ， 从而 降低 心脏前 负荷的 作用 ， 静脉给药可 以舒张 小 动脉 ， 可 还 降低氧 耗 ， 善心 肌灌 注 ， 用 于左 室 充盈 压 增高 ， 改 适 特别是肺 动脉压 升高 的慢性心衰 。据 报道静 脉给 药 后 毛细血 管 楔 压下 降 ３ ， 心排 血 量 增加 １ ， ７ 收 缩 压下 降 ４ ， 外周阻 力下 降 ２ ］ 但用 药时 应注 ２ 。 意 血 压维持 于 正 常血 压下 降 ＜ １ ， 血 压 下 降＜ ０ 高 ３ ， ０ 心率 不超过 ｌＯ次／ 。 Ｏ 分 采用间歇 给药 ， 天静 每
维普资讯
顽 固性心 力衰竭 ６ 例 治 疗体 会 ４
刘 智梅 杭卅ｆ 市江干 区人 民医院 杭州 ３ ０ １ １０ ６
顽固性 心力 衰 竭是重 症 心衰 ， 由于 心功 能得 不
治疗后 平均 ８ 次 ／ ， ６ 分 见表 １ 。
到改善， 心衰 症状 持 续 存 在 ， 以致 发展 到 难 洁 的地
心 力衰 竭 是指 在 静脉 回流 正 常的情 况 下 ， 由于 原发 的心 畦损 害 引起 的心排 量 减 少 ， 不能满 足组 织 代谢 需要的一 种综 合征 心衰的发 生发 展过程 中 ， 在 反射 性全 身血 管 阻力 的增 高是 一 个重 要 因 素 ， 由于
浮肿 。 中有不 同程度胸腹水 ８ 。 其 侧 入院后 ， 予病 因 给
全身性血管阻力增加 ， 使心脏排血阻抗升高 ， 使心搏 出量 和心输 出量进 一步 降 低 ， 成 一个 低排 高 阻 的 形
恶 性循 环 ， 传统 的 治疗措 施 立 足于 加强 心 肌 的收 缩 力， 心衰 常不 能得 到控 制 。硝 酸甘 油主 要 扩 张小 静 脉， 具有 降低舒张 末期容积及左 室 充盈压 ， 从而 降低 心脏前 负荷的 作用 ， 静脉给药可 以舒张 小 动脉 ， 可 还 降低氧 耗 ， 善心 肌灌 注 ， 用 于左 室 充盈 压 增高 ， 改 适 特别是肺 动脉压 升高 的慢性心衰 。据 报道静 脉给 药 后 毛细血 管 楔 压下 降 ３ ， 心排 血 量 增加 １ ， ７ 收 缩 压下 降 ４ ， 外周阻 力下 降 ２ ］ 但用 药时 应注 ２ 。 意 血 压维持 于 正 常血 压下 降 ＜ １ ， 血 压 下 降＜ ０ 高 ３ ， ０ 心率 不超过 ｌＯ次／ 。 Ｏ 分 采用间歇 给药 ， 天静 每
维普资讯
顽 固性心 力衰竭 ６ 例 治 疗体 会 ４
刘 智梅 杭卅ｆ 市江干 区人 民医院 杭州 ３ ０ １ １０ ６
顽固性 心力 衰 竭是重 症 心衰 ， 由于 心功 能得 不
治疗后 平均 ８ 次 ／ ， ６ 分 见表 １ 。
到改善， 心衰 症状 持 续 存 在 ， 以致 发展 到 难 洁 的地
真武汤治疗顽固性心力衰竭验案采撷
真武汤治疗顽固性心力衰竭验案采撷标签：经方；伤寒论；顽固性心力衰竭；真武汤；中医疗法笔者在“读经典，做临床”的学习中，尝试以《伤寒论》真武汤治疗老年顽固性心力衰竭，取得满意疗效。
现举医案两则供同道参考。
1 真武汤合升陷汤加减治疗风湿性心脏病心力衰竭案例1：患者，女，72岁，2012年11月7日初诊。
患者30年前因劳累出现喘憋，于当地医院就诊，被诊断为风湿性心脏病，未及时治疗。
9年前因“喘憋”就诊于北京某医院，被诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，窦性停博”，给予安装心脏起搏器。
2009年10月曾于住院期间行冠脉造影术未见异常，遂在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换+三尖瓣成形术，置换27号二尖瓣生物瓣，手术顺利。
出院诊断“风湿性瓣膜病，二尖瓣重度狭窄，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，心脏扩大，心房颤动，起搏心律，永久起搏器植入术后，心功能Ⅱ～Ⅲ级（NYHA分级）”。
出院后服用华法林钠、地高辛、开博通、酰胺心安等治疗。
现一直服用阿替洛尔片12.5 mg，2次/d；华法林钠1.5 mg，每晚1次。
2010年查B超：左心房内径仍大，左心室不大，室间隔及左室游离壁厚度正常，二尖瓣位生物瓣瓣架固定，瓣叶回声纤细，启闭正常，未见明确异常回声附着，余瓣膜形态、启闭未见异常。
右心腔内探及起搏器电极导线回声，心包腔内未探及明显液性暗区，二尖瓣位生物瓣舒张期峰值流速正常，跨瓣平均压约8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未见瓣周漏，三尖瓣微量返流。
超声印象：二尖瓣位生物瓣置换术后，生物瓣未见异常。
半个月前，患者由于劳累，出现喘憋加重，全身乏力。
刻下：喘憋，动则气喘，上楼即气喘大发作，全身乏力，偶有头晕，无头痛，夜间时有心慌，几乎每夜发作1次，口干口渴，喜饮水，无口苦，无咳嗽，晨起偶有咳痰，色灰白质稠，少汗，纳可，食后无腹胀，眠安，大便干、一二日一行，小便可。
查体：精神萎靡，面色?白，体形中等，双侧颈静脉怒张，舌黯红，舌体胖、有齿印，苔薄白，脉沉，双下肢无水肿。
顽固性心力衰竭诊断与治疗PPT
超声心动图检查：观察心脏结构和功能 异常情况
血液检查：观察心肌酶、肌钙蛋白等指 标异常情况
心导管检查：观察心脏血流动力学异常 情况
心脏核磁共振检查：观察心脏结构和功 能异常情况
基因检测：观察遗传性心脏病等异常情 况
症状：呼吸困难、水肿、心悸 等
体征：心率加快、血压下降、 肺部啰音等
实验室检查：心电图、心脏超 声、血液检查等
保持良好的心理状态：避免过度紧张、 焦虑和抑郁，保持乐观积极的心态
定期体检：定期进行心脏检查，及时发 现并治疗心脏疾病
保持良好的生活习 惯，如戒烟、限酒、 合理饮食等
定期监测血压、血 糖、血脂等指标， 控制好基础疾病
保持适当的运动， 如散步、慢跑等， 提高心肺功能
保持良好的心态， 避免过度紧张和焦 虑，保持心情愉快
定期随访：定期进行心电图、超声 心动图等检查，监测病情变化
生活方式调整：保持良好的生活习 惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适 当运动等
药物治疗：坚持服用药物，如利尿 剂、血管紧张素转换酶抑制剂等
心理支持：给予患者心理支持，减 轻心理压力，提高生活质量
教育内容：介绍顽 固性心力衰竭的病 因、症状、治疗方 法等
心理辅导：提供心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪 家庭支持：鼓励家庭成员参与患者的护理和治疗，提供情感支持和帮助 社交活动：鼓励患者参加社交活动，增强社交能力和自信心 健康教育：提供健康教育，帮助患者了估的重要性：预测患者的生 存率和生活质量
诊断标准：符合心力衰竭诊断 标准，且经过常规治疗无效或 效果不佳
PART THREE
药物类型：血管 紧张素转换酶抑 制剂（ACEI）、 血管紧张素受体 阻滞剂（ARB）、 β受体阻滞剂、利 尿剂等
血液检查：观察心肌酶、肌钙蛋白等指 标异常情况
心导管检查：观察心脏血流动力学异常 情况
心脏核磁共振检查：观察心脏结构和功 能异常情况
基因检测：观察遗传性心脏病等异常情 况
症状：呼吸困难、水肿、心悸 等
体征：心率加快、血压下降、 肺部啰音等
实验室检查：心电图、心脏超 声、血液检查等
保持良好的心理状态：避免过度紧张、 焦虑和抑郁，保持乐观积极的心态
定期体检：定期进行心脏检查，及时发 现并治疗心脏疾病
保持良好的生活习 惯，如戒烟、限酒、 合理饮食等
定期监测血压、血 糖、血脂等指标， 控制好基础疾病
保持适当的运动， 如散步、慢跑等， 提高心肺功能
保持良好的心态， 避免过度紧张和焦 虑，保持心情愉快
定期随访：定期进行心电图、超声 心动图等检查，监测病情变化
生活方式调整：保持良好的生活习 惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适 当运动等
药物治疗：坚持服用药物，如利尿 剂、血管紧张素转换酶抑制剂等
心理支持：给予患者心理支持，减 轻心理压力，提高生活质量
教育内容：介绍顽 固性心力衰竭的病 因、症状、治疗方 法等
心理辅导：提供心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪 家庭支持：鼓励家庭成员参与患者的护理和治疗，提供情感支持和帮助 社交活动：鼓励患者参加社交活动，增强社交能力和自信心 健康教育：提供健康教育，帮助患者了估的重要性：预测患者的生 存率和生活质量
诊断标准：符合心力衰竭诊断 标准，且经过常规治疗无效或 效果不佳
PART THREE
药物类型：血管 紧张素转换酶抑 制剂（ACEI）、 血管紧张素受体 阻滞剂（ARB）、 β受体阻滞剂、利 尿剂等
顽固性心力衰竭的治疗对策
旦心 功能 改善 即改 为 口腔维 持 。 目前 认 为 ， 年 人 易 引 起 洋 地 老
黄 中 毒 的 最 主 要 原 因 是 肾 功 能 减 退 ， 次 是 心 肌 钾 和镁 的 耗 竭 ， 其 也 是 增 加 心 肌 对 洋 地 黄 敏 感 性 的 重 要 原 因 。 老 年 人 喜 欢 进 食 低 钾 饮 食 ，往 往 使 机 体 已 处 于 低 钾 状 态 ，若 不 适 当 使 用 排 钾 利 尿
剂 ． 将 加 重 低 钾 血 症 ， 时 也 促 进 镁 的 丢 失 ， 更 易 引 起 洋 地 必 同 则
感 染 尤 为 重 要 ， 强 支 持 疗 法 和 护 理 也 是 提 高 疗 效 的 可 靠 保 证 加
黄 中毒 。 旦 发 现 中毒 应 立 即 停 用 洋 地 黄 类 药 物 并 补 钾 ， 般 可 一 一
少 电解 质紊 乱 和低钾 血症 的 发生 ； 老年 人 使用血 管活性 药 物 ， ⑦ 包 括 静 脉 或 动 脉 扩 张 剂 均 应 密 切 注 意 血 压 变 化 ，并 尽 量 采 用 口 服 制 剂 为 宜 。 外 ， 极 治 疗 原 发 病 ， 除 诱 因 ， 别 是 呼 吸 道 的 此 积 祛 特
拮 抗 剂 和 非 洋 地 黄 类 正性 肌 力 药 治 疗 ， 以 及 消 除 并 发 症 和 诱 因
判断 ； （ 果 停 用 洋 地 黄 后 心 衰 反 而 改 善 ． 可 以 认 为 是 洋 地 黄 如 则 过 量 ， 于 鉴 别 困 难 时 可 暂 停 洋 地 黄 １ ２ 日 ． 用 其 他 正 性 肌 对 ～ 并
作者 单位 ： ００ ５ｌ０ ０中 ｔ 学 附 属 第 一 医 院 心 内 科 ｈ大
顽 固 性 心 力 衰 竭 的 治 疗 对 策
顽固性心衰的综合治疗
不再增加剂量的指征：肾功能下降、高钾血症
重度心力衰竭应充分使用利尿剂
襻利尿剂与噻嗪类利尿剂的作用部位不同，联 合使用可以增强利尿作用，特别是当出现利尿 剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利尿 剂
连续静脉点滴襻利尿剂（例如呋塞米540mg/h）效果更好，可以避免间断给药时的 水钠重吸收
血压偏低时加用小剂量多巴胺可以改善肾脏血 流而增强利尿剂效果
临床研究显示心功能IV级患者中贫血的发 生率可达79.1%。
有效纠正贫血通常伴有心脏功能的改善。
纠正贫血的治疗
EPO的应用—促红、促红外效应 铁剂及辅助成分的应用—维生素B12、叶酸 营养支持 少量、多次输血 维持血色素110-120g/L
难治性心衰利尿剂的应用
短效的袢利尿剂静脉输注（如速尿80-100mg静脉推注后， 10～20mg/h静脉泵入维持）。
多种病因引发的CHF
高血压 冠心病，陈旧性心肌梗死 糖尿病 瓣膜病
多种原因造成心衰难以控制
反复发生的缺血事件 难以控制的感染 肾动脉狭窄 高血压 血栓形成 贫血
Refractory Heart Failure
治疗原则
充分完善慢性心衰的基础治疗 针对诱发或加重心衰的危险因素进行逐
纠正肾动脉狭窄的重要性
肺水肿，闪电性心衰
肾脏功能丧失
肾动脉狭窄
反复心肌缺血事件发生
高血压控制不佳
患者无法纠正肾动脉狭窄为后期的治疗增加了困难
心力衰竭
心衰与肾动脉狭窄的矛盾
维持良好的血压控制，肾脏灌注不足 保持肾脏灌注，心脏负荷增加 维持平衡状态 小剂量多巴胺扩张肾动脉
纠正心肌缺血
硝酸酯类药物 Β受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 抗血小板治疗 抗凝治疗
ARB治疗慢性心力衰竭疗效与ACEI相当
重度心力衰竭应充分使用利尿剂
襻利尿剂与噻嗪类利尿剂的作用部位不同，联 合使用可以增强利尿作用，特别是当出现利尿 剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利尿 剂
连续静脉点滴襻利尿剂（例如呋塞米540mg/h）效果更好，可以避免间断给药时的 水钠重吸收
血压偏低时加用小剂量多巴胺可以改善肾脏血 流而增强利尿剂效果
临床研究显示心功能IV级患者中贫血的发 生率可达79.1%。
有效纠正贫血通常伴有心脏功能的改善。
纠正贫血的治疗
EPO的应用—促红、促红外效应 铁剂及辅助成分的应用—维生素B12、叶酸 营养支持 少量、多次输血 维持血色素110-120g/L
难治性心衰利尿剂的应用
短效的袢利尿剂静脉输注（如速尿80-100mg静脉推注后， 10～20mg/h静脉泵入维持）。
多种病因引发的CHF
高血压 冠心病，陈旧性心肌梗死 糖尿病 瓣膜病
多种原因造成心衰难以控制
反复发生的缺血事件 难以控制的感染 肾动脉狭窄 高血压 血栓形成 贫血
Refractory Heart Failure
治疗原则
充分完善慢性心衰的基础治疗 针对诱发或加重心衰的危险因素进行逐
纠正肾动脉狭窄的重要性
肺水肿，闪电性心衰
肾脏功能丧失
肾动脉狭窄
反复心肌缺血事件发生
高血压控制不佳
患者无法纠正肾动脉狭窄为后期的治疗增加了困难
心力衰竭
心衰与肾动脉狭窄的矛盾
维持良好的血压控制，肾脏灌注不足 保持肾脏灌注，心脏负荷增加 维持平衡状态 小剂量多巴胺扩张肾动脉
纠正心肌缺血
硝酸酯类药物 Β受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 抗血小板治疗 抗凝治疗
ARB治疗慢性心力衰竭疗效与ACEI相当
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1.胡大一.中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状.2006
2.顾东风.黄广勇.何江等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率.中华心血管杂志2003.31.1:3-7
流行病学
慢性心衰死亡率=恶性肿瘤死亡率
• 5年存活率与恶性肿瘤相仿，各年段心衰死亡率均高 于同期其他心血管病住院的死亡率。心衰的死亡原因 依次为：泵衰竭（顽固性心衰）（59%）、猝死 （26%）。 • 恶性肿瘤中，恶性黑色素瘤和小细胞肺癌的预后最差， 而心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他 的癌症预后更差。
《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 2008
流行病学
心力衰竭——心脏疾病最后的大战场
E Braunwald
ACC 2003
心力衰竭正在成为21世纪最重要的心血管 病症
我国心衰治疗现状不乐观：
1、治疗心衰仍以利尿剂、硝酸酯类和洋地黄类为主，分 别为55.4％、43.2％、48.2％，洋地黄使用率较1980年段 下降； 2、β受体阻滞剂和ACEI使用上升，分别由1980年段的 8.5％、14.0％升至2008年段的29.0％和40.4％。 3、住院期间3年龄段（ <40岁，40-59岁， >60岁）死亡 率明显递增,为6.2％、 12.3％、15.4％； 4、因心衰死亡占心血管病总死亡率没有改变，心衰死亡 原因依次为:泵衰竭(59％)、猝死(26％) 。
• 过去的40年内，心衰导致死亡增加了6倍。
• 我国成年人心衰患病率为0.9%，35－74岁成年人约 有400万心衰患者。
• 我国50家医院住院病例调查，因心衰为主要症状住 院率只占同期心血管病20%，死亡率却占40%。 • NYHA心功能IV级的心衰患者,1年存活率约50%。
• 心衰的病因第一是冠心病占55.7％，第二是高血压 占13.9％，DCM是第三，占9.9％ 。
慢性收缩性心力衰竭诊断
05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南
4个级别： A级患者：有发展为心力衰竭风险，心脏无结构 性病变，无心力衰竭症状。针对病因等治疗及预 防，对适宜患者可用ACE抑制剂和β受体阻断剂。 B级患者：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症 状。治疗常规使用ACE抑制剂和β受体阻断剂。
慢性收缩性心力衰竭诊断
顽固性心力衰竭的现代概念
ESC、ACC2010年、2011年 顽固性心力衰竭是指慢性心力衰竭（CHF）经规 范性治疗2周以上，心衰不见好转甚至有恶化倾 向者。
严重的慢性心力衰竭患者，经常规积极治疗后， 心力衰竭症状和体征无明显改善甚至恶化，常有 心源性恶液质，且须反复长期住院。
慢性收缩性心力衰竭诊断
对顽固性心衰重新评估
一、病人是否有心衰，有无诊断错误：
鉴别要点： 1、原发性疾病体征； 2、肝肾功能、血糖、尿常规等辅助检查改变， 特别是血清白蛋白低于30g/dl； 3、心脏结构、功能、体循环淤血体征与上述症 状不对等； 4、外周静脉压是否>12或25cmH2O，NTproBNP检测
对顽固性心衰重新评估
二、病人有心衰，但人员在诊治过程中认识过程与行 为。 • 意义：1、决定患者疾病的诊断与治疗； • 2、是误诊与误治主要原因 • 影响疾病诊断与治疗主要医疗行为取决于前 三天收集信息。 • 近期美国ACC会议专家呼吁如心衰疗效1-2周 不佳，应对患者进行再评估。
对顽固性心衰重新评估
一、病人是否有心衰，有无诊断错误：
流行病学
心力衰竭在美国的流行病学
顽固性失代偿性心力衰竭:病死率居高不下
-院内死亡率 5.9% (住院6天内) -出院后再住院率
30天内 20％ 6个月内 50％
-平均再住院间隔 2.5月 -NYHA Ⅳ级1年死亡率 50％
ADHERE Benchmark Report Dec.2004
流行病学
心力衰竭在中国的流行病学
05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南及临床意义: 将心衰的发生与发展过程分为4个阶段、4个级 别，对临床防治心衰实际工作有指导意义。 临床常用的NYHA分级仅仅是以临床症状为依 据，受多个因素影响，与心衰病情、预后及治疗 关系仅有参考价值。
慢性收缩性心力衰竭诊断
05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南及临床意义: 4个阶段： A期：心衰高危人群，无心脏结构及功能异常 ； B期：器质性心脏病，心脏结构异常，无心衰 症状及体征； C期：器质性心脏病，以往或目前有心衰症状 和体征； D期：严重心脏结构异常，即使充分治疗，休 息时仍明显心衰症状和体征，需特殊干预者。
一）呼吸困难症状为主者： 1、呼吸源性：大量胸腔积液、气胸（特别是张 力性）、支气管哮喘、喘息性慢支、肺栓塞、重 度肺气肿和严重肺部感染等； 2、贫血 3、甲亢 4、代谢性酸中毒，特别是合并慢性肾功能不全 5、心理因素：焦虑
对顽固性心衰重新评估
一、病人是否有心衰，有无诊断错误：
鉴别要点： 1、原发性疾病体征； 2、X线、肺功能等辅助检查改变； 3、心脏结构、功能与上述症状不对等； 4、NT-proBNP检测不支持，70岁以下成人 <900pg/dl,70岁以上的成人<1800pg/dl，可排除。 请记住三基在临床的特别重要性
对顽固性心衰重新评估 一、病人是否有心衰，有无诊断错误：
二）水肿症状为主者： 1、慢性肾脏疾病（CKD），特别肾病综合症 2、糖尿病，特别是糖尿病性肾病 3、慢性肝疾病，如肝硬化 4、甲状腺功能减低 5、营养不良（老年心衰合并恶液质30%）:血清 白蛋白<30g/dl 6、下肢静脉病变：栓塞、静脉曲张; 7、心包疾病：心包积液或缩窄性心包炎；
05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南
C级患者：心脏结构改变，先前或目前有心衰症 状。应指导患者限钠和液体的摄入，保持理想体 重，戒烟。应该用ACE抑制剂、β受体阻断剂、 利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂治疗。 D级患者：积极内科治疗，静息状态心力衰竭症 状仍在。患者反复入院，生活质量差。治疗应除 缓解症状强心、利尿和扩血管药物外，加辅助循 环、超滤透析、起搏器和心脏移植等非药物治疗。 顽固性心力衰竭属于D期，D级 ，NYHA4级
2.顾东风.黄广勇.何江等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率.中华心血管杂志2003.31.1:3-7
流行病学
慢性心衰死亡率=恶性肿瘤死亡率
• 5年存活率与恶性肿瘤相仿，各年段心衰死亡率均高 于同期其他心血管病住院的死亡率。心衰的死亡原因 依次为：泵衰竭（顽固性心衰）（59%）、猝死 （26%）。 • 恶性肿瘤中，恶性黑色素瘤和小细胞肺癌的预后最差， 而心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他 的癌症预后更差。
《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 2008
流行病学
心力衰竭——心脏疾病最后的大战场
E Braunwald
ACC 2003
心力衰竭正在成为21世纪最重要的心血管 病症
我国心衰治疗现状不乐观：
1、治疗心衰仍以利尿剂、硝酸酯类和洋地黄类为主，分 别为55.4％、43.2％、48.2％，洋地黄使用率较1980年段 下降； 2、β受体阻滞剂和ACEI使用上升，分别由1980年段的 8.5％、14.0％升至2008年段的29.0％和40.4％。 3、住院期间3年龄段（ <40岁，40-59岁， >60岁）死亡 率明显递增,为6.2％、 12.3％、15.4％； 4、因心衰死亡占心血管病总死亡率没有改变，心衰死亡 原因依次为:泵衰竭(59％)、猝死(26％) 。
• 过去的40年内，心衰导致死亡增加了6倍。
• 我国成年人心衰患病率为0.9%，35－74岁成年人约 有400万心衰患者。
• 我国50家医院住院病例调查，因心衰为主要症状住 院率只占同期心血管病20%，死亡率却占40%。 • NYHA心功能IV级的心衰患者,1年存活率约50%。
• 心衰的病因第一是冠心病占55.7％，第二是高血压 占13.9％，DCM是第三，占9.9％ 。
慢性收缩性心力衰竭诊断
05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南
4个级别： A级患者：有发展为心力衰竭风险，心脏无结构 性病变，无心力衰竭症状。针对病因等治疗及预 防，对适宜患者可用ACE抑制剂和β受体阻断剂。 B级患者：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症 状。治疗常规使用ACE抑制剂和β受体阻断剂。
慢性收缩性心力衰竭诊断
顽固性心力衰竭的现代概念
ESC、ACC2010年、2011年 顽固性心力衰竭是指慢性心力衰竭（CHF）经规 范性治疗2周以上，心衰不见好转甚至有恶化倾 向者。
严重的慢性心力衰竭患者，经常规积极治疗后， 心力衰竭症状和体征无明显改善甚至恶化，常有 心源性恶液质，且须反复长期住院。
慢性收缩性心力衰竭诊断
对顽固性心衰重新评估
一、病人是否有心衰，有无诊断错误：
鉴别要点： 1、原发性疾病体征； 2、肝肾功能、血糖、尿常规等辅助检查改变， 特别是血清白蛋白低于30g/dl； 3、心脏结构、功能、体循环淤血体征与上述症 状不对等； 4、外周静脉压是否>12或25cmH2O，NTproBNP检测
对顽固性心衰重新评估
二、病人有心衰，但人员在诊治过程中认识过程与行 为。 • 意义：1、决定患者疾病的诊断与治疗； • 2、是误诊与误治主要原因 • 影响疾病诊断与治疗主要医疗行为取决于前 三天收集信息。 • 近期美国ACC会议专家呼吁如心衰疗效1-2周 不佳，应对患者进行再评估。
对顽固性心衰重新评估
一、病人是否有心衰，有无诊断错误：
流行病学
心力衰竭在美国的流行病学
顽固性失代偿性心力衰竭:病死率居高不下
-院内死亡率 5.9% (住院6天内) -出院后再住院率
30天内 20％ 6个月内 50％
-平均再住院间隔 2.5月 -NYHA Ⅳ级1年死亡率 50％
ADHERE Benchmark Report Dec.2004
流行病学
心力衰竭在中国的流行病学
05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南及临床意义: 将心衰的发生与发展过程分为4个阶段、4个级 别，对临床防治心衰实际工作有指导意义。 临床常用的NYHA分级仅仅是以临床症状为依 据，受多个因素影响，与心衰病情、预后及治疗 关系仅有参考价值。
慢性收缩性心力衰竭诊断
05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南及临床意义: 4个阶段： A期：心衰高危人群，无心脏结构及功能异常 ； B期：器质性心脏病，心脏结构异常，无心衰 症状及体征； C期：器质性心脏病，以往或目前有心衰症状 和体征； D期：严重心脏结构异常，即使充分治疗，休 息时仍明显心衰症状和体征，需特殊干预者。
一）呼吸困难症状为主者： 1、呼吸源性：大量胸腔积液、气胸（特别是张 力性）、支气管哮喘、喘息性慢支、肺栓塞、重 度肺气肿和严重肺部感染等； 2、贫血 3、甲亢 4、代谢性酸中毒，特别是合并慢性肾功能不全 5、心理因素：焦虑
对顽固性心衰重新评估
一、病人是否有心衰，有无诊断错误：
鉴别要点： 1、原发性疾病体征； 2、X线、肺功能等辅助检查改变； 3、心脏结构、功能与上述症状不对等； 4、NT-proBNP检测不支持，70岁以下成人 <900pg/dl,70岁以上的成人<1800pg/dl，可排除。 请记住三基在临床的特别重要性
对顽固性心衰重新评估 一、病人是否有心衰，有无诊断错误：
二）水肿症状为主者： 1、慢性肾脏疾病（CKD），特别肾病综合症 2、糖尿病，特别是糖尿病性肾病 3、慢性肝疾病，如肝硬化 4、甲状腺功能减低 5、营养不良（老年心衰合并恶液质30%）:血清 白蛋白<30g/dl 6、下肢静脉病变：栓塞、静脉曲张; 7、心包疾病：心包积液或缩窄性心包炎；
05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南
C级患者：心脏结构改变，先前或目前有心衰症 状。应指导患者限钠和液体的摄入，保持理想体 重，戒烟。应该用ACE抑制剂、β受体阻断剂、 利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂治疗。 D级患者：积极内科治疗，静息状态心力衰竭症 状仍在。患者反复入院，生活质量差。治疗应除 缓解症状强心、利尿和扩血管药物外，加辅助循 环、超滤透析、起搏器和心脏移植等非药物治疗。 顽固性心力衰竭属于D期，D级 ，NYHA4级