【ICU培训精品资源】危重病人肠外营养策略
危重症患者的肠外营养(PN)支持治疗
肠外营养（PN）的应用时机
• 对于营养风险较高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6 分），若48~72 h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质 的 60% 时，建议给予SPN。
• 对于胃肠功能严重障碍且不能使用 EN 的重度营养不良患者， 建议尽早启动 PN。
• PN 相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程 污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂 养是预防感染的重要举措。
• 预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益。 • 较长时间PN治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化
PN 处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法 。
• 为减少肝功能损害的发生，应避免长时间过高热量及过量葡 萄糖的摄入，适当调整 PN 处方，如使用中/长链或结构脂 肪乳剂或鱼油脂肪乳剂。
• 在允许的情况下，尽可能保持经口进食或经胃肠道支持喂养 ，补充熊去氧胆酸等利胆药物以减少胆汁淤积均可减少肝功 能损害的发生。
肠外营养（PN）的停止时机
• 持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关 肝病的风险就越大。
肠外营养（PN）的输注途径
• 中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平 ，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险。
• 单腔静脉导管可降低导管阻塞或感染的发生率。 • 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的穿刺风险较低，
感染性并发症较少，是较长时间 PN 输注的主要途径。
肠外营养（PN）相关感染性并发症
肠外营养（PN）的配制方法
• 与单瓶输注相比，“全合一”PN可减少代谢性并发症的发生 ，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是PN建 议的应用模式。
危重病人肠外营养策略
01
针对不同危重病人，制定个体化的肠外营养方案，以满足其特 定的营养需求。
02
研究不同危重病人的代谢特点和营养需求，以制定更加精准的
营养方案。
探讨个体化营养方案对危重病人预后和生存质量的影响，为临
03
床实践提供依据。
新型肠外营养制剂的研究
1
研发新型肠外营养制剂，以提高危重病人的营养 摄入和吸收效率。
2
研究新型肠外营养制剂对危重病人免疫功能和肠 道屏障功能的影响。
3
探讨新型肠外营养制剂在危重病人中的临床应用 效果和安全性。
肠外营养与免疫功能的研究
01
研究肠外营养对危重病人免疫功能的影响，以了解 其对感染和并发症的预防作用。
02
探讨肠外营养与危重病人免疫功能之间的关系，为 制定更加合理的营养支持方案提供依据。
危重病人肠外营养策略
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 引言 • 危重病人的营养需求 • 肠外营养的途径和方式 • 肠外营养的并发症及防治 • 危重病人肠外营养的监测与评估 • 肠外营养的未来研究方向
引言
01
目的和背景
研究目的
探讨危重病人肠外营养策略的有效性和安全性，为临床实践 提供依据。
中心静脉途径能够快速、大量地输注营养液，适用于需要长时间肠外营养 支持或无法经口进食的危重病人。
中心静脉途径需要专业的医护人员进行操作，并需要定期维护和监测，以 避免感染和血栓形成等并发症。
外周静脉途径
外周静脉途径包括四肢静脉等，适用 于短期肠外营养支持和输注少量营养 液的情况。
VS
外周静脉途径操作简便，但输注速度 和量有限，且容易发生静脉炎和渗漏 等并发症。
注意事项。
重症患者肠外营养的护理
重症患者肠外营养的护理肠外营养（TPN）是指通过静脉途径给予机体所需的全部蛋白质、碳水化物、脂肪、维生素、微量元素和电解质等等，以达到营养治疗的目的。
TPN 可提供氨基酸、足够的热量和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和修复机体，促进康复，还可使机体得到正常的生长发育，维持正氮平衡，促进伤口愈合和体重的增加。
标签：重症患者；肠外营养；护理ICU即重症监护病房，作为医院中危重患者的抢救中心，患者的营养支持是治疗过程中重要的环节。
营养支持又分为肠内营养支持和场外营养支持[1]。
肠外营养（TPN）是从静脉内供给营养，是治疗危重病人的重要措施，是现在医学的重要治疗手段之一[2]。
TPN治疗技术目前已广泛应用于临床，但是随着TPN 在危重症患者中的应用，并发症的出现逐渐为医护人员所关注，如空气栓塞、导管感染、电解质的紊乱等等。
因此，有效地防止并发症的发生，可提高危重症患者治愈率。
因而，提高护士的认识水平和预防措施，医护配合是预防或减少并发症的主要途径。
1.预防和控制感染的措施1.1 TPN的配制与输液操作1. 1 .1 TPN 的配置及管理：①严格无菌操作，洗手制度：配置TPN应在净化工作台进行，配制前应用酒精擦拭净化台表面及输液瓶，并将所有用品准备齐全，避免因多次走动而增加污染机会，严格“三查七对”；②配置完成后严禁加任何液体，并在24h内输完，TPN 配置好需在冰箱内冷藏，不超过24h，在输注前0.5-1h取出，复温后再输；③配置好的TPN应有床号、姓名及配置时间；④输注时检查有无浑浊或沉淀，确认无误，方可使用。
1.1.2 输液量的控制：输液时可持续输入或循环输入，按时、按量、均匀地完成输液量。
每小时输液量应控制在输入量的±10% 内，防止过快或过慢、时快或时慢，从而影响能量的利用。
1.2 静脉置管的护理1.2.1 中心静脉导管及置管处的护理：①置管操作时严格无菌操作原则，穿手术衣、戴口罩、帽子。
【ICU培训精品资源】危重病人的营养支持
• 瘦体组织群（非脂组织）丢失，损伤免疫功能，增加并发 症和死亡率
糖代谢紊乱
• 血糖升高，可出现所谓“创伤性糖尿病”： • 1、升糖激素增加：胰高血糖素、糖皮质激素、促生长激素、
之氮平衡
• 不能代替：
•
蛋白质是一种特殊的营养成分，其生理作用不能被其
他营养物质所代替，而且也不能储存。
• 需要非蛋白质能量物质：
•
在蛋白质补充的同时，必须给予适量的非蛋白质能源
物质，否则蛋白质则不能被充分利用，而被作为能源消耗。
•
每1.0g氮进入组织原浆需要627kJ(150kcal)非蛋白质
能源。
营养支持的目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与 功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能， 增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归
危重病人的代谢改变
高代谢、高分解和营养物、激素的异常代谢
能量代谢的改变
蛋白质高分解代谢
• 饥饿状态下：早期排氮量增加,主要是肌肉蛋白质分解，糖 原异生，部分氨基酸转化为葡萄糖，7~14天后脂肪作为主 要能源，排氮量减少
方法 标准值：18～24岁组4.9～14.7mm（平均8.749mm）
25～34岁组4.3～16.4mm（平均8.1mm） 17
危重病人营养状况的评定
3、肌肉蛋白的消耗情况 （1）臂肌围：
臂肌围=臂围(cm)-0.314 ×TSF(cm) （2）肌酐身高指数（CHI）:
CHI=实际尿肌酐μmol/24h/相同身高标准尿肌酐μmol/24h ×100%
ICU患者的肠内外营养支持技巧
ICU患者的肠内外营养支持技巧随着医疗技术的不断进步，肠内外营养支持在重症监护室（ICU）中扮演着重要的角色。
对于ICU患者，合理的肠内外营养支持有助于提高免疫功能、减少感染风险，以及促进康复。
本文将介绍ICU患者的肠内外营养支持技巧，以及相关注意事项。
一、肠内营养支持技巧1. 早期初始肠内营养支持对于ICU患者，早期初始肠内营养支持是非常重要的。
初始肠内营养可以在ICU患者的胃肠道功能未受到明显影响时开始进行。
首选的肠内营养方式是通过鼻饲或口服的方式提供营养支持。
2. 渐进性增加肠内营养摄入量ICU患者的胃肠道功能可能受到损伤或病理改变，因此，在肠内营养支持中需要进行渐进性增加营养摄入量的策略。
根据患者的耐受情况和胃肠功能，逐渐增加肠内营养的摄入量。
3. 选择适宜的肠内营养配方在肠内营养支持中，选择适宜的肠内营养配方非常重要。
根据患者的不同需求，选择富含蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和微量元素的肠内营养配方。
同时，根据患者的肠道健康情况，选择适合的肠内营养配方。
4. 肠内营养支持的监测与调整在ICU患者的肠内营养支持过程中，需要密切监测患者的营养状态和胃肠道功能。
通过监测患者的血液生化指标、营养摄入量、排便次数等指标，及时调整肠内营养支持的方案。
二、肠外营养支持技巧除了肠内营养支持，肠外营养支持也是ICU患者的重要营养补充方式。
以下是一些肠外营养支持技巧。
1. 选择适宜的肠外营养方式肠外营养支持可以通过中心静脉或外周静脉途径进行。
选择合适的肠外营养方式，需要根据患者的具体情况和需要进行决策。
2. 营养成分的合理配比在肠外营养支持中，合理配比营养成分非常重要。
通常肠外营养液配方应包含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质等多种成分，以满足ICU患者的全面营养需求。
3. 肠外营养支持的监测和调整对于接受肠外营养支持的ICU患者，需要密切监测患者的营养状态和静脉输液相关并发症。
及时调整肠外营养支持的速度和配方，以保证患者的营养需求和安全性。
危重病人的肠外营养支持培训课件
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（二）、脂肪的分解代谢
脂肪动员 ——储存在脂肪 细胞中的脂肪，被脂肪酶 逐步水解为游离脂肪酸及 甘油，并释放人血以供应 其他组织氧化利用的过程
危重病人的肠外营养支持
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脂肪的分解代谢
葡萄糖和脂肪酸在肌肉中的利用 存在着某种程度的竞争作用。如 果血浆游离脂肪酸水平高，则肌 肉摄取和氧化游离脂肪酸的量就 增加，这就导致葡萄糖的利用下 降，这种结果也称为胰岛素阻抗
胰 岛 素 本 身 的 分 泌 则 受 血 糖 控制血糖升高立即引起胰岛 素分泌；相反，血糖降低则 胰岛素分泌减少。
危重病人的肠外营养支持
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胰岛素对糖代谢调节的作用机制
加快糖的有氧氧化,加速糖原 合成，抑制糖原分解
促 进 氨 基 酸 进 入 肌 肉 组 织 并 合成蛋白质，减少肝糖原异
生的原料，从而抑制肝内的 糖异生
氨基酸代谢是蛋白质代谢的中 心内容。
危重病人的肠外营养支持
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三、脂肪代谢
（一）、脂肪的合成代谢 （二）、脂肪的分解代谢 (三)、肠外营养治疗时脂肪
乳剂的代谢
危重病人的肠外营养支持
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脂肪的合成代谢
甘油三酯（三酰甘油）是机体储存能 量的形式
机体摄人糖、脂肪等食物均可合成脂 肪并在脂肪组织中储存
加速肝脏摄取血中的氨基酸，增 强肝脏糖异生作用。
加速脂肪酸动员，从而抑制周围
组织摄取葡萄糖而间接升高血糖。
危重病人的肠外营养支持
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(五)、肠外营养时葡萄糖代谢和应用
在输注葡萄糖时，有两个过 程可使血浆葡萄糖浓度保持 最小变化
一是降低内源性葡萄糖产生 二是增强葡萄糖的清除
危重病人的肠外营养支持
危重病人的肠外营养支持
ICU患者肠外营养支持
ICU患者肠外营养支持在重症监护病房（ICU）中，肠外营养支持起着至关重要的作用。
对于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者来说，肠外营养是一种补充营养的重要手段。
本文将详细介绍ICU患者肠外营养支持的相关概念、适应症、实施方法以及护理管理等方面内容，以期帮助医护人员更好地应对这一重要挑战。
一、概述肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质，以提供患者所需的营养元素和能量。
它通常适用于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者，如消化道功能障碍、管路阻塞、严重腹泻等情况。
ICU患者常常处于严重疾病状态，其代谢水平和能量消耗较高，因此肠外营养对于维持其营养平衡和促进康复至关重要。
二、适应症1. 消化道功能障碍：包括肠梗阻、肠瘘、胃肠瘘等情况，患者无法通过口服或肠内途径摄取足够营养的情况下，肠外营养支持是必需的。
2. 重大手术或创伤：手术后的恢复期以及严重创伤后，患者往往需要高能量和高蛋白质的营养支持，肠外营养可以提供充足的营养素。
3. 多器官功能衰竭综合征（MODS）：在MODS患者中，晚期肠功能障碍常常出现，肠外营养支持可以维持患者营养状态的稳定。
4. 重症胰腺炎：重症胰腺炎患者往往伴有消化道功能紊乱，肠道静脉营养支持可以减轻患者的胰腺负担。
5. 严重腹泻：长时间的严重腹泻导致体液和营养的大量丧失，肠外营养可以提供必需的营养元素。
三、实施方法1. 营养评估：在决定是否使用肠外营养之前，首先需要进行全面的营养评估，包括患者的身体状况、病史、营养状况以及预测能量和营养需求等方面。
2. 静脉通路插管：在选择静脉通路时，应根据患者具体情况选择合适的插管方式，常见的包括中心静脉导管和外周静脉导管。
3. 营养配方选择：根据患者的具体需要和营养评估结果，选择适宜的营养配方，包括能量、蛋白质、脂肪以及必需的维生素和微量元素。
4. 营养输注控制：在开始肠外营养支持之前，需要明确输注的速度、时间和持续时间，以及监控相关的指标，如血糖、电解质、肝功能等，及时调整营养支持方案。
重症患者的肠内与肠外营养支持
• （4）肠瘘早期，腹腔感染较重且未局限者 不宜行肠道喂养。
EN 在重症患者旳应用
• （5）急性肠道炎症伴有连续旳腹泻、腹胀 者，吸收等功能较差，不宜予以肠内营养。
• （6）肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀 等，经处理无缓解，应暂停肠道喂养。
•4．EN 旳禁忌证 • 某些重症患者或疾病旳危重时期是不宜选用
EN 旳。
• （1）严重应激状态，血流动力学尚不稳 定，水电酸硷失衡未予纠正者，应先处理全 身情况，待内环境稳定后再酌情考虑肠道喂 养旳时机 。
EN 在重症患者旳应用
• （2）胃肠功能障碍者：腹腔感染未予控制 造成肠管运动障碍，出现明显腹胀、肠鸣音 消失或腹腔大量炎性积液时，不能耐受肠道 喂养。
• 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应主动采用 肠内营养支持（EN）
• 任何原因造成胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外 营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）
• 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡” 原则（20－25Kcal/Kg＊day）；在应激与代谢状态稳定
后，能量供给量需要合适旳增长（30－35Kcal/Kg*day）
病理生理
营养不良病理生理、临床体现以及并发症之间旳关系
营养不良临床体现
1. 体重不增（最早出现旳症状）至体重减 轻。
2. 皮下脂肪降低，近消失。
顺序：腹部 躯干 臀部 四肢
3. 各器官功能紊乱旳体现。
营养不良分型
• （一）蛋白质营养不良
• 因为应激后分解代谢与营养摄取不足，内脏蛋白 质消耗所致。主要体现为内脏蛋白含量与免疫功 能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降 低；细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标异常， 而人体测量正常。
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营养支持目的
• 减少应激状态下机体的自身消耗 • 预防或纠正营养不良 • 保证机体代谢正常运转 • (细胞、组织、器官)
临床营养 肠外营养 肠内营养
临床营养概念的发展
1970 ~ 1974 人工胃肠(Artificial gut) -美国 Scribner 和 法国 Solassol提出。 1975 ~ 静脉高营养 胃肠外营养 1985 ~ 肠外、肠內营养支持 1998 ~ 免疫营养治疗：ESPEN提出。
ESPEN 指南推荐
• 危重病人能量摄入量应尽可能接近机体能量消耗值以降低能量负平 衡(Grade B)
• 间接测热法是决定危重病人能量消耗及能量摄入的理想方法(Grade B)
• 没有条件通过间接测热法测定实际测定患者的能量消耗时，危重病 人(非肥胖)推荐热卡摄入量为 20 25 kcal/kg/day(Grade C)
氨 基 酸 Amino acids
•提供蛋白质合成底物： • -减少的分解代谢 • -改善组织修复 • -减少体重下降 •氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day • Nitrogen requirements: 0.15-0.25 gE/knger/gdyavyalue roughly 4 kcal/g
1. Bistrian et al., JAMA 1976;1567 2. Hill GL et al., Lancet 1977;689 3. Kalmath SK et al., J Am Diet Assoc 1986;203 4. Zador&Truswell. Aust N Z J Med 1987;234 5. McWhirter JP & Pennington CR, BMJ 1994;945 6. Middleton MH et al., Intern Med J. 2001;455
能量代谢与能量需求
➢过度喂养 并发症以及死亡率的增加 ➢ 住院时间及机械通气时间延长 ➢ (1). Hoffer LJ, Am J Clin Nutr. 2003;78:906-11
(2).Scurlock c et al:, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:152-155 (3). Kreymann KG et al; Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:156-159 ➢喂养不足 同样不利于患者预后 ➢ (1) Villet et al: Clin Nutr 2005;24:502-509 (2) Pichard C, et al: Clin Nutr 2008;3(suppl 1):0015 (3) David Dvira, Clinical Nutrition (2006) 25, 37–44（4） Berger MM et al:
• 危重病人单纯PN时,至少早期可以允许轻度喂养不足(Permissive underfeeding),热卡摄入量为80%目标量，病情稳定后达到目标需 要量 (Grade C)
• 肥胖病人(BMI≧30),热卡摄入量≦60 70%目标量
危重病人营养不良主要原因
➢ 食欲下降 ➢ 消化、吸收功能受损 ➢ 分解代谢 创伤、手术、感染 等 ➢ 合成代谢 蛋白质合成
各国危重病人营养不良发生率
Canadian Critical Care Nutrition Survey 2006
危重病人营养支持存在的问题
Berger MM et al:Optimizing nutrition therapy in the ICU. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009, 12:159–160
肠外营养
Parenteral Nutrition
肠外营养支持
一. 概念 二. 临床应用：适应症、方法 三. 注意事项：并发症、禁忌症、
监测 四.四. 新型肠外营养制剂
肠外营养 (Parenteral Nutrition, PN)
从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、 必需和非必需氨基酸、维生素、电 解质及微量 元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营 养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续 生长和发育
肠外营养适应症 证据医学 I 级资料表明：
• 营养不良病人 • 肠外营养明显降低并发症及死亡率 • 非营养不良病人 • 肠外营养增加并发症，或无显效 • - 应严格掌握肠外营养适应症，避免并发症及浪费
营养物质的需要与分类
1. 能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体ellek I et al., ClinNutr 2008;27:72 8.Thomas R. Am J ClinNutr 1979;32:246 9.Reinhardt GF et al., JPEN 1980;4:357 10.Askanazi J et al., Crit Care Med 1982;163 11.Lopes J et al., Am J ClinNutr 1982. 12.Bozzetti F et al., Surg Gynecol Obstet 1975;141:712-4
危重病人肠外营养策略
危重病人营养支持存在的问题
• 危重病人普遍 (全球性) 存在营养不良 • 1970s: USA–Bistrian1, NZ–Hill2 • 1980s: USA–Kalmath3, Australia–Zador4 • 1990s: UK–McWhirter5, Australia–Middleton6 • 2000s: Germany–Pawellek7, UK–NHS Survey • 营养不良影响危重病人预后8-12
碳水化合物 Carbohydrates
葡萄糖 Glucose —机体多数细胞燃料： - 中枢/周围神经系统、血细胞、 愈合组织
Not a preferential substrate for the intestinal mucosa. Energy value roughly 4 kcal/g Minimum 2-3 g/kg Optimum 4-5 g/kg 输入速率：< 5 mg/kg/h 占NPC的50%-60%