抗菌药物临床应用知识问答

抗菌药物临床应用知识问答

1、腹泻是否需要应用抗菌药物治疗？

答：如果是细菌性肠炎，尤其是细菌性痢疾，应该积极地抗菌治疗，但腹泻未必全是细菌感染所致，如腹部受凉引起肠蠕动加快；对乳品、鱼、虾及蟹等食物过敏引起肠道的变态反应；外出旅行或迁居外地因生活环境的改变使肠道内正常菌群的生活环境发生变化，从而发生了“菌群失调症”而引起的厌食、呕吐、腹痛甚至腹泻不止等症状。诸如此类的腹泻并不是细菌感染所致。还是有些腹泻，如婴幼儿秋冬季腹泻和夏季“流行性腹泻”系病毒感染所引起，而真菌性肠炎是有真菌引起。既然病原不同，治疗方法就应该完全不同，所以应用抗菌药物应该慎重。许多抗菌药物，尤其是口服后可引起不同程度的胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻或食欲下降，甚至影响肝脏、肾脏和造血功能，其中以广谱抗菌药物引起的胃肠道不良反应较为严重。因此，腹泻不能随便应用抗菌药物，一旦出现腹泻，应到医院就诊，经过必要的检查后，在医生指导下用药。

2、抗菌药物是否消炎药？发热病人是否都需要用抗菌药物？

答：消炎药包括甾体类和非甾体类药物。甾体类的糖皮质激素，如：地塞米松、强的松、甲基强的松龙、氢化考的松、倍他米松、氯地米松等。非甾体类的消炎止痛药物三类：即乙酰水杨酸盐类，包括阿司匹林；非乙酰基水杨酸盐类，包括水杨酸镁、水杨酸钠；非水杨酸盐类，包括布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、吡罗昔康等。由此可见，抗菌药物不是消炎药。不能随便用于消炎。

发热不是都需要用抗菌药物。例如病毒感染、寄生虫感染、自身免疫性疾病、肿瘤性发热、过敏性发热、药物热、日射病都不需要使用抗菌药物，只有病原菌感染造成的发热，才需要使用抗菌药物。

3、对青霉素过敏的病人同时对头孢菌素类过敏的可能性如何？

答：青霉素和头孢菌素都属于β内酰胺类抗生素，主要区别在于青霉素是氨基青霉烷的衍生物，而头孢菌素是氨基头孢烷的衍生物。他们的抗菌原理和作用相似，都是通过干扰细菌细胞壁的合成，加速细胞壁的破坏而起杀菌作用。青霉素可能引起过敏性休克，而对青霉素过敏者，仅有少数对头孢菌素过敏。

通常青霉素过敏患者可以谨慎使用头孢菌素，但是对于青霉素严重过敏患者，如过敏性休克、剥脱性皮炎，禁用头孢菌素。

、类切口手术患者预防使用抗菌药物如何选择？

答：类切口手术患者预防使用抗菌药物的目的在于抑制手术路径中可能存在的细菌，减少手术部位感染。针对的细菌体表消毒无法完全清除的葡萄球菌属等革兰阳性细菌，如定植在价格相对较低并被循证医学研究证明有效的品种。目前循证医学证据充分、国际权威指南推荐的类切口患者预防使用抗菌药物主要为头孢唑林和头孢呋辛。

在第一代头孢菌素注射剂中，头孢唑林对葡萄球菌属等革兰氏阳性菌抗菌作用作用强、不良反应少，且其作为预防用药的效果和安全性有充分的循证医学证

据。同样在第二代头孢菌素中，头孢呋辛对葡萄球菌属等革兰氏阳性菌抗菌作用强、不良反应少、可通过血脑屏障，作为预防用药的效果和安全性的循证医学证据充分。因此两种药物被众多权威指南推荐用于大多数类切口手术的首选药物。其他的第一、二代头孢菌素在抗菌活性、药动学活性、安全性、价格及循证医学证据等方面的综合优势逊于头孢唑林、头孢呋辛。

5、国外抗菌药物手术预防用药方案推荐在高发地区使用万古霉素预防用药，我国多数地区分离率高，是否意味我国亦应该使用万古霉素预防？

答：我国甲氧西林耐药葡萄球菌（）的分离率资料主要来自医院获得性感染患者，而类切口手术患者多数住院时间短，皮肤定植菌多为甲氧西林敏感的葡萄球菌。同时万古霉素成本高、静滴需要更长时间，且作为常规广泛应用存在导致肠球菌属和葡萄球菌属耐药性上升的风险。因此对万古霉素作为常规预防用药应持谨慎态度。建议将万古霉素预防性应用严格限制在：①头孢菌素过敏患者；②定植患者；③高发病区患者，尤其是具有定植高危因素者（抗菌药物使用史，住院时间长，住，来自护理机构，与携带者密切接触）。

——摘自全国医疗机构抗菌药物临床应用管理培训教材《抗菌药物临床应用管理问》。

抗菌药物治疗性应用的基本原则

一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。

危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。

四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。

（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。

（三）给药途径：

.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。

（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后～小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，种或种以上病原菌感染。

. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用种药物联合，种及种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

摘自《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔〕号

慢性咽炎莫用抗菌药物

慢性咽炎发作时，患者常自行到药店购抗菌药物口服，甚至有的患者到医院要求静脉滴注抗菌药物。殊不知，这些都是不正确的。因为慢性咽炎一般不需要应用抗菌药物治疗，使用抗菌药物有害而无益。滥用抗菌药物可能导致咽喉部正常菌群失调，引起再次感染，滥用还能引起细菌耐药。

临床上需要根据咽炎的类型不同采用不同的治疗方法，如复方硼砂溶液含漱、口服喉片、激光烧灼淋巴滤泡及局部涂布碘甘油等方法。患者还需要坚持户外运动，戒断烟酒等不良嗜好，保持室内空气清晰，积极治疗鼻炎、气管炎、支气管炎、呼吸道慢性炎症及其他全身疾病。

摘自医药卫生报（药周刊）

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