血液透析中心静脉导管相关性血栓危险因素研究进展
血液透析中心静脉导管相关性感染危险因素及病原学临床分析
时， 采用 可吸 收缝线 或钢 丝穿 过 骨块 或 穿 过交 叉 韧 带 边缘 固 定 。如 撕 脱 骨 块 较 大 ， 用 松 Hale Waihona Puke 骨 螺 钉 固 采定 。
ｐａｅｆ ａｏ ［］ ｒｈＯｔｏ ｒｕ ， ０ ７ ２ ：３ ｌｔ ｉ ｔ ｎ Ｊ ．Ａｃ ｒ ｐＴａｍａ ２ ０ ，１ ３０—３ ６ ｘ ｉ ｈ ３． ［ 林 ７］ 青 ， 上德 ， 唐 秦 毅 ， ． 后 内侧 入 路 治 疗 单 纯 后 交 叉 韧 带 等 膝
我们 采用桡 骨远 端 的 Ｌ型或 Ｔ型 钢板 ， 行适 当塑性 进 即可 。还 可应 用 重 建 钢 板 固定 。钢 板 外 骨块 可用 小
空 心螺钉 固定 。后 交 叉 韧 带胫 骨止 点 撕 脱 的骨 块 小
［ ］ ｎａｌ ｉ ｒ，９ ７ １０：５ Ｊ ．Ｕ ｆ ｃ ｒ ｇ １９ ，０ ９ ７—９７ ｌ ｈｕ ６．
２ １ — ２ ２． ３ ４
３２ 内 固定 的 选 择 具 体 到 胫 骨 后 髁 内 固定 物 的 选 ．
择， 主要 为拉 力螺 钉和 钢板 两 种 。单 独应 用 拉力 螺 钉 不 能保证 固定 的稳 定 。 因为 膝 关 节 屈 曲时 股 骨 髁 对 骨 折 部 位 产 生 较 大 的剪 切 力 ， 力 后 容 易 发 生 再 移 受 位， 导致 内固定 失 败 。在平 台后 方 选 用 钢 板 ， 弯 塑 预 形 后进 行 固定 ， 起 到 充 分 的支 撑 作 用 ， 达 到 坚 强 可 能 固定 的要求 ， 可早 期进 行 功 能锻 炼 。骨折 块 压 缩塌 陷
血液透析患者中心静脉导管相关性感染的影响因素分析
血液透析患者中心静脉导管相关性感染的影响因素分析梁涛;黄艳秋【摘要】目的:分析血液透析患者中心静脉导管相关性感染的影响因素.方法:回顾2011年11月至2017年10月河北工程大学附属医院收治的225例血液透析患者的临床资料,分析血液透析患者中心静脉导管相关性感染的影响因素及低蛋白血症与中心静脉导管相关性感染的关系.结果:225例血液透析患者中,出现导管相关感染52例,占23.11％(52/225).年龄、穿刺部位、低蛋白血症、穿刺次数、糖尿病及导管留置时间均为中心静脉导管相关性感染影响因素(P ＜0.05);Logistic回归分析结果表明,年龄、穿刺部位、穿刺次数、低蛋白血症、导管留置时间及糖尿病等均为中心静脉导管相关性感染的危险因素(P＜0.05);Spearman秩相关分析表明,低蛋白血症与中心静脉导管相关性感染呈正相关关系(r=0.231,P＜0.05).结论:对于年龄、穿刺部位、低蛋白血症、穿刺次数、糖尿病及导管留置时间这些中心静脉导管相关性感染危险因素,在临床工作中应加以重视.【期刊名称】《广西医科大学学报》【年(卷),期】2019(036)008【总页数】4页(P1292-1295)【关键词】血液透析;中心静脉导管相关性感染;低蛋白血症【作者】梁涛;黄艳秋【作者单位】河北工程大学附属医院,邯郸056002;河北工程大学附属医院,邯郸056002【正文语种】中文【中图分类】R473.5近年来，随着医疗技术的飞速发展，终末期肾病病死率得到有效控制［1］。
血液透析为终末期肾病患者延长生存期的重要手段，其中建立通畅血管通路对血液透析尤为重要［2-3］。
目前，中心静脉导管为建立血管通路常用方式，具有快捷、简便、创伤较小及血流量大等优势，已逐渐成为血液透析主要血管通路［4］。
但中心静脉导管属于侵入性操作，若使用方法不当，易造成导管相关性感染，加之终末期肾病患者多年龄偏大，抵抗力较差，且常伴有全身多系统疾病，导管留置时间过长，会加大中心静脉导管相关性感染发生风险，若未得到及时有效治疗，可危及患者生命安全［5-6］。
血液透析患者中心静脉临时导管感染危险因素分析
ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｎ，２０１７，１３７ （３）：１９０—１９６． ［３］ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｋｉｄｎｅｙ Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ：ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ａｎ ｄ ｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ［ｚ］．
肌 酐清 除率 等 来 选 择 抗 菌 药 物 并 进 行 剂 量 调 整 ，调 整 率较 高 。
［参考文献 ］ ［１］ 成栋，周华虹 ，郎旭军 ，等．慢性 肾衰竭血液透析患者泌尿 系感染相
关 因素分析 ［Ｊ］．中华医院感染学杂志 ，２０１７，２７（５）：１００７—１０１０． ［２］ Ｊｉａｌａｌ Ｉ，Ｃａｍａｃｈｏ Ｆ，Ｎａｔｈｏｏ Ｂ，ｅｔ ａ １．Ｆｉｂｒｏｂｌａｓｔ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ２３ ｐｒｅ—
［关键词 ］ 血液透析 ；中心静脉临 时导 管；感染 ［中图分类号 ］ Ｒ４７３．５ ［文献标识码 ］ Ｂ
医学杂志 Ｏｌ 年 ３月第 ４Ｏ卷第 ３期 Ｎｉｎｇｘｉａ Ｍｅｄ Ｊ，Ｍａｒ．２０１８，Ｖｏｌ ４０．Ｎｏ．３
中使 用 率最 高 的头孢 哌 酮 他 唑 巴坦／舒 巴坦 ，头孢 哌 酮 胆 汁排泄 率 ＞４０％ ，其 次 是 肾 排 泄 ，也 经 肝 、肾双 排 泄 ，慢性 肾 衰 竭 患 者 使 用 该 药 减 量 时 主 要 考 虑 他 唑 巴坦 和舒 巴坦 的使 用 剂 量 ，因 他 唑 巴坦 和 舒 巴坦 主要 经 肾脏 排 泄 ，排 泄 率 分 别 达 ９０．２％ 、８４％ ，使 用 含他 唑 巴坦 制剂 时 ，Ｃｃｒ＜３０ ｍＬ／ｍｉｎ·１．７３ ｍ 他 唑 巴坦 每 １２ ｈ使 用 剂量应 不 超过 ０．５ ｇ；使 用含 舒 巴 坦 制剂 时 ，Ｃｃｒ在 １５—３０ ｍＬ／ｍｉｎ·１．７３ １１３ 舒 巴坦 日剂 量 不超 过 ２ ｇ，Ｃｃｒ＜１０ ｍＬ／ｍｉｎ·１．７３ １ＴＩ 舒 巴 坦 日剂 量不 超 过 １ ｇ。本 调 查 研 究 使 用 肌 酐 清 除率 （Ｃｃｒ）估算 患 者 肾小球 滤 过率 （ＧＦＲ），根据 美 国 肾脏 基金 会 制定 的指 南 对慢 性 肾脏 病 （ＣＫＤ）分 期 ，Ｃｃｒ ６０—８９ ｍＬ／ｍｉｎ·１．７３ ｍ 相 当于 ＣＫＤ ２期 ，Ｃｃｒ ４５— ５９ ｍＬ／ｍｉｎ·１．７３ ｍ 相 当于 ＣＫＤ ３ａ期 ，Ｃｃｒ ３０～４４ ｍＬ／ｍｉｎ·１．７３ ｍ 相 当 于 ＣＫＤ ３ｂ期 ，Ｃｃｒ １５—２９ ｍＬ／ｍｉｎ·１．７３ ｎｌ 相 当 于 ＣＫＤ ４期 。 研 究 结 果 显 示 ，在 ＣＫＤ ２期 和 ＣＫＤ ３ａ期 时 ，多 数 抗 菌 药物 无 须 调整 剂量 或 稍 减 量 ，如 头 孢 哌 酮 他 唑 巴坦／舒 巴坦 、 头孢 呋辛 ；而在 ＣＫＤ ４期 时 多数 抗 菌 药物 均 需 调 整 剂量 ，随着肌酐清除率 （Ｃｃｒ）的降低 ，慢性 肾衰竭非 透析 患 者使用 抗 菌药 物剂 量 无须 调 整 比重 也逐 渐 降 低 ，而调 整 比重 逐 渐 升 高 ，ＣＫＤ ４期 调 整 率 最 高 ，为 ９２．Ｏ％ ，抗 菌 药 物 总 调 整 率 为８７．５％ 。我 院 慢 性 肾 衰竭 非 透析 患者 使用 抗 菌药 物 时 ，能 根 据感 染 部 位 、
血液透析中心静脉导管相关性血流感染的危险因素分析及风险预测模型的构建与验证
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收缩压,血糖,中性粒细胞计 数,淋 巴
19] 梁翠丹,罗且宁,王巍潼,等 .
细胞计数对 高 血 压 性 脑 出 血 预 测 价 值 [
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留置中心静脉导管接受维持性血液透析治疗的 194 例
病人的临床资料,采取双人核对及录入,临床资料包括
性别、年 龄、透 析 时 间、置 管 部 位、有 无 基 础 疾 病、留 置
时间、原 发 疾 病 类 型、置 管 次 数 以 及 实 验 室 数 据,包 括
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血液透析患者导管相关性感染及危险因素分析
医院管理论坛 | 2019年11月 第36卷 第11期 |57感染控制血液透析患者导管相关性感染及危险因素分析Analysis of Catheter-Related Infections and Risk Factors in Hemodialysis Patients□ 李玲君 LI Ling-jun 方琪 FANG Qi 郏雪萍 JIA Xue-ping 摘要 Abstract目的 探讨血液净化患者导管相关性感染的危险因素，为降低导管相关性感染提供依据。
方法 对436例行中心静脉置管的血液净化患者进行回顾性调查，依据是否发生导管相关性感染将其分为感染组和无感染组；采用单因素及多因素分析，筛选影响血液净化患者导管相关性感染的危险因素。
结果 血液净化患者导管相关性感染的发生率为16.1%(70/436)；多因素分析结果显示，导管相关性感染的危险因素包括：糖尿病、营养不良、低蛋白血症、股静脉穿刺、插管次数及导管留置时间。
结论 血液净化患者导管相关性感染的发生率仍然较高，导致导管相关性感染的高危因素包括：糖尿病、营养不良、低蛋白血症、股静脉穿刺、反复插管及导管留置时间过长；应结合相关高危因素，早期采取防治措施，降低导管相关性感染的发生率，改善其预后。
Objective To explore the risk factors of catheter-related infection in hemodialysis patients, to provide reference for reducing catheter-related infection. Method A total of 436 hemodialysis patients with central venous catheter were retrospectively investigated and divided into infection group and non-infection group according to whether or not catheter-related infection happened. The risk factors of catheter-related infection of hemodialysis patients were screened by univariate and multivariate analysis. Results The incidence of catheter-related infection in hemodialysis patients was 16.1% (70/436). Multivariate analysis showed that the risk factors of catheter-related infection of hemodialysis patients included diabetes, malnutrition, hypoproteinemia, femoral vein puncture, repeated intubating and catheter indwelling for too long. Conclusion The incidence rate of catheter-relatedinfection in hemodialysis patients is still high, and the risk factors includes diabetes, malnutrition, hypoproteinemia, femoral vein puncture, repeated intubating and catheter indwelling for too long. The prevention and control measures considering risk factors should be carried out early to cut down theincidence rate of catheter-related infection and to improve prognosis of patients.关键词 Key words：血液透析 Hemodialysis ；导管相关性感染 Catheter-related infection ；危险因素 Risk factors ； 防治措施 Prevention and control measures作者单位：浙江省恩泽医疗中心(集团)恩泽医院Zhejiang Enze Medical Center (Group)Enze Hospital Email: li665915@中图分类号：R197.3；文献标识码：A DOI: 10.3969/j.issn.1671-9069.2019.11.016血液透析导管相关感染包括：导管出口部位感染、隧道感染、导管相关菌血症、导管定植等，是血液透析患者最为常见的并发症[1]。
血液净化患儿中心静脉导管相关深静脉血栓风险预测模型的构建及验证
血液净化患儿中心静脉导管相关深静脉血栓风险预测模型的构建及验证张丹,关汭昕,孙海瑞,胡莉莉,吴函书,张葆荣,赵晓霜*吉林大学第一医院,吉林130021C o n s t r u c t i o na n d v a l i d a t i o no f a r i s k p r e d i c t i o nm o d e l o f c e n t r a l v e n o u s c a t h e t e r-r e l a t e dd e e p v e n o u s t h r o m b o s i s i n c h i l d r e nw i t hb l o o d p u r i f i c a t i o nZ H A N GD a n,G U A NR u i x i n,S U N H a i r u i,H UL i l i,W U H a n s h u,Z h a n g B a o r o n g,Z h a oX i a o s h u a n gT h eF i r s tH o s p i t a l o f J i l i nU n i v e r s i t y,J i l i n130021C h i n aC o r r e s p o n d i n g A u t h o r Z h a oX i a o s h u a n g,E-m a i l:x i a o s h u a n g927@126.c o mK e y w o r d s c e n t r a l v e n o u s c a t h e t e r-r e l a t e dd e e p v e n o u s t h r o m b o s i s;b l o o d p u r i f i c a t i o n;r i s k f a c t o r s;r i s k p r e d i c t i o nm o d e l;n u r s i n g摘要目的:构建血液净化患儿中心静脉导管相关深静脉血栓(c e n t r a l v e n o u s c a t h e t e r-r e l a t e dd e e p v e n o u s t h r o m b o s i s,C R T)风险预测模型,并检验模型的预测能力㊂方法:便利选取2018年1月 2021年6月吉林省某三级甲等医院儿童重症监护病房行血液净化治疗的286例患儿的临床资料作为建模集,根据是否发生C R T分为C R T组和非C R T组,采用L o g i s t i c回归分析构建风险预测模型,并绘制列线图㊂采用H o s m e r-L e m e s h o w检验判断模型的拟合优度,采用受试者工作特征曲线(r e c e i v e r o p e r a t o r c h a r a c t e r i s t i c c u r v e,R O C)下面积(t h e a r e au n d e r t h eR O Cc u r v e,A U C)检验模型的预测效能;同时选取2021年7月 2022年3月行血液净化治疗的70例患儿临床资料作为验证集进行模型外部验证㊂结果:年龄(O R=1.063)㊁管路凝血(O R=3.420)㊁导管功能障碍(O R= 2.097)㊁导管留置时间(O R=1.131)㊁抗凝不达标(O R=1.838)是血液净化患儿C R T的独立危险因素;小儿危重症评分(O R=0.431)是血液净化患儿C R T的保护因素㊂H o s m e r-L e m e s h o w检验结果显示,χ2=11.354,P=0.182,建模集A U C为0.765,95%C I (0.709,0.820),约登指数为0.477,最佳截断点为0.369,敏感度82.30%,特异度65.40%;验证集A U C为0.745,95%C I(0.627, 0.863),最佳截断点0.578,灵敏度为64.50%,特异度为76.90%㊂结论:该风险预测模型预测效果良好,结合临床实际可为临床评估血液净化患儿C R T的发生风险提供参考㊂关键词中心静脉导管相关深静脉血栓;血液净化;危险因素;风险预测模型;护理d o i:10.12102/j.i s s n.2095-8668.2023.18.018随着血液净化治疗在儿童危重症疾病救治方面的不断发展,血液净化在儿童重症监护病房的应用不断增加㊂有研究显示,近10年来血液净化患儿数增长了370.6%,增加了398.3例次[1-3],已成为儿童重症监护病房内不可或缺的治疗手段㊂而中心静脉导管作为血液净化治疗的首选血管通路,在给病人带来益处的同时也有不可忽视的并发症及副作用,中心静脉导管相关深静脉血栓(c e n t r a lv e n o u sc a t h e t e r-r e l a t e dd e e p v e n o u s t h r o m b o s i s,C R T)就是其中之一㊂目前,报道的血液净化患儿C R T发生率不尽一致,最高可达80%[3-5],而多数为无症状血栓,易被忽视㊂值得注意作者简介张丹,主管护师,硕士*通讯作者赵晓霜,E-m a i l:x i a o s h u a n g927@126.c o m引用信息张丹,关汭昕,孙海瑞,等.血液净化患儿中心静脉导管相关深静脉血栓风险预测模型的构建及验证[J].循证护理, 2023,9(18):3324-3330.的是,因深静脉血栓导致的有症状肺栓塞的发生率达10%~25%,经尸检发现的肺栓塞发生率高达50%[6-7]㊂因此,尽早评估和识别对预防血液净化患儿C R T尤为关键㊂但目前关于血液净化患儿C R T的评估模型研究较少,已构建的儿童静脉血栓栓塞相关预测模型主要集中在肿瘤㊁创伤和危重儿童等[8-13],不适合应用于血液净化患儿,且多数研究为国外研究,在儿童年龄限定方面与国内存在差异,其在国内的适用性有待于进一步探索㊂因此,本研究在前期研究[14]的基础上构建适合我国临床的血液净化患儿C R T风险预测模型并进行模型验证,探讨其危险因素,为血液净化患儿C R T的评估和早期预防提供参考㊂1对象与方法1.1研究对象便利收集2018年1月 2022年3月吉林省某三级甲等医院儿童重症监护室住院行血液净化治疗的患儿作为研究对象,2018年1月 2021年6月行血液净㊃4233㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N GS e p t e m b e r,2023V o l.9N o.18Copyright©博看网. All Rights Reserved.化治疗患儿的临床资料作为建模集,2021年7月2022年3月行血液净化治疗患儿的临床资料作为验证集㊂纳入标准:1)连续性血液净化治疗ȡ24h ;2)年龄>28d ,且ɤ18岁;3)有多普勒彩超诊断结果㊂排除标准:1)非本科室置入的中心静脉导管;2)有深静脉血栓既往史;3)病例资料缺失>20%;4)凝血功能严重异常或纤溶系统病变㊂C R T 的诊断方法:超声科医生应用多普勒超声诊断是否发生C R T ,其诊断标准遵循中华医学会外科学分会血管外科组编制的‘深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)“[15]㊂1.2 研究工具本研究基于对国内外文献的分析同时参考专家意见确定研究指标,尽可能选择客观指标以减少研究人员主观判断导致数据收集偏倚㊂研究指标包括一般资料㊁实验室指标㊁疾病治疗相关指标㊁中心静脉置管相关指标㊁血液净化治疗相关指标㊂一般资料包括患儿的年龄㊁性别㊁疾病诊断;实验室指标包括血液净化后48h 内血红蛋白㊁红细胞比容㊁血小板计数㊁凝血酶原时间㊁纤维蛋白原㊁活化部分凝血酶原时间;疾病治疗相关因素包括小儿危重症评分㊁是否机械通气㊁是否发生低体温㊁是否发生低血压㊁药物治疗(是否镇静镇痛㊁是否应用糖皮质激素㊁是否应用血管升压素㊁是否应用凝血药物)㊁是否输注血制品㊁是否制动㊁是否躁动;中心静脉置管相关因素包括导管型号㊁置管部位㊁导管留置时间;血液净化治疗相关因素:是否发生管路凝血㊁是否发生导管功能障碍㊁是否发生抗凝不达标㊂1.3 资料收集方法由2名经过培训的研究人员共同收集相关资料,当2人出现分歧时,由第3人再次核对确认方可收集;研究指标均通过查阅医院电子化病历浏览系统进行收集㊂1.4 统计学方法正态分布的定量资料统计描述采用均数ʃ标准差(x ʃs ),组间比较采用t 检验,不服从正态分布的定量资料统计描述采用中位数以及四分位数[M (P 25,P 75)]表示,组间比较采用M a n n -W h i t n e y U 检验;定性资料统计描述采用例数㊁百分比(%),组间比较采用χ2检验或F i s h e r 确切概率法㊂根据单因素分析结果,筛选单因素分析中P <0.1的研究指标,采用向后似然比法进行多因素L o g i s t i c 回归分析,以P <0.05为差异有统计学意义㊂对于有缺失数据的研究指标处理方法为缺失值少于20%采用多重插补方法进行插补,对于缺失数据超过20%的研究指标直接删除㊂2 结果2.1 一般资料共收集了符合纳入㊁排除标准的356例患儿临床资料,其中建模集286例,C R T 组124例,非C R T 组162例;男152例(53.15%),女134例(46.85%)㊂验证集70例,C R T 组31例,非C R T 组39例;男40例(57.14%),女30例(42.86%)㊂2.2 建模集C R T 的单因素分析根据是否发生C R T 将建模集分为C R T 组和非C R T 组,两组在年龄㊁小儿危重症评分㊁血红蛋白㊁导管留置时间㊁管路凝血㊁导管功能障碍㊁抗凝不达标方面比较差异有统计学意义(P <0.05),见表1㊂表1 建模集C R T 的单因素分析(n =286) 项目非C R T 组(n =162)C R T 组(n =124)统计值P 年龄(岁)1.50(0.58,7.00)3.00(0.94,8.75)U =-2.2130.027性别[例(%)] 男80(49.38)72(58.06)χ2=2.1260.145女82(50.62)52(41.94)疾病诊断[例(%)] 呼吸系统60(37.04)49(39.52) 脓毒症/脓毒性休克30(18.52)19(15.32) 泌尿系统19(11.73)15(12.10)χ2=2.3290.675 心血管系统30(18.52)25(20.16) 其他23(14.20)16(12.90)血红蛋白(g /L )95.00(83.75,106.25)99.00(86.25,112.75)U =-2.0670.039红细胞比容0.29(0.25,0.33)0.30(0.26,0.34)U =-1.5600.119血小板计数(ˑ109/L )186.00(129.75,285.00)212.00(122.00,275.25)U =-0.5440.586凝血酶原时间(s)13.65(12.10,15.93)13.40(12.10,15.68)U =-0.1960.845纤维蛋白原(g/L )2.54(1.92,3.44)2.64(1.78,3.69)U =-0.0200.840活化部分凝血酶原时间[例(%)] <60s 112(69.14)73(58.87)χ2=3.2400.072 ȡ60s50(30.86)51(41.13)小儿危重症评分[例(%)] ȡ80分75(46.30)31(25.00)χ2=13.656<0.001<80分87(53.70)93(75.00)㊃5233㊃循证护理2023年9月第9卷第18期(总第110期)Copyright ©博看网. All Rights Reserved.(续表)项目非C R T组(n=162)C R T组(n=124)统计值P 使用凝血药物[例(%)]否126(77.78)91(73.39)χ2=0.7400.390是36(22.22)33(26.61)输注血制品[例(%)]否57(35.19)48(38.71)χ2=0.3760.540是105(64.81)76(61.29)使用血管升压素[例(%)]否56(34.57)44(35.48)χ2=0.0260.872是106(65.43)80(64.52)使用糖皮质激素[例(%)]否60(37.04)47(37.90)χ2=0.0230.881是102(62.96)77(62.10)制动[例(%)]否88(54.32)59(47.58)χ2=1.2770.258是74(45.68)65(52.42)躁动[例(%)]否103(63.58)69(55.65)χ2=1.8450.174是59(36.42)55(44.35)置管部位[例(%)]股静脉147(90.74)112(90.32)χ2=0.0140.905颈静脉15(9.26)12(9.68)导管型号[例(%)]6.5F r108(66.67)72(58.06)8.5F r35(21.60)27(21.77)χ2=4.0730.13011.5F r19(11.73)25(20.16)导管留置时间(d)6.00(4.00,8.00)6.00(5.00,10.00)U=-2.0830.042管路凝血[例(%)]否105(64.81)43(34.68)χ2=25.549<0.001是57(35.19)81(65.32)导管功能障碍[例(%)]否111(68.52)64(51.61)χ2=8.4530.004是51(31.48)60(48.39)抗凝不达标[例(%)]否102(62.96)52(41.94)χ2=12.496<0.001是60(37.04)72(58.06)2.3建模集C R T影响因素的多因素分析将单因素分析中P<0.1的8个研究指标(年龄㊁小儿危重症评分㊁血红蛋白㊁导管留置时间㊁管路凝血㊁导管功能障碍㊁抗凝不达标㊁活化部分凝血酶原时间)进行多因素L o g i s t i c回归分析㊂自变量赋值见表2㊂采用向后似然比法,进入标准为0.05,剔除标准为0.10㊂结果显示,年龄㊁管路凝血㊁导管功能障碍㊁导管留置时间㊁抗凝不达标为血液净化患儿C R T的独立危险因素,小儿危重症评分ȡ80分是血液净化患儿C R T 的保护因素㊂见表3㊂表2自变量赋值方式变量赋值方式年龄实际数值小儿危重症评分<80分=0;ȡ80分=1血红蛋白实际数值导管留置时间实际数值管路凝血否=0;是=1导管功能障碍否=0;是=1抗凝不达标否=0;是=1活化部分凝血酶原时间<60s=1;ȡ60s=2表3血液净化患儿C R T的多因素分析变量回归系数标准误W a l dχ2值P O R值95%置信区间(C I)年龄0.0610.0294.6210.0321.063[1.005,1.125]管路凝血1.2300.27619.833<0.0013.420[1.991,5.876]导管功能障碍0.7410.2757.2540.0072.097[1.223,3.595]导管留置时间0.1230.0419.0990.0031.131[1.044,1.224]抗凝不达标0.6090.2734.9660.0261.838[1.076,3.140]小儿危重症评分-0.8400.2928.3120.0040.431[0.244,0.764]常数项-2.2970.43927.394<0.0010.1012.4血液净化患儿C R T风险预测模型列线图的构建㊃6233㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N GS e p t e m b e r,2023V o l.9N o.18Copyright©博看网. All Rights Reserved.依据多因素L o g i s t i c回归分析所得结果构建血液净化患儿C R T列线图模型,见图1㊂列线图由年龄㊁小儿危重症评分㊁导管留置时间㊁是否发生管路凝血㊁是否发生导管功能障碍㊁是否发生抗凝不达标和预测概率组成,每个危险因素都有相对应的分值,各项分值相加即得总分,由总分可以找到相应的血液净化患儿C R T发生率㊂图1血液净化患儿C R T列线图模型2.5血液净化患儿C R T列线图模型的效果分析采用H o s m e r-L e m e s h o w对模型进行拟合优度检验,χ2=11.354,P=0.182;采用R O C曲线检验预测模型的检验效能,以约登指数最大值判断模型的最佳临界值,建模集R O C曲线下面积(A U C)为0.765,95%C I(0.709,0.820),约登指数为0.477,最佳截断点为0.369,敏感度82.30%,特异度65.40%㊂见图2㊂图2建模集的R O C曲线2.6血液净化患儿C R T风险预测模型的验证选取2021年7月 2022年3月吉林省某三级甲等医院儿童重症监护病房行血液净化治疗的70例患儿作为研究对象,进行模型外部验证㊂验证集A U C 为0.745,95%C I(0.627,0.863),最佳截断点0.578,灵敏度为64.50%,特异度为76.90%,见图3㊂根据建模集和验证集数据绘制模型的校正曲线和临床决策曲线,以便更好地确定模型的拟合效果(见图4㊁图5)及其临床获益(见图6㊁图7)㊂图3验证集的R O C曲线㊃7233㊃循证护理2023年9月第9卷第18期(总第110期)Copyright©博看网. All Rights Reserved.图4建模集的校准曲线图5验证集的校准曲线图6建模集的临床决策曲线图7验证集的临床决策曲线3讨论3.1构建的血液净化患儿C R T风险预测模型具有实用性和科学性本研究构建了一个便于计算的血液净化患儿C R T风险预测模型,并对模型进行了内部和外部验证㊂R O C曲线可以反映诊断试验的灵敏度和特异度, A U C用以评价诊断试验的优劣,A U C为0.5~0.7,说明模型预测效力较低;在0.7~0.9之间,预测效力中等;高于0.9则预测效力高[16]㊂本研究构建的风险预测模型预测效力中等[建模集A U C=0.765,95%C I (0.709,0.820),验证集A U C=0.745,95%C I(0.627, 0.863)]㊂取约登指数最大时对应的预测概率作为最佳临界值进行真实性评价,此时约登指数为0.477,最佳截断点为0.369,敏感度82.30%,特异度65.40%㊂在临床工作中,通过列线图可计算血液净化患儿C R T 的发生率㊂3.2血液净化患儿C R T的危险因素3.2.1年龄是血液净化患儿C R T的危险因素本研究表明,年龄是血液净化患儿C R T的危险因素㊂随着年龄增加,C R T发生风险也随之增加㊂尽管年龄对儿童C R T影响的研究结果不尽一致,R e v e l-V i l k等[17]认为年龄与儿童C R T无相关性;F a u s t i n o 等[18-19]认为婴儿期和青春期的C R T的发病率增高呈双峰㊂本研究仍部分验证了上述研究结果,即年龄超过1.5岁的患儿C R T发生风险更高㊂考虑到将1.5岁作为分界时,高于1.5岁的患儿年龄跨度较大㊂因此,本研究并未将年龄进行分层研究,且既往研究[17,20]受样本量等因素影响亦未根据年龄分组比较患儿C R T 的发生风险㊂因此,后续研究可继续探讨不同年龄分组对患儿C R T发生的影响㊂3.2.2 发生管路凝血是血液净化患儿C R T的危险因素本研究表明,管路凝血是血液净化患儿C R T的独立危险因素,这与2项相关研究结果[21-22]一致㊂由于儿童血液净化引血时是从较小速度开始逐渐达到目标血流量,导致引血时间相对延长,同时由于滤器和血液净化管路对血液来说属于异物,接触后导致外源性凝血途径被激活,导致血小板和纤维蛋白聚集,易导致管路凝血发生㊂此外,引血不畅等原因会导致机器频繁报警,血泵停转,使得血液在管路内滞留,增加血液与管路的接触时间从而易导致管路凝血发生;同时,为保证引血顺畅,常需要通过牵拉或转动导管来调整导管位置,增加血管内皮损伤,从而增加患儿C R T风险㊂3.2.3抗凝不达标是血液净化患儿C R T的危险因素㊃8233㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N GS e p t e m b e r,2023V o l.9N o.18Copyright©博看网. All Rights Reserved.本研究结果表明,血液净化中抗凝不达标是血液净化患儿C R T的独立危险因素,这与既往研究[23-25]结果一致㊂血液净化过程中,抗凝不达标可能会导致管路凝血㊁导管堵塞㊁深静脉血栓形成㊁治疗中断等情况发生㊂目前常用的抗凝方式是枸橼酸抗凝和肝素抗凝[26]㊂当枸橼酸抗凝时管路中钙离子>0.1mm o l/L 或肝素抗凝时活化凝血时间<160s为抗凝不足,此时血液易在滤器㊁动静脉壶及管路各连接处凝集,导致管路发生凝血或纤维蛋白聚集而增加患儿C R T的发生风险㊂3.2.4导管功能障碍是血液净化患儿C R T的危险因素本研究结果表明,导管功能障碍是血液净化患儿C R T的独立危险因素㊂这与L i t t l e等[27-28]的研究结果一致,其研究表明,存在导管功能障碍发生C R T的风险比无导管功能障碍者增加1.44倍[O R=2.44, 95%C I(1.59,3.76)][28]㊂本研究中导管留置的中位时间均为6d㊂因此,血液净化过程中发生的导管功能障碍主要为早期导管功能不良㊂早期导管功能不良的发生多与机械因素相关,如导管开口紧贴血管壁或纤维蛋白鞘形成㊁导管打折弯曲等,这些异常可通过调整导管位置㊁重新固定等方法解决,但当患儿活动或导管位置改变时,可能会重复出现,在调整位置时不断牵拉导管触发血管内皮细胞的炎症反应,血小板和纤维蛋白在导管周围聚集形成纤维蛋白鞘,增加导管周围血栓形成的风险[3]㊂除此之外,在治疗间歇期,导管封管液抗凝剂不足也会增加血栓形成的风险[28]㊂3.2.5导管留置时间是血液净化患儿C R T的危险因素本研究结果表明,导管留置时间是血液净化患儿C R T的危险因素,留置时间越长C R T的发生概率越高㊂国外也有研究认为,留置导管时间可能会增加患儿C R T的风险[29]㊂本研究中导管留置的中位时间是6d,与曾晓艳[30]的研究结果一致㊂因此,在临床中,应每天评估导管留置的必要性,如无必要应尽早拔管,以减少患儿C R T的发生㊂3.2.6小儿危重症评分ȡ80分是血液净化患儿C R T 的保护因素本研究表明,入院时小儿危重症评分ȡ80分是血液净化患儿C R T的保护因素㊂小儿危重症评分满分100分,80分及以上代表患儿病情非危重,70~<80分代表病情危重,70分以下代表极危重㊂既往研究也表明,病情危重可引起血液流动减缓㊁血液成分变化甚至伴随严重感染或需要机械通气,增加了患儿C R T的发生风险[31];患儿小儿危重症评分高于80分时,病情稳定,其内环境和血液系统也较危重患儿平稳,其C R T的发生概率远小于危重患儿㊂3.3本研究的局限性本研究仅收集了单中心的血液净化患儿临床数据资料,未进行多中心的数据收集和研究,模型的推广和使用可能会受到一定程度的限制㊂此外本研究为回顾性研究,虽然已进行严格的质量控制,但仍有不可避免的偏倚发生,其他影响深静脉血栓形成的研究指标也可能因资料不全等原因被排除在外,后续将进行持续性研究,不断完善预测模型,以便于得到预测效果最佳的血液净化患儿C R T的风险预测模型㊂4小结本研究中构建的血液净化患儿C R T风险预测模型预测因子主要是临床变量,C R T相关的生物标记物能否优化预测模型仍需进一步研究㊂本研究构建的预测模型具有中等水平预测效力,且进行了外部验证,更具有临床指导意义和严谨性,可结合临床实际,应用该模型进行血液净化患儿C R T的筛查和预测㊂下一步可在多中心㊁大样本的研究基础上对预测模型进行持续验证和优化,为构建高效㊁实用和智能的血液净化患儿C R T风险预测模型奠定基础㊂参考文献:[1]王丽杰,车喜涵,关文贺,等.血液净化治疗在P I C U的临床应用调查[J].中国小儿急救医学,2018,25(10):729-732;740. 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All Rights Reserved.o fa p e d i a t r i c-s p e c i f i cc l i n i c a l p r o b a b i l i t y t o o lf o r d i a g n o s i s o f v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m:a f e a s i b i l i t y s t u d y[J].P e d i a t r i c R e s e a r c h,2015,77(3):463-471.[10] L A N D I S C H R M,H A N S O N S J,C A S S I D Y L D,e t a l.E v a l u a t i o no f g u i d e l i n e sf o ri n j u r e d c h i l d r e n a th i g h r i s kf o rv e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m:a p r o s p e c t i v eo b s e r v a t i o n a l s t u d y[J].T h e J o u r n a l o fT r a u m aa n d A c u t eC a r eS u r g e r y,2017,82(5): 836-844.[11] Y E NJ,V A N A R E N D O N K K J,S T R E I F F M B,e ta l.R i s kf a c t o r s f o r v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s mi n p e d i a t r i c t r a u m a p a t i e n t sa n dv a l i d a t i o no fan o v e ls c o r i n g s y s t e m[J].P e d i a t r i c C r i t i c a lC a r eM e d i c i n e,2016,17(5):391-399.[12] C O N N E L L YCR,L A I R D A,B A R T O NJ S,e t a l.Ac l i n i c a l t o o lf o rt h e p r e d i c t i o n o f v e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m i n p e d i a t r i ct r a u m a p a t i e n t s[J].J AMAS u r g e r y,2016,151(1):50-57. 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血液透析患者发生中心静脉导管相关性深静脉血栓的危险因素
血液透析患者发生中心静脉导管相关性深静脉血栓的危险因素覃燕;高文;韦义萍;李洁霞;伍小燕;覃海敏;廖海涛【摘要】目的探讨血液透析患者发生中心静脉导管(CVC)相关性深静脉血栓的危险因素.方法回顾性分析405例置CVC行血液透析患者的临床资料,分析CVC相关性深静脉血栓的发生情况.以112例未发生深静脉血栓的血液透析患者为对照组,分析CVC相关性深静脉血栓发生的影响因素.结果 405例使用CVC进行血液透析的患者中,14例(3.46％)发生深静脉血栓.多因素分析结果显示,生活自理能力障碍、合并糖尿病和置管前D-二聚体值升高是血液透析患者发生CVC相关性深静脉血栓的危险因素(均P<0.05).结论生活自理能力障碍、合并糖尿病和置管前D-二聚体值升高的血液透析患者发生CVC相关性深静脉血栓的风险升高.【期刊名称】《广西医学》【年(卷),期】2018(040)013【总页数】4页(P1410-1412,1423)【关键词】血液透析;深静脉血栓;中心静脉导管;危险因素【作者】覃燕;高文;韦义萍;李洁霞;伍小燕;覃海敏;廖海涛【作者单位】广西医科大学护理学院,南宁市 530021;广西医科大学护理学院,南宁市 530021;广西医科大学护理学院,南宁市 530021;广西贵港市人民医院肾内科,贵港市 537100;广西贵港市人民医院肾内科,贵港市 537100;广西医科大学护理学院,南宁市 530021;广西医科大学护理学院,南宁市 530021【正文语种】中文【中图分类】R459.5维持性血液透析是终末肾病患者重要的肾脏替代治疗手段[1]。
良好的血管通路是血液透析顺利进行的基本保证，而中心静脉导管(central venous catheter，CVC)是临床上广泛运用的血管通路之一。
在美国，首次血液透析至透析后60 d的过程中，使用CVC的患者高达67%[2]。
CVC具有操作简单快捷、手术创伤及痛苦较小、血流量大且稳定等优点，但其并发症也越来越受到重视[3]。
血液透析中心静脉导管相关性血流感染患者医院感染特点及影响因素
174血液透析中心静脉导管相关性血流感染患者医院感染特点及影响因素李巧芬 郑慧霄通讯作者 张丽君 代艳会目的：讨论血液透析患者在发生导管相关性血液感染的影响原因及其护理方式，为临床治疗提供手段和依据。
方法：通过选择2018年9月到2019年9月之间某医院血液透析并进行深静脉置管患者256例，同时对患者的临床资料进行分析，研究导管相关性感染的危险因素及其病原菌分布。
结果： 血液透析患者导管相关性感染的可能性和导管在体内停留时间、合并糖尿病、无菌操作不严格有着很大关系（P ＜0.05)；39例发生感染的患者一共分析出病原体52种，其中占比例较大的几种分别是表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌以及铜绿假单胞菌，占有的比例分别是28%、36%、29%、17%。
结论：血液透析患者发生血流感染的一个重要因素就是导管在体内停留时间，同时患有合成糖尿病的患者或者是操作过程中没有注意无菌规范的也有一定关系，这就要求相关工作人员在工作过程中应该加强意识，防止出现感染。
美国疾病防控中心的相关研究发现，在美国平均感染率在5.3/千个导管滞留日，患者感染之后的死亡率高达26%。
而这种疾病通常都是因为导管在体内时间过长导致的，并且一旦出现感染就会增加住院治疗时间，从而可能会使得各种无菌操作不规范行为概率增加。
本研究通过对253个血流感染患者进行分析，探讨影响其发病的主要因素和相关护理对策，现报道如下。
1 资料与方法1.1 基础资料本文通过选择2018年9月—2019年9月某医院接诊的263例深静脉置管患者，其中男性141例，女性122例；治疗时间大概是2年之内，平均时间在1.68年，其中导致导管相关性血流感染患者39例，占比例15.2%。
1.2 研究方法对所有患者的临床诊治资料进行综合性整理和分析，主要包括年龄、性别、导管留置时间、合并糖尿病情况、无菌操作是否严格等。
患者导管相关性血流感染诊断符合下面标准：全身出现明显出汗和发热，口腔测量温度达到38℃以上、同时患者出现站立困难，打寒战。
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血液透析中心静脉导管相关性血栓危险因素研究进展
摘要 ]中心静脉导管是血液透析患者的血管通路之一，目前被广泛应血液透析患
者中;而随着导管的应用各种相关并发症也相继发生。
其中，导管相关性血栓是血
液透析导管最严重、最常见的并发症之一，中心静脉导管栓塞后，部分栓塞会引
起导管通路血流量不足，导致透析治疗不充分；完全栓塞则会导致血液透析无法
进行，甚者可造成导管所在静脉狭窄或永久性堵塞等［1］。
有效预防导管相关
性血栓的发生至关重要，其中风险识别是关键。
本文针阐述了血液透析中心静脉
导管相关性血栓的危险因素国内外研究现状，旨在为预防血液透析导管相关性血
栓的发生提供参考依据。
[ 关键词 ] 血液透析；中心静脉导管；血栓；危险因素
[中图分类号]R47 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-6-ZYM 良好的血管通路是患者顺利完成透析治疗的前提，也是保障患者达到透析治
疗效果的关键。
中心静脉导管作为血液透析血管通路之一，与动静脉内瘘相较，
可适用于任何患者、，并且无成熟时间要求，操作简便，置入后即可进行透析治疗，因此，中心静脉导管对于等待内瘘成熟及因自身、医疗等因素不能建立其他
血管通路的患者而言不失为良好的血管通路选择。
而随着中心静导管的在血液透
析中广泛应用，导管相关并发症也逐渐显现，主要包括：导管堵塞、渗血、脱管、导管相关性感染、血栓形成等。
导管相关性血栓是中心静脉导管最常见的严重并
发症之一［2］，据Chan MR调查 30％～40％的血液透析患者血管通路功能丧失
是由于血栓形成引起，［3-4］，而导管相关性血栓发生率高达25％［5］。
导管
相关性血栓不仅给血液透析患者带来生理、心理的痛苦，同时也增加了医务工作
者的医疗风险。
因此，有效识别透析导管相关性血栓形成的影响因素，采取预防
性措施，成为降低中心静脉导管栓塞发生的关键措施。
本文就中心静脉导管相关
性血栓的危险因素展开研究，综述如下：
1、中心静脉导管相关性血栓概述，中心静脉导管相关性血栓形成是中心静脉导管插管常见的并发症，它包括导管周围纤维蛋白鞘、管腔内血栓以及腔外附壁
血栓3种类型［6］，临床症状主要表现为置管侧肢体疼痛、肿胀等，而研究发
现中心静脉导管相关性血栓患者多数没有显著的临床症状[7]，这类患者往往被忽视，因此需要引起医务人员重视。
2、血液透析患者中心静脉导管相关性血栓的危险因素
1946 年，Virchow提出静脉血栓形成的 3 大要素：静脉壁损伤、血流缓慢和
血液高凝状 [8]，血液透析中心静脉导管的穿刺和留置均损伤了静脉壁；其次留置导管一定程度上减缓了血流的速度；同时，患者疾病因素引起凝血功能改变等，
这些因素均促进血栓的形成。
目前，导管相关性血栓的危险因素大致分为以下三
大类[7] ：①导管相关因素②置管相关因素③患者自身因素
2．1导管相关因素
2．1．1导管材质、型号与类型
理想的血液透析导管材质是无血栓形成的、柔韧、光滑，能抵抗细菌和真菌、纤维蛋白黏附[9]。
有研究指出，不同导管材质对血栓形成影响是不同的，根据血
栓形成下降的次序为：聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶[10]。
因此临
床应用中优先选择硅胶[11]或聚氨基甲酸乙酯材质的导管。
在导管型号方面，Kearns等[12]表明血栓的形成与导管直径成反比，导管管径越大，越容易摩擦并
损伤血管内膜，引起血小板聚集形成血栓。
提示在临床置管操作时，操作者应在
确保导管管径达到血液透析充足血流量的前提下，尽可能选择管径小的导管，减
少导管与血管摩擦，降低血管壁损伤。
在导管类型方面，张晓娟等[13]对比了目前临床使用的2种类型血液透析导
管（顶端阶梯式staggered tip双腔带涤纶套导管、顶端分裂式Split tip双腔带涤
纶套导管）使用寿命的区别，结果显示2种类型导管在使用寿命上无差异。
但对
导管相关性血栓的影响方面尚无阐述，有待于将来进一步研究。
2．1．2导管留置时间
导管留置时间不是导管相关性血栓的独立影响因素，杨雪群[14]等对带涤纶
套血液透析导管不同留置时间的管腔内血栓形成情况进行回顾性分析，从2013
年1月至2013年12月，观察35名使用带涤纶套导管患者，共计3793例次血液
透析治疗，记录每次血液透析导管管腔内血栓发生情况，并按不同留置时间段分
别进行统计对比，结果示：不同留置时间导管管腔内血栓形成发生率比较差异无
统计学意义(P>0．05)；该文献指出: 带涤纶套的中心静脉导管留置使用时间延长
不是导致导管管腔血栓形成的主要原因。
同样，高正兰［15］等人对69例发生
深静脉血栓的不带涤纶套的股静脉留置透析导管进行Logistic回归分析，结果也
未显示时间是血栓形成的危险因素。
与杨雪群等人研究结果一致。
结论：血液透析中心静脉导管相关性血栓的发生与导管材质、型号、置管部
位的选择、导管尖端位置与深度、穿刺置管、年龄与性别、高凝血状态等多种因
素有关，文章中，关于血液透析中心静脉导管相关性血栓的研究多以回顾性研究
为主，只能对有症状的静脉血栓的发生情况和影响因素进行分析，因此血栓发生
率可能会被低估，对相关影响因素也不能进行准确而深入的分析，今后应进行更
多的前瞻性研究。
参考文献：
[1]Nifong TP and McDevitt TJ (2011) The effect of catheter to vein ratio on blood flow rates in a simulated model of peripherally inserted central venous catheters. Chest 140(1):48–53.
[2]Milbum JA，Cassar K，Ford I，etal．Prothrombotic changes in Platelet，ebdothelial and coagulation function following hemodialysis [J]．Int J Artif Organs，2011，34(2)：280-287．
[3] National Kidney Foundation：K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access[J]．Am J Kidney DiS，2006，48(suppl 1)：s248-s257.
[4] Chan MR．Hemodialysis central venous catheter dysfunction [J]．Semin Dial，2008．2l(6)：516-521。