多发性骨髓瘤周围神经病变诊疗中国专家共识_2015年_
DOI ：10.13558/ki.issn1672-3686.2015.06.002通信作者：侯健，Email ：houjian@ 周围神经病变（ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ，ＰＮ）在多发性骨髓瘤（ｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａ，ＭＭ）患者中发生率较高。
随着对ＭＭ诊治水平的提高，ＭＭ原发病及治疗相关ＰＮ发生率也逐渐增高，然而对于出现ＰＮ的患者如何更好地诊治，提高疗效及改善预后，目前国际上尚无统一的针对多发性骨髓瘤周围神经病变（ＭＭＰＮ）的诊疗指南可供参考。
因此，我们在广泛征求国内有关专家意见的基础上，结合国际最新进展，达成以下共识。
１ＭＭＰＮ的定义、分类及流行病学１．１定义ＭＭＰＮ是指在ＭＭ疾病过程中出现任何形式的ＰＮ（如损伤、炎症或变性），临床出现感觉神经、运动神经及自主神经受损的症状或体征［１］。
１．２分类ＭＭＰＮ按照发生的原因主要分为两大类［２，３］：①骨髓瘤疾病本身相关ＰＮ，包括Ｍ蛋白及继发性代谢异常，以及肿瘤压迫、浸润所致ＰＮ。
②药物治疗相关ＰＮ，包括硼替佐米治疗相关ＰＮ（ｂｏｒｔｅ－ｚｏｍｉｂ－ｉｎｄｕｃｅｄｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ，ＢｉＰＮ）、沙利度胺治疗相关ＰＮ（ｔｈａｌｉｄｏｍｉｄｅ－ｉｎｄｕｃｅｄｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｎｅｕ－ｒｏｐａｔｈｙ，ＴｉＰＮ）、长春新碱、顺铂等药物所致ＰＮ。
１．３流行病学初诊骨髓瘤患者ＰＮ的发生率为１％～２０％；然而药物治疗相关ＰＮ的发生率较高，如ＴｉＰＮ的发生率为２５％～７５％［４］，ＢｉＰＮ的发生率为４０％￣６０％［５￣９］，长春新碱治疗相关２级以上ＰＮ发生率为１０％～２４％［１０］。
２ＭＭＰＮ发生的影响因素及发生机制２．１影响因素ＭＭ患者本身发病时肿瘤压迫、Ｍ蛋白及相关代谢性异常的复杂情况是导致ＰＮ的重要影响因素，而药物治疗相关ＰＮ是其主要影响因素。
药物治疗相关ＰＮ的发生主要随药物剂量累积而增加。
既往研究报道显示，基线存在ＰＮ是导致ＢｉＰＮ发生的唯一危险因素［５，６］。
ＢｉＰＮ一般在患者接受硼替佐米累积剂量为１６．３～２６．０ｍｇ／ｍ２时出现，剂量累积到４２～４５ｍｇ／ｍ２时，ＢｉＰＮ的发生将达到平台期［５，６］，但个别患者例外。
硼替佐米再治疗的ＰＮ发生率为１６％￣４０％，其中３级ＰＮ为５％～９％［７，８］。
多数ＢｉＰＮ在停药后具有可逆性，ＶＩＳＴＡ研究结果显示，７９％ＢｉＰＮ在降低剂量或停药后中位时间１．９个月时至少改善１个等级，６０％ＢｉＰＮ在降低剂量或停药后中位时间５．７个月时症状完全消失或缓解至基线水平［５］。
ＴｉＰＮ的影响因素尚不清楚。
ＴｉＰＮ的发生率和严重程度呈剂量累积效应。
ＴｉＰＮ通常在沙利度胺用药几个月后出现，沙利度胺维持治疗时间超过１年以上时ＴｉＰＮ的发生率为７５％［１１］。
ＴｉＰＮ是否可逆缺乏充分的数据。
ＭＭ好发于老年群体，患者在患病时的基线情况尤其是基线就有神经病变者发生ＢｉＰＮ的几率增加，另外高龄、糖尿病病史、血管病变史、疾病分期较晚、肥胖及肌酐清除率降低等，均为导致ＭＭＰＮ发生的促进因素和危险因素。
２．２发病机制ＰＮ的发病机制至今尚未完全阐明。
由骨髓瘤疾病本身所致的ＰＮ，除肿瘤直接压迫神经根外，还涉及淀粉样蛋白沉积、Ｍ蛋白（主要是原发ＩｇＭ）作用于髓鞘相关糖蛋白导致免疫介导的神经病变、施万细胞和轴突相互作用形成糖缀合物、细胞因子介导的损伤、神经病学并发症等多个方面［１０］。
对ＢｉＰＮ发生的认识基于小鼠模型的研究结果［１２］，硼替佐米累积在背根神经节细胞质中，诱导线粒体和内质网损伤，并可能损伤卫星细胞而继发神经功能障碍；同时在用药过程中因短时间内大量的信号通路阻断而造成的退行性病变，进而蛋白酶异常活化导致交感神经与疼痛纤维的异常连接，也可导致·全科医学继续教育·多发性骨髓瘤周围神经病变诊疗中国专家共识（2015年）中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会表１ＮＣＩ－ＣＴＣＡＥ４．０版本周围神经病变的分级病变类型１级２级３级４级５级感觉神经病变无症状，深腱反射丧失或感觉异常中度症状，工具性日常生活活动受限症状严重，日常生活自理受限危及生命，紧急处理死亡运动神经病变无症状，仅临床或诊断观察，不干预中度症状，工具性日常生活活动受限症状严重，日常生活自理受限，辅助设备危及生命，紧急处理死亡神经痛轻度痛中度痛，工具性日常生活活动受限严重痛，日常生活自理受限ＰＮ发生。
除此以外，信号传导通路异常及基因的单核苷酸多态性变化可能与ＢｉＰＮ的发生相关［１３￣１５］。
ＴｉＰＮ的发生可能与沙利度胺抗血管新生作用相关，致使神经纤维缺血、ＴＮＦ－α表达下调、ＮＦ－κＢ通路阻断，进而诱发神经纤维的损伤、促发神经细胞死亡等［１６］。
其他药物，包括长春新碱相关ＰＮ的发生可能与药物阻滞微管蛋白的聚合有关［１０］；而顺铂引起ＰＮ可能是其直接损伤背根神经节的结果，也可能涉及周围和中枢感觉神经元的退化［１７］。
３ＭＭＰＮ的诊断除详细询问病史、进行症状与体征评估外，应按条件开展神经功能评分及神经电生理检测。
３．１病史对骨髓瘤的发病情况、病程，是否存在ＭＭ本身所致的ＰＮ以及伴随其他疾病如糖尿病等情况均应进行详细询问。
着重询问ＰＮ的发生与骨髓瘤发病、进展、用药史（类别、剂量、用药频度）以及伴随疾病（如糖尿病）等情况的时间逻辑关系。
３．２症状体征ＭＭＰＮ包括感觉神经病变、运动神经病变及自主神经病变，需根据美国国立癌症研究所常见不良事件标准（ｎａｔｉｏｎａｌｃａｎｃｅｒｉｎｓｔｉｔｕｔｅ'ｓｃｏｍ－ｍｏｎｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓ，ＮＣＩ－ＣＴＣＡＥ）４．０版本（见表１）［１８］对ＰＮ的严重程度进行分级。
３．２．１感觉神经病变：ＭＭ疾病相关ＰＮ主要为远端对称性感觉神经病变，表现为四肢末端感觉异常、麻木、烧灼感等，症状通常较温和，但少数情况下可致残。
神经根受压时可表现为不同程度的根性疼痛。
药物治疗相关ＰＮ中，病变多在四肢远端，脚部症状最早出现，从远端向近端扩散，呈手套和长袜样分布。
长春新碱、沙利度胺和硼替佐米治疗期间，脚趾和手指的感觉减退（包括浅感觉的痛觉、温度觉及触觉和／或深感觉的振动觉、运动觉及位置觉）、感觉异常（麻木、冷热感、针刺感、蚁走感）和痛觉过敏是最常见的症状，其中神经源性疼痛可能是锐痛，也可能是烧灼样疼痛，多位于脚趾和脚跟，但也会累及指尖和手掌。
３．２．２运动神经病变：ＭＭ治疗药物较少单纯引起运动障碍。
运动神经受累往往发生于已有重度周围感觉神经病变的情况下，可表现为肌肉痉挛、震颤或远端肌肉无力。
３．２．３自主神经病变：自主神经也称植物神经（交感、副交感神经），分布在全身各器官，自主神经病变表现包括：体温调节和出汗异常；便秘、肠梗阻等消化系统症状；排尿障碍、尿潴留等泌尿生殖系统症状；直立性低血压、晕厥等心血管系统症状。
３．３神经系统检查①筛查：通过神经系统专科检查，对肢体的痛觉、温度觉、触觉、振动觉和踝反射的情况进行筛查。
②神经电生理检查———神经传导速度（ｎｅｒｖｅｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎｖｅｌｏｃｉｔｙ，ＮＣＶ）检查：包括运动神经传导速度测定和感觉神经传导速度测定。
对于初筛后高度怀疑ＰＮ的患者，建议评估有髓鞘粗纤维神经传导电信号的能力，通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。
若ＮＣＶ有１项或１项以上异常则为阳性。
③其他评估方法：包括神经功能评分法及定量感觉检查（ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅｓｅｎｓｏｒｙｔｅｓｔｉｎｇ，ＱＳＴ）等。
３．４诊断标准符合以下３条标准：（１）明确的ＭＭ病史。
（２）诊断骨髓瘤疾病时或药物治疗中及之后出现相关临床症状和体征。
（３）以下神经系统检查的４个方面中任何１项或１项以上异常：①感觉神经检查（痛觉、温度觉、触觉、振动觉等）；②运动神经检查（肌力、踝反射、桡反射等）；③自主神经相关检查（发汗试验、心眼试验、皮肤划痕试验等）；④神经电生理检查中ＮＣＶ有１项或１项以上减慢。
如在病程中出现低血压、麻痹性肠梗阻、尿潴留等，应高度警惕自主神经病变的发生，建议行自主神经相关检查。
对于使用脂质体阿霉素等药物的患者，出现手足麻木、疼痛以及感觉迟钝症状时，还需与不典型手足综合征相鉴别［１９］。
４ＭＭＰＮ的管理目前尚无大宗病例及随机对照临床研究对ＭＭＰＮ的管理提供借鉴。
因此，本共识提出针对ＭＭ疾病本身相关和治疗相关ＰＮ的基线评估、定期监测、预防及治疗几个方面的建议。
４．１问卷调查和神经功能评估目前尚无专门针对ＭＭＰＮ的评估工具，ＮＣＩ－ＣＴＣ的ＰＮ评估常结合特异性神经病变调查问卷，包括常用的ＦＡＣＴ／ＧＯＧ－ＮＴＸ、ＥＯＲＴＣＱＬＱ－ＣＩＰＮ２０及ＣＩ－ＰＥＲＩＮＯＭＳ。
所有患者应在诊断时、诱导巩固治疗每疗程后、维持治疗时每间隔３个月进行１次ＰＮ评估。
一旦明确诊断，应根据患者ＰＮ的分级情况进行积极防治。
４．２预防由于药物治疗相关ＰＮ目前尚无特异性的治疗药物，预防仍是最有效的措施。
４．２．１预防措施包括：调整药物剂量、给药时间及给药方式，是目前降低药物治疗相关ＰＮ的发生率及严重程度的最好方法。
①硼替佐米剂量、给药时间及给药方式的调整：ＢｉＰＮ具有剂量依赖性并多数可逆的特征，因此可严格遵照药物说明书中的剂量调整方案，包括改变剂量或频率。
有研究显示，在总剂量相近的情况下，每周２次与每周１次给药组间缓解率无显著差异；而每周１次给药可使ＰＮ发生率显著下降［２０，２１］。
另外，给药方式由静脉改为皮下注射，可显著降低ＰＮ的发生率及严重程度［２２，２３］。
②沙利度胺剂量调整建议：ＴｉＰＮ若不及时调整剂量或停药，会使症状加重且不可逆。
当出现１级ＰＮ不伴神经性疼痛时无需调整剂量；出现１级ＰＮ伴神经性疼痛或２级ＰＮ时，应减少５０％沙利度胺剂量或暂停使用，直至ＰＮ恢复到１级或消失，若再使用，剂量应减至原来的５０％；对于２级ＰＮ伴神经性疼痛或３级ＰＮ时，需停止沙利度胺的使用，直至ＰＮ恢复到１级或消失，再治疗时沙利度胺剂量调整至原来的５０％；４级ＰＮ需终身停止沙利度胺的治疗［２］。
４．２．２补充维生素（维生素Ｂ１、Ｂ６、Ｂ１２、Ｅ、叶酸等复合物）、镁钾、营养补充剂（鱼油、ω－３脂肪酸、月见草油、亚麻种子油）、应用阿米福汀（氨磷汀）、加强手足及四肢护理等［１０］。
这些方法在ＭＭ患者接受化疗时就可开始使用，若无ＰＮ出现，在化疗疗程结束后可暂停使用；若治疗过程出现ＰＮ，这些措施可一直使用直至ＰＮ症状缓解。
４．３治疗①原发病治疗：对于ＭＭ导致的ＰＮ，关键在于对原发病的控制。
②对症治疗：及时使用神经保护剂尽可能修复神经的病理变化，减轻ＰＮ损伤程度。
供选择药物包括：Ｂ族维生素（Ｂ１、Ｂ６、Ｂ１２、甲钴胺、腺苷钴胺、叶酸）、神经妥乐平、神经生长因子、神经节苷脂等促进神经修复的药物，以及谷胱甘肽抗氧化剂（α－硫辛酸）等［１］。
2015中国MM指南更新
MM预后分期体系： mSMART 2.0
高危 20%
中危 20%
标危 60%
MM预后分期体系：mSMART 3.0 Mayo Clin Proc. 2013 Apr;88(4):360-76.
变化三：预后分层 增加了IMWG的危险分层体系
2014年IMWG共识中联合应用ISS和荧光原位杂交（FISH）结果对患者进行危险分层。 中华内科杂志. 2015; 54(12): 1066-50.
High M-component production rate:
IgG >7 g/dL
IgA >5 g/dL
肿瘤负荷高
Subclassification cBreitnerciea:Jones protein >12 g/24 hr A Normal renal function (serum creatinine level <2.0 mg/dL)
程
Normal bone or solitary plasmacytoma
：
onponent production rate:
期 到 晚 期
IgG <5 g/dL IgA <3 g/dL Bence Jones protein <4 g/24 hr
II
Not fitting stage I or III
•对于只有血清游离轻链（FLC）异常的MM如何进行疗效评估进行了规定。
中华内科杂志. 2015; 54(12): 1066-50.
以IWWG疗效标准(2014)为基础
分子学CR（MCR) 、免疫学CR（ICR)、严格意义的完全缓解(sCR)、完全缓解(CR)、非常好 的部分缓解(VGPR)、部分缓解（PR）、微小缓解（MR）、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。
EMN并发症管理
高钙血症的治疗
抑制破骨细胞活性：双膦酸盐是治疗骨髓瘤高钙血症的理想选择， 但其降低血钙的最大作用需两天以上的时间。
MBD的影像学诊断新型技术
影像学技术
推荐级别
WBLD-CT 诊断MM患者溶骨性疾病的新型标准检查
1A级
PET/CT
可能有助于更好地定义完全缓解或严格完全缓解 （complete or stringent complete，CR或sCR）和疾 病进展
2B级
在WBLD-CT未提示溶骨性病变的无症状MM患者中，
A 来自针对高质量随机试验的系统评价或高质量随机试验 或高质量观察性研究的一致证据
2 证据提示操作的获益和风险相当平衡或不确定 2015 EMN指南
B 证据来自有重大方法学缺陷的随机和观察性研究
C 证据来自有重大方法学缺陷的随机和观察性研究或为其 他来源（例如病例系列研究）
多发性骨髓瘤的常见并发症
芬太尼或丁丙诺啡贴片或羟考酮
可行麻醉药物神经阻滞，应用化学物质、冷和热的神经阻滞可 能带来长期阻滞，从而实现数周、数月或永久的疼痛缓解 皮下应用阿片类药物（即羟考酮或吗啡注射）可用于快速缓解 症状 应当给予轻泻剂
可以考虑应用钙通道阻滞剂（加巴喷丁或普瑞巴林）或钠通道 阻滞剂（利多卡因、奥卡西平）或5-羟色胺再摄取抑制剂（度 洛西汀或阿米替林）
2C级
在给予BP之前的患者
应当接受全面的牙科检查，同时解决所有大的牙科问题（即拔 牙或其他有创性牙科操作）
2C级
当患者发生ONJ时
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2015年修订)
．［Ｒ］肾功能损害（肌酐清除率＜４０ ｍｌ／ｍｉｎ或肌酐 ・［Ａ］贫血（血红蛋白低于正常下限２０∥Ｌ或＜１００ ｇ／Ｌ） ・［Ｂ］溶骨性破坏，通过影像学检查（ｘ线片、ＣＴ或ＰＥＴ—ＣＴ） 显示１处或多处溶骨性病变 （２）无靶器官损害表现，但出现以下ｌ项或多项指标异常
（ＳＬｉＭ）
２．血清钙＞２．６５ ｍｍｏ∥ｌ。（１１．５ ｍｇ／ｄ１）； ３．骨骼检查中溶骨病变大于３处： ４．血清或尿骨髓瘤蛋白产生率高：（１）ＩｇＧ＞７０ ｇ／Ｌ；（２） ＩｇＡ＞５０ ｇ／Ｌ；（３）本周蛋白＞１２ ｇ／２４ ｈ
ｇ／Ｌ即可；（２）尿Ｍ蛋白升高≥２５％（无法检出，则要求血清
受累与非受累ＦＬＣ之间的差值增加≥２５％（增加绝对值 须＞１００ ｍｇ／Ｌ）；（４）骨髓浆细胞比例升高≥２５％（增加绝对 值≥１０％）；（５）原有骨病变或软组织浆细胞瘤增大／＞２５％， 或出现新溶骨性病变或软组织浆细胞瘤；（６）出现与浆细胞
１０６６
虫垡凼型苤查！！！！生！！旦筮丝鲞笠！！塑ｇ！ｉ！』！！！！婴塑塑：望！！！竺！笪！Ｑ！！：Ｙ！！：丝：堕！：！！
．标准与讨论．
中国多发性骨髓瘤诊治指南（２０１５年修订）
中国医师协会血液科医师分会 中华医学会血液学分会
中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会
多发性骨髓瘤（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ，ＭＭ）是一种克隆性浆 细胞异常增殖的恶性疾病，是血液系统第２位常见恶性肿 瘤，多发于老年人，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及 检测手段的提高，ＭＭ的诊断和治疗得以不断改进和完善， 因此每两年一次的中国ＭＭ诊治指南的更新对于提高我国 ＭＭ的诊治水平具有重要意义。 一、临床表现 ＭＭ常见症状包括骨髓瘤相关器官功能损害的表现，即 “ＣＲＡＢ”症状（血钙增高，肾功能损害，贫血，骨病，具体指标 详见诊断标准），以及淀粉样变性等靶器官损害相关表现。 二、诊断标准、分型、分期 （一）检测项目（表１） 对于临床疑似ＭＭ的患者，针对ＭＭ疾病要完成必需项 目的检测…，有条件者可进行对诊断病情及判断预后具有重 要价值的项目检测。 （二）诊断标准 综合参考ＷＨＯ、美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）及国 际骨髓瘤工作组（ＩＭＷＧ）的指南。２’５１，诊断有症状骨髓瘤（活 动性骨髓瘤）和无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）的标准见表２ 和表３。 （三）分型 依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：ＩｇＧ型、ＩｇＡ型、 ＩｇＤ型、ＩｇＭ型、ＩｇＥ型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。每 一种又可以根据轻链类型分为Ｋ型和入型。 （四）分期 按照传统的Ｄｕｒｉｅ—Ｓａｌｍｏｎ（ＤＳ）分期体系和国际分期体 系（ＩＳＳ）进行分期（表４，５）∞…。 三、鉴别诊断 ＭＭ需与可出现Ｍ蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单 克隆丙种球蛋白病（ＭＧＵＳ）、华氏巨球蛋白血症（ＷＭ）、冒烟 型ＷＭ及ＩｇＭ型ＭＧＵＳ、ＡＬ型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤 （骨或骨外）、ＰＯＭＥＳ综合征、反应性浆细胞增多症（ＲＰ）、转 移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋巴瘤（ＰＢＬ）等。 四、ＭＭ的预后判断 ＭＭ在生物学及临床上都具有明显的异质性，这使得其 疗效及预后方面差异极大。预后因素主要可以归为宿主因 素和肿瘤特征两个大类，单一因素通常并不足以决定预后， 需要多因素联合应用对患者进行分期和危险分层，尚有许多 在探索中的其他预后因素［９－１…。 ＭＭ预后分期各体系中，Ｄｕｒｉｅ—Ｓａｌｍｏｎ分期主要反映肿 瘤负荷；ＩＳＳ主要用于判断预后；Ｒ—ＩＳＳ是新修订的用于预后 判断的分期系统，其中细胞遗传学。１。“ｏ以及乳酸脱氢酶是 独立于ＩＳＳ之外的预后因素，因此Ｒ．ＩＳＳ具有更好的预后判 断能力，对ＭＭ患者的预后区分更加清晰有效。此外，Ｍａｙｏ 骨髓瘤分层及风险调适治疗（Ｍａｙｏ
多发性骨髓瘤相关静脉血栓栓塞症防治中国专家共识解读PPT课件
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高龄、肥胖、卧床不动、中心静脉置管等也 是MM患者发生VTE的危险因素。
患者评估与筛查
评估内容
对于MM患者，应全面评估其VTE 风险，包括疾病状态、治疗情况 、生活习惯等。
筛查工具
可采用国际通用的Caprini评分等 量表进行VTE风险筛查，以指导 个体化预防和治疗策略的制定。
动态监测
MM患者的VTE风险可能随着疾病 进展和治疗变化而发生变化，因 此需要动态监测并及时调整预防 和治疗措施。
足底静脉泵
利用足底静脉泵产生的负压吸引作用，促进下肢 静脉血液回流，降低血栓风险。
04
诊断方法与标准
临床表现及辅助检查
临床表现
多发性骨髓瘤患者常出现肢体肿胀、 疼痛、皮温升高、浅静脉扩张等症状 ，严重者可出现休克、呼吸困难等危 及生命的状况。
辅助检查
包括血浆D-二聚体测定、彩色多普勒 超声、CT静脉成像、MRI静脉成像、 静脉造影等，可帮助明确静脉血栓栓 塞症的诊断。
介入治疗
介入治疗是一种微创治疗方法，通过导管等器械在影像设备引导下进行血管内操作，包括经导管溶栓治疗、机械性血 栓清除术等。
其他药物治疗
除了抗凝和溶栓药物外，还可使用其他药物辅助治疗，如抗血小板药物、降脂药物等。这些药物可以降 低血液黏稠度、改善血液循环，从而有助于预防和治疗多发性骨髓瘤相关静脉血栓栓塞症。
临床表现
VTE可表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉扩张等，严重者可导致肢体坏死、休 克甚至危及生命。
共识制定背景和目的
背景
随着MM诊疗水平的提高和新型药物的不断涌现，MM患者 的生存期显著延长，但随之而来的VTE问题也日益凸显。目 前，国内外关于MM相关VTE防治的指南和共识尚不完善， 临床实践中存在诸多争议和困惑。
骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估(全文)
骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估（全文）MM疗效评估指标概述多发性骨髓瘤（MM）的疗效评估体系最初是来自欧洲骨髓移植协作组（EBMT）的疗效标准，之后，国际骨髓瘤工作组（IMWG）采纳了这一标准，并做了一定程度的修订。
中国多发性骨髓瘤诊治指南也基本上参考IMWG的疗效标准，并且原则上建议在治疗期间，每隔30-60天进行一次疗效评估。
骨髓瘤的疗效评估相比白血病要复杂很多，主要是因为骨髓瘤的生物学特点比较特殊，骨髓瘤细胞在骨髓里面的分布是局灶性的，它的评估指标大体上可以分为三个部分，肿瘤细胞分泌产物、肿瘤细胞、整体影像学。
肿瘤细胞分泌产物看M蛋白，治疗以后M蛋白数量下降，下降的比例可作为疗效评估的一个重要基石。
但是精确检测M蛋白并不容易，因为会有多克隆正常浆细胞分泌的免疫球蛋白混杂其中。
M蛋白的检测方法进行M蛋白定量最常见的方法就是免疫比浊法，其原理是当可溶性抗原与相应抗体特异结合，二者比例合适时，在特殊的缓冲液中它们快速形成一定大小的抗原抗体复合物，使反应液体出现浊度。
利用现代光学测量仪器对浊度进行测定从而检测抗原含量。
它的优点是简便、快速。
缺点是测得的结果为免疫球蛋白的总量，所以没有办法区分它是单克隆的，还是多克隆的免疫球蛋白。
而血清蛋白电泳能够克服这一缺点，测定时可以进行M蛋白比例的计算。
对于IgG型MM，如果在血清蛋白电泳上出现M蛋白条带，M 蛋白条带的定义是高与底之比大于2，就可以认为它是M蛋白的片段，即单克隆的免疫球蛋白。
计算血清M蛋白就是用总蛋白乘以M蛋白在整体当中所占的比例。
对于轻链型MM，轻链分子量较小，容易进入尿液，所以轻链型MM疗效判断应该着重进行尿液检测，它的计算跟血中M蛋白类似，先测得24小时尿的总蛋白量，然后再乘以尿蛋白电泳当中M蛋白片段的比例，即得出24小时尿M蛋白的量。
有的中心不能进行尿蛋白电泳的检测，可测定替代尿M蛋白的量进行评估，即受累型尿轻链浓度，乘以24小时总尿量，得出来替代尿M蛋白的量。
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(完整版)
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（完整版）多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种以中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病变主要累及白质。
其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关。
MS病理上表现为CNS多发髓鞘脱失，可伴有神经细胞及其轴索损伤，MRI上病灶分布、形态及信号表现具有一定特征性。
MS病变具有时间多发（DIT）和空间多发（DIS）的特点。
1 MS的临床分型MS好发于青壮年，女性更为多见，男女患病比例为1:1.5-1:2。
CNS 各个部位均可受累，临床表现多样。
其常见症状包括视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。
临床分型如下：1.1 复发缓解型MS（relapsing remitting multiple sclerosis，RRMS）：此型疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。
MS患者80％-85％最初病程中表现为本类型。
1.2 继发进展型MS（secondary progressive multiple sclerosis，SPMS）：约50％的RRMS患者在患病10-15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。
1.3 原发进展型MS（primary progressive multiple sclerosis，PPMS）：此型病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。
约10％的MS患者表现为本类型。
1.4 其他类型：根据MS的发病及预后情况，有以下2种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉。
1.4.1 良性型MS（benign MS）：少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。
目前对良性型MS无法做出早期预测。
1.4.2 恶性型MS（malignant MS）：又名爆发型MS（fulminant MS）或Marburg变异型MS（Marburg variant MS），疾病呈爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。
中国POEMS综合征周围神经病变诊治专家共识(完整版)
中国POEMS综合征周围神经病变诊治专家共识（完整版）POEMS综合征是一种病因和发病机制不清的、罕见的多系统疾病，主要表现（按照字母顺序）为：P：多发性神经病变（包括四肢麻木无力，以下肢远端无力为主）；O：器官肿大（包括肝脾大、淋巴结肿大，淋巴结活体组织病理检查常为Castleman病表现）；E：内分泌异常（包括性功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、糖尿病等）；M：血清中存在M蛋白（经蛋白电泳或免疫固定电泳证实，一般都为IgG或IgA?λ型）；S：皮肤改变（皮肤颜色变黑变硬、体毛增多变硬）；其他表现还有腹腔积液、胸腔积液和水肿、肺动脉高压、视乳头水肿等。
本病于1956年首先由Crow描述，1968年随后由Fukase描述，Nakanishi等将其称为Crow-Fukase综合征。
Takatsuki和Sanada首先确认并全面描述本病，因此也有人称为Takatsuki综合征。
Bardwick在1980年首次将主要症状的首字母组合，形成了现在的POEMS综合征。
几乎所有病例都合并浆细胞增生性疾病，最常见为骨硬化性骨髓瘤，其次为髓外浆细胞瘤，溶骨性多发性骨髓瘤少见。
病例多合并内分泌功能紊乱、心力衰竭和恶病质。
目前来自法国、美国、中国和日本的小样本的流行病学调查，显示该病患病率约为0.3/10万。
POEMS综合征患者均有周围神经受损，甚至有不少患者因首发症状为周围神经病表现而就诊神经内科，因此，在中华医学会神经病学分会领导下，中华医学会神经病学分会周围神经病协作组、肌电图与临床神经电生理学组和神经肌肉病学组专家共同合作编写该共识，以帮助临床医生规范诊治POEMS综合征患者。
一、临床特点1. 多发性周围神经病：疾病初期常见为隐袭起病的渐进性的运动感觉周围神经病。
为双下肢起病，逐渐向上发展。
通常伴有麻木、刺痛和发凉感，随后出现无力症状，初期无力症状不重，主诉一般为难以上楼、难以站起。
随病程进展，运动症状较感觉症状突出。
慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊治中国专家共识解读PPT课件
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疫治疗方法及其适应症和禁忌症。
未来发展趋势预测和挑战分析
发展趋势
随着对CIDP认识的不断深入和免疫治疗 技术的不断发展，未来CIDP的诊治将更 加精准、个体化，同时新的治疗手段和 药物也将不断涌现。
VS
挑战分析
目前CIDP的发病机制尚未完全阐明，未 来需要进一步加强基础研究以揭示其发病 机理；另外，CIDP的临床表现多样，诊 断标准仍需进一步完善和优化；同时，免 疫治疗虽然有效，但也存在一定的副作用 和风险，如何更好地平衡疗效和安全性也 是未来需要面临的挑战。
皮肤护理
肢体活动
保持患者皮肤清洁干燥，定期为患者翻身 、按摩受压部位，促进血液循环；对于已 发生的压疮，应及时处理，避免感染。
鼓励患者进行肢体活动，如关节屈伸、肌 肉收缩等，促进血液循环，预防深静脉血 栓形成。
处理方法探讨
肺部感染处理 根据感染病原体的不同，选用相 应的抗生素进行治疗；同时加强 呼吸道管理，保持呼吸道通畅。
药物治疗方案选择及调整策略
一线治疗药物
药物调整策略
首选糖皮质激素，如泼尼松、地塞米 松等，用于抑制炎症反应和减轻症状 。对于急性加重期患者，可采用大剂 量冲击疗法。
根据患者的病情变化及药物副作用情 况，及时调整治疗方案。如病情稳定 后，可逐渐减少糖皮质激素用量，以 降低副作用风险。
二线治疗药物
对于一线治疗无效或不能耐受的患者 ，可选用免疫抑制剂，如环磷酰胺、 硫唑嘌呤等。这些药物可抑制免疫反 应，减轻神经损伤。
慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根 神经病诊治中国专家共识解读
汇报人：xxx 2024-01-03
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硼替佐米致周围神经病变的防治进展
硼替佐米致周围神经病变的防治进展唐晓霞;周泽平;余景星;陶伟;毕慧;邹顺【摘要】硼替佐米是多发性骨髓瘤的一线用药, 其治疗相关的周围神经病变是其常见的不良反应之一, 可影响患者生活质量及化疗, 因此, 有效防治硼替佐米致周围神经病变尤为重要.本文就硼替佐米致周围神经病变的防治进展作一综述, 为临床提供参考.%Bortezomib is one of the first-line drugs in treating multiple myeloma. However, peripheral neuropathy is the common adverse reaction, which will affect both the quality of life and the implementation of the chemotherapy; therefore, it is important to carry out necessary preventive measures. In the current paper, the latest advances of prevention and treatment methods of bortezomib-induced peripheral neuropathy are summarized, with the aim to provide reference for clinical treatment.【期刊名称】《实用药物与临床》【年(卷),期】2018(021)002【总页数】5页(P231-235)【关键词】硼替佐米;周围神经病变;药物不良反应【作者】唐晓霞;周泽平;余景星;陶伟;毕慧;邹顺【作者单位】昆明医科大学第二附属医院, 药学部, 昆明 650101;昆明医科大学第二附属医院, 血液内科, 昆明 650101;昆明医科大学第二附属医院, 血液内科, 昆明650101;昆明医科大学第二附属医院, 血液内科, 昆明 650101;昆明医科大学第二附属医院, 血液内科, 昆明 650101;昆明医科大学第二附属医院, 药学部, 昆明650101【正文语种】中文0 引言硼替佐米是一种可逆性的蛋白酶体抑制剂，通过诱导骨髓瘤细胞的凋亡,在骨髓瘤患者的治疗中发挥持久的疗效[1-2]。
2015多发性骨髓瘤周围神经病变诊疗中国专家共识_2015年_
DOI ：10.13558/ki.issn1672-3686.2015.06.002通信作者：侯健，Email ：houjian@ 周围神经病变（ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ，ＰＮ）在多发性骨髓瘤（ｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａ，ＭＭ）患者中发生率较高。
随着对ＭＭ诊治水平的提高，ＭＭ原发病及治疗相关ＰＮ发生率也逐渐增高，然而对于出现ＰＮ的患者如何更好地诊治，提高疗效及改善预后，目前国际上尚无统一的针对多发性骨髓瘤周围神经病变（ＭＭＰＮ）的诊疗指南可供参考。
因此，我们在广泛征求国内有关专家意见的基础上，结合国际最新进展，达成以下共识。
１ＭＭＰＮ的定义、分类及流行病学１．１定义ＭＭＰＮ是指在ＭＭ疾病过程中出现任何形式的ＰＮ（如损伤、炎症或变性），临床出现感觉神经、运动神经及自主神经受损的症状或体征［１］。
１．２分类ＭＭＰＮ按照发生的原因主要分为两大类［２，３］：①骨髓瘤疾病本身相关ＰＮ，包括Ｍ蛋白及继发性代谢异常，以及肿瘤压迫、浸润所致ＰＮ。
②药物治疗相关ＰＮ，包括硼替佐米治疗相关ＰＮ（ｂｏｒｔｅ－ｚｏｍｉｂ－ｉｎｄｕｃｅｄｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ，ＢｉＰＮ）、沙利度胺治疗相关ＰＮ（ｔｈａｌｉｄｏｍｉｄｅ－ｉｎｄｕｃｅｄｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｎｅｕ－ｒｏｐａｔｈｙ，ＴｉＰＮ）、长春新碱、顺铂等药物所致ＰＮ。
１．３流行病学初诊骨髓瘤患者ＰＮ的发生率为１％～２０％；然而药物治疗相关ＰＮ的发生率较高，如ＴｉＰＮ的发生率为２５％～７５％［４］，ＢｉＰＮ的发生率为４０％￣６０％［５￣９］，长春新碱治疗相关２级以上ＰＮ发生率为１０％～２４％［１０］。
２ＭＭＰＮ发生的影响因素及发生机制２．１影响因素ＭＭ患者本身发病时肿瘤压迫、Ｍ蛋白及相关代谢性异常的复杂情况是导致ＰＮ的重要影响因素，而药物治疗相关ＰＮ是其主要影响因素。
药物治疗相关ＰＮ的发生主要随药物剂量累积而增加。
既往研究报道显示，基线存在ＰＮ是导致ＢｉＰＮ发生的唯一危险因素［５，６］。