儿童慢性咳嗽病因诊断流程图

儿童慢性咳嗽病因诊断流程图
年龄相关的咳嗽病因分布
对婴儿（<1岁）尤其要注意先天性气管、肺发育异常或其他心胸异常。

上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异型哮喘（CVA）、胃食管反流、气道异物等在幼儿期（1~3岁）和学龄前期（3~6岁）多见，另外还应注意支气管扩张。

对学龄期（6岁~青春期前）儿童除考虑上述学龄前期常见病因外，还应注意心因性咳嗽。

区分特异性与非特异性咳嗽
特异性咳嗽是指咳嗽伴有能提示特异性疾病的其他症状或体征。

例如：咳嗽伴有较多的痰液尤其是咯脓痰者首先应考虑呼吸道感染性疾病（包括各种病原所致肺炎、结核、支气管扩张并发感染等）；干咳多见于异物刺激或支气管受压；伴有低热、乏力、盗汗、消瘦等症并有结核接触史要高度怀疑结核；阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐和（或）吸气性特征性喉鸣应见于百日咳；对有生长或喂养困难、反复肺炎病史的年幼儿应注意免疫缺陷及先天性畸形（先天性支气管-肺发育不良、气管或食管瘘、血管畸形、先天性心脏病等）；伴有频繁清喉、咽异物感、流涕及后鼻孔滴流常常提示鼻炎或鼻窦炎等上气道疾病；冷空气、运动及吸入物诱发的咳嗽尤其是夜间咳嗽常提示哮喘；伴消化不良、餐后咳嗽、上腹部压痛等提示胃食管反流。

非特异性咳嗽是指咳嗽为主要或唯一表现、X线胸片检查未见异常的慢性咳嗽。

这一类咳嗽目前在临床上常见，也容易被误诊误治。

其中，最为常见的病因包括呼吸道感染和感染后咳嗽、CVA、UACS。

其他病因例如气道异物、胃食管反流性咳嗽（GARC）、心因性咳嗽等在临床诊断的比率相对较低，需要借助特殊的侵入性检查（如支气管镜、24小时食管pH值监测）或专科诊治（如行为干预或心理治疗）才能确诊，其它病因如嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、药物诱发性咳嗽等在儿童均少见。

儿童慢性咳嗽的病因诊断流程
诊断原则
结合病史和年龄特点、由常见病到复杂病、由简单到复杂选择辅助检查，诊断和治疗（包括诊断性治疗、经验性治疗）同步。

诊断性治疗的原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行，并且应注重在治疗后随访、再评估方面的管理，如果治疗后有效可以确诊，若治疗后咳嗽症状没有缓解，应该重新评估并考虑选择性辅助检查，另外应该注意两种或两种以上慢性咳嗽病因并存的情况，例如上述病例中UACS合并支气管炎的情况等。

诊断流程（如上图）
1. 询问病史、查体，缩小诊断范围。

2．X线胸片检查，推荐将其作为常规检查。

对X线胸片提示明显病变者，根据提示病变性质选择进一步检查，如提示炎症行病原学检查和（或）联合免疫功能检查以诊断感染性疾病、免疫功能缺陷；结合病史查体提示先天性疾病行CT、增强CT、心脏超声及心电图检查。

X线胸片提示无明显病变者，进入下一步诊断程序。

3．肺功能检查及支气管舒张试验在3岁以上儿童可较易获得结果，典型的可逆性气流受限有助于哮喘诊断，对于病史有可疑哮喘线索者应列为首选检查。

4．若X线胸片和肺功能检查均无异常，可结合病史查体结果，评估有无血管紧张素转换酶抑制剂和吸烟暴露导致咳嗽，了解既往治疗反应。

对2岁以上儿童可考虑行诱导痰检查以诊断EB。

5．病史存在鼻炎史、频繁清喉或鼻后滴流时，提示UACS可能性大，可使用抗组胺药和鼻减充血剂，对过敏原阳性的变应性鼻炎可加用鼻吸入糖皮质激素，治疗1-2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查诊断鼻窦炎；对于咳嗽伴有咯痰，过敏原阴性者以抗生素治疗，1-2周后缓解者提示迁延性支气管炎，否则应进一步进行其他检查；对于有干咳、运动后咳或夜咳者，尤其是过敏原阳性者，提示哮喘相关咳嗽可能性大，予以抗哮喘治疗，若2-3周缓解则支持诊断，
否则应考虑进一步作诱导痰检查以诊断EB。

6．如上述检查无异常或经试验性治疗无效，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24 h食管pH值监测或行经验性治疗。

7．若通过上述检查仍不能确诊，或试验性治疗后仍继续咳嗽，应考虑行高分辨CT、支气管镜检查等，以除外支气管扩张症、支气管内膜结核等疾病。

8．经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立。

有些患儿可同时存在多种病因，如果治疗后症状部分缓解，应考虑是否同时合并多种病因
咳嗽变异性哮喘特点：
1、咳嗽持续发生或者反复发作一个月以上，常在夜间发生或清晨发作性咳嗽，运动后加重，痰少；
2、化验或者其他检查表明没有明显的感染征象或者经过长期的抗生素治疗无效；
3、用支气管扩张剂可以使发作减轻；
4、有个人过敏史即伴有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史，也可以查出家族过敏史；
5、运动、冷空气、过敏原或者病毒性感染等诱发哮喘发作；
6、哮喘有季节性，多见于春、秋两季且反复发作；
7、胸部X线片显示正常或者肺纹理增加但无其他器质性改变
小儿在未体重的情况下先计算体重，我们先估算体重。

小于6个月时体重=出生体重+月龄×0.7
7-12个月时体重=6+月龄×0.25
6个月时体重，暂估成7.5Kg.
重度脱水第一天补液总量为=7.5×150 或180 = 1125 或1350 ml
小儿缺水补液详解
一、第一天补液计划：三定，三先及两补原则
①定量=累计损失量+继续损失量+生理需要量
轻度缺水：90～120ml/kg
中度缺水：120～150ml/kg
重度缺水：150～180ml/kg
教材中关于累积损失量和输液总量的数值不同。

累积损失量：轻度30-50ml/kg；中度50-100ml/kg；重度100-150ml/kg
输液总量：轻度90-120ml/kg；中度120-150ml/kg；重度150-180ml/kg
②定性
等渗性缺水——1/2张含钠液（2：3：1）
低渗性缺水——2/3张含钠液（4：3：2）
高渗性缺水——1/3张含钠液（2：6：1）
③定速
主要决定于脱水程度和大便量，三个阶段。

定速三个阶段（先盐后糖，先浓后淡，先快后慢）
1）扩容阶段：源于医学教育网
重度脱水伴循环障碍者，用2：1等张含钠液20ml/kg，30～60分内静脉推注或快速滴注。

2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。

累积量=总量÷2-扩容量
8～12小时滴入，8～10ml/kg.h
3）维持补液阶段：
余量于16～18小时或5ml/kg.h输注
④纠正酸中毒：
重度酸中毒可用5%NaHCO3：3-5ml/kg，提高HCO3- 5mmol/L粗略计算。

血气测定计算：5%NaHCO3 （ml）=（-BE）×0.5×体重；
稀释成1.4%的溶液（1ml 5%NaHCO3 =3.5ml 1.4%）。

以上均半量给予。

两补
1）补钾：
见尿补钾，浓度低于0.3%，0.15～0.3g/kg.日。

需4～6天。

2）补钙，补镁：补液过程中出现抽风，先补钙，若无效，再补镁。

补钙：10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg；补镁：25%硫酸镁0.1mg/kg/次，q6h
第二天及以后的补液
一、脱水及电解质已纠正
1）溶液的定量：生理需要量，继续丢失量，补钾及供给热量。

一般为口服，病重或不能口服者静脉补液。

2）溶液的定性：
生理需要量：60～80ml/kg，用1/5张；
继续丢失量：丢多少补多少，用1/2～1/3张。

二者加起来1/3～1/4张，12～24小时均匀静滴。

儿科常用液体的组成及张力
1：1液1/2张0.9%氯化钠50ml；5%或10%葡萄糖50ml
1：2液1/3张0.9%氯化钠35ml；5%或10%葡萄糖65ml
1：4液1/5张0.9%氯化钠20ml；5%或10%葡萄糖80ml
2：3：1液1/2张0.9%氯化钠33ml；5%或10%葡萄糖50ml；1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠17ml
4：3：2液2/3张0.9%氯化钠45ml；5%或10%葡萄糖33ml；1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠22ml
2：1液1张0.9%氯化钠65ml；1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠35ml
由于小儿的补液的体积比为0.9%NaCl ：1.4%NaHCO3=2:1
故设所配液需Aml 1.4%NaHCO3, 2A ml0.9%NaCl ,
那么设配这些液体需Xml 10%NaCL, 和Y ml 5% NaHCO3
则：
X x 10%=2A x 0.9%
Y x 5%= A x 1.4%
所以X:Y=1:1.4
若有X ml 10%NaCL,1.4X ml 5% NaHCO3
那么其张力约为10X+3.5 x 1.4X=约15X
故若需配300ml 0.5张的溶液，那么所需10%NaCL, 和5% NaHCO3的量为
(300x0.5)/15=10, 10x1.4=14
故分别为10ml和14ml,其余用葡萄糖液补齐
结论：所需液体量乘以几分之几张得到张数，然后除以15即得到所需10%NaCL的量，再乘以1.4即为5% NaHCO3的量。