第六章 辩证——脏腑辩证(肝肾)

第六章辩证第二节脏腑辩证四、肝与胆病辩证肝的病证有虚有实。

虚证多见肝阴、肝血不足，实证多见气郁火盛及寒滞肝脉、肝胆湿热、肝阳上亢、肝风内动等多为虚实夹杂之证。

肝与胆相表里。

（一）肝气郁结肝气郁结证，是指肝失疏泄，气机郁滞所表现出的证候。

【证候】情志抑郁或易怒，善太息，胸胁或少腹胀痛，或咽有梗塞感，或胁下痞块，妇人见乳房胀痛，痛经，月经不调，甚至闭经，舌质紫或边有瘀斑，脉沉弦涩。

【分析】本证多因情志不遂，肝的疏泄失常所致。

肝属木主疏泄，以疏达为畅，今因情志不遂，肝失条达，故见精神抑郁、易怒，胸闷不舒，善太息；肝脉布胁肋，肝郁则经脉不利，故见胸胁少腹胀痛；气郁生痰，痰随气逆，痰气搏结于咽喉，故咽喉有异物梗塞感，俗称“梅核气”；肝气郁结，气血不畅，冲任失调，故有月经不调，经前乳房胀痛；肝郁经久不愈，气病及血，气滞血瘀，则成徵瘕痞块，痛经或闭经；舌质紫或有瘀斑，脉沉弦涩，皆为血瘀之征。

（二）肝火上炎肝火上炎证是指肝经气火上逆所表现出的证候。

【证候】头胀痛，眩晕，面红目赤，急躁易怒，口苦咽干，不眠或恶梦纷纭，胁肋灼痛，耳鸣耳聋，尿黄便秘，或吐血，衄血，或目赤肿痛，舌红苔黄，脉弦数【分析】本证多由情志不遂，肝郁化火，或过食肥腻烟酒，或因外感火热之邪所致。

肝火上攻于头，故见头胀痛，眩晕，面红目赤，肿痛；肝火循经上扰于耳，则耳鸣耳聋；肝火内盛不能疏泄情志，故急躁易怒，不能藏神，故失眠多恶梦；火热内盛，肝不藏血，血热妄行，则吐血、衄血；口干，尿黄便秘，脉弦数，均为肝火内盛之征。

（三）肝血虚肝血虚证是指肝藏血不足，导致肝血亏虚所表现出的证候。

【证候】眩晕耳鸣，面白无华，爪甲不荣，两目干涩，视物模糊，夜盲，肢体麻木，筋脉拘挛，月经量少或闭经，舌质淡，脉细。

【分析】本证多因生血不足或失血过多所致。

肝血不足，不能上荣于头面，故有眩晕，面白，舌质淡；肝血不足，不能上注于目，故视物模糊，两目干涩，夜盲；肝血亏虚，血不荣筋，故肢体麻木，筋脉拘挛，爪甲不荣；肝血不足，血海空虚，故经少经闭；血少，脉失充盈，故见脉细。

（四）肝阴虚肝阴虚证是指肝阴不足，虚热内扰所表现出的证候。

【证候】头晕，头痛，耳鸣，胁肋隐痛，两目干涩，视物模糊，烦躁失眠，五心烦热，潮热盗汗，咽干口燥，舌红少津，脉弦细数。

【分析】本证多因情志不遂，气郁化火，灼伤阴液，致肝阴不足所致。

肝阳不足，不能上滋于头目，故见头晕，头痛，耳鸣；肝阴不足，不能濡养肝络，故有胁肋隐痛；肝血不足，不能上注于目，则两目干涩，视物模糊；阴虚内热，热扰心神，故见烦躁，失眠；五心烦热，潮热盗汗，咽干口燥，舌红少津，脉细数，均为阴虚内热之征。

（五）肝阳上亢肝阳上亢证是指肝气亢奋，或肝肾阴虚，阴不潜阳，肝阳上扰头目所表现出的证候。

【证候】急躁易怒，头胀痛，眩晕目胀，或面部烘热，口苦咽干，小便黄，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。

【分析】本证多由素体阳旺或七情内伤所致。

肝失疏泄，肝气亢奋或肝阴不足，肝阳上扰于头目，故见头胀痛，眩晕目胀或面部烘热；肝阳失潜，肝失疏泄，气郁化火，同耗阴血，阴不制阳，阴虚阳亢，故见急躁易、口苦咽干、小便黄、大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。

（六）肝风内动肝风内动证是指肝阳化风、热极生风、血虚生风所表现出来的证候。

1、肝阳化风：肝阳化风证是指肝阳亢逆无制而表现出的风动证候。

【证候】眩晕欲仆，头痛而摇，项强肢麻，肢体震颤，语言不利，步履不稳，舌红，脉弦细；若见猝然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，舌强语謇，喉中痰鸣，则为中风证。

【分析】本证多由肝阳上亢发展而致。

肝阳亢逆无制，阳亢于上，阴亏于下，则风自内生，上达巅顶，横窜脉络，而见面红目赤，烦躁，眩晕欲仆，肢体麻木，震颤头摇等动风之象。

上盛下虚，故有步履不急，行走飘浮。

阳盛灼液而成痰，风阳夹痰上扰，蒙蔽清窍，则见猝然昏倒，不省人事。

风痰窜络，经气不利，则有口眼歪斜，半身不遂，舌强语謇等。

2、热极生风：热极生风证是指热邪亢盛引起抽搐等动风的证候。

【证候】高热，烦渴，躁扰不安，抽搐，两目上翻，甚见角弓反张，神志昏迷，舌红苔黄，脉弦数。

【分析】本证多因外感温热袭入，邪热炽盛，燔灼肝经，盘脉失养而动风，故见抽搐项强，角弓反张，两目上翻；热入心包，心神被扰，则见烦躁不宁；蒙蔽心窍，则神志昏迷；高热、口渴，舌红苔黄，脉弦数，均为热邪亢盛之征。

3、血虚生风：血虚生风证是指血虚、筋脉失养所表现出的证候。

【证候】手足震颤，肌肉闰动，关节拘急不利，肢体麻木，眩晕耳鸣，面色无华，爪甲不荣，舌质淡，苔白，脉细。

【分析】本证多由急、慢性失血过多，或久病血虚所致。

肝短不足，不能上荣于头面，故见眩晕耳鸣，面色无华，舌质淡；筋脉失去营血的濡养，则爪甲不荣；血虚动风，故见肢麻，筋挛，肉闰震颤；血少则脉不充盈，故其脉细。

（七）肝胆湿热肝胆湿热证是指湿热蕴结肝胆所表现出的证候。

【证候】胁肋胀痛，口苦纳呆，呕恶腹胀，小便短黄，大便不调，苔黄腻，脉弦数；或兼见身目发黄，发热；或见阴囊湿疹，睾丸肿大热痛，外阴瘙痒，带下黄臭等证。

【分析】本证多因感受湿热之邪，或嗜酒肥甘，酿生湿热所致。

湿热内蕴，肝胆疏泄失常，气机郁滞，故见胁肋胀痛；湿热熏蒸，胆气上泛则口苦；胆汁不循常道而外溢，则面目周身发黄，发热；湿热郁阻，脾胃升降失常，故有纳呆，腹胀，呕恶，大便不调；肝脉绕阴器，湿热下注，则阴囊湿疹或睾丸肿痛，妇人则见外阴瘙痒，带下黄臭等症。

（八）寒凝肝脉寒凝肝脉证是指寒邪凝滞于肝脉所表现出的证候。

【证候】少腹胀痛，睾丸坠胀遇寒加重；或见阴囊内缩，痛引少腹，面色晃白，形寒肢冷，口唇青紫，小便清长，舌淡苔白，脉沉弦。

【分析】本证多因外感寒邪侵袭于肝脉，使气血凝滞而致。

寒凝肝脉，气血凝滞，故见少腹胀痛，睾丸坠胀，遇寒加重；寒主收引，肝脉受寒，则阴囊冷缩而痛引少腹；寒为阴邪，寒胜阻遏阳气，阳所不得布达，而见小便清长，便溏；肝络环唇，寒滞于肝，故口唇青紫；舌淡苔白，脉沉弦，皆属寒盛于肝之征。

（九）胆郁痰扰胆郁痰扰证是指胆失疏泄，痰热内扰所表现出的证候。

【证候】惊悸不寐，烦躁不安，口苦泛恶呕吐，胸闷胁胀，头晕目眩，耳鸣，舌黄苔腻，脉弦滑。

【分析】本证多由情志不遂，气郁化火，炼津成痰所致。

痰热内扰，胆气不宁，故见惊悸不寐，烦躁不安；胆热犯胃，胃气上逆，故口苦泛恶呕吐；胆气郁滞，见胸闷胁胀；痰热循经上扰，则头晕目眩，耳鸣；苔黄腻，脉滑，均为痰热内蕴之征。

五、肾与膀胱病辩证肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，宜固藏而不宜泄。

另外，任何疾病发展到严重阶段，都可累及到肾，故肾病多虚证。

肾与膀胱相表里。

（一）肾阳虚肾阳虚证是指肾脏阳气虚衰所表现出的证候。

【证候】腰膝酸软，形寒肢冷，以下肢为甚，头晕耳鸣，神疲乏力，阳痿，不孕，尿少，浮肿或五更泄，面色晃白，舌质淡胖，脉沉弱。

【分析】本证多因素体阳虚或所高肾亏所致。

肾阳虚则骨失所养，髓液不充，故见腰膝酸软；阳气不能温煦肌肤，故畏寒肢冷；阳气不足，阴寒盛于下，故下肢尤两足发冷明显；阳衰精髓不足，脑失所养，故神疲，甚则头晕耳鸣；肾藏精主生殖，肾阳不足，命门火衰，其生殖功能减退，故见阳痿或精冷，不孕；阳虚气化不及，故尿少，浮肿；不能温养脾胃，故五更泄；舌淡胖，脉沉弱，均为阳虚之征。

（二）肾气不固肾气不固证是指肾气亏虚，固摄无权所表现出的证候。

【证候】腰膝酸软，耳鸣耳聋，小便频数清长，遗尿，小便失禁或余沥不尽，夜尿多，滑清早泄，白带清稀，胎动易滑，舌淡苔白，脉沉弱。

【分析】本证多由年高肾气衰弱，或年幼肾气不充，或久病、劳损而伤肾，使肾气亏损，失去封藏固摄之权所致。

肾气不固，肾与膀胱相表里，膀胱失约，不能贮藏津液，故小便频数，清长，遗尿，小便失禁或余沥不尽；夜为阴盛阳衰之时，今肾气虚则阴寒尤甚，故夜尿多；肾失封藏，精关不固，故滑精早泄；不能固胎涩滞，故白带清稀，滑胎；腰为肾之府，开窍于耳，故有腰膝酸软，耳鸣耳聋；舌淡苔白，脉沉弱，皆为肾气虚而不固之征。

（三）肾虚水泛肾虚水泛证是指肾阳虚不能温化水液，水湿泛滥所表现出的证候。

【证候】全身水肿，腰以下尤甚，按之没指，腹胀满，小便少，腰膝酸软，形寒肢冷，或见心悸，气短，喘咳痰鸣，舌淡胖嫩有齿痕，苔白滑，脉沉细。

【分析】本证多因素体虚弱，肾阳虚衰以致水湿泛滥所致。

肾阳虚衰致膀胱之气化无权，故小便不利而尿少；肾阳虚不能化气行水，水溢于肌肤，停滞胃肠，故有全身水肿，腹胀满；水湿趋下，故腰以下肿尤甚；阳虚不能温煦肢体，则形寒肢冷；水气凌心，心阳受阻，则心悸、气短；水气射肺，肺失肃降，故喘咳痰鸣；舌胖有齿痕、苔白滑，脉沉细，皆为阳虚水泛之征。

（四）肾不纳气肾不纳气证是指肾气虚衰，气不归元所表现出的证候。

【证候】喘促、气短，呼多吸少，气不得续，动则喘息益甚，自汗神疲，声音低怯，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细无力。

【分析】本证多由久病咳喘，肺虚及肾，或年老体衰肾气虚弱所致。

肺司呼吸，肾主纳气。

今久咳喘由肺及肾，肾虚下元不固，摄纳无权，气不归元，故见喘促，气短，呼多吸少，气不得续；动则耗气，故动则益甚；肾虚腰膝失养，故腰膝酸软；肾阳虚亏，则自汗神疲，声音低怯；舌淡苔白，脉沉细无力，均为肺肾气虚之征。

（五）肾精不足肾精不足证是指肾精显亏损所表现出的证候。

【证候】男子精少不育，女子经闭不孕，性功能减退；小儿发育迟缓，身材矮小，智力低下，动作迟钝，囟门迟闭，骨骼痿软；成人可见早衰，发脱齿摇，耳鸣耳聋，健忘恍惚，足痿无力。

【分析】本证多因禀赋不足，先天元气不充，或后天失养所致。

肾精亏虚，则性功能减退，男子精少不育，女子经闭不孕；精亏则髓少，髓少则不能充骨养脑，骨骼失充，脑髓空虚，故见小儿五迟、五软；肾精不足，无以化生，故在小儿则发育迟缓，成人则见早衰，出现发脱齿摇，耳鸣耳聋，健忘恍惚，足痿无力等。

（六）肾阴虚肾阴虚证是指肾阴亏虚，虚热内扰所表现出的证候。

【证候】眩晕，耳鸣耳聋，失眠多梦，咽干舌燥，腰膝酸软，形瘦，五心烦热，潮热盗汗，男子遗精，女子经闭，不孕或见崩漏，舌红苔少而干，脉细数。

【分析】本证多因久病伤肾，或房室过度，或患急性热病后，或情志内伤，耗伤肾阴后所表现出的证候。

肾阴虚不能生髓充骨养脑，故见眩晕，耳鸣耳聋，腰膝酸软；肾阴不足，形体失于濡养则形瘦；阴虚生内热，故见五心烦热，失眠多梦，潮热盗汗，咽干；阴虚而相火妄动，火扰精室，则男子遗精或不育，女子崩漏经闭或不孕；舌红苔少而干，脉细数，均为阴虚火旺之征。

（七）膀胱湿热膀胱湿热证是指湿热蕴结于膀胱所表现出的证候。

【证候】尿频，尿急，排尿灼疼痛，小便短赤涩少或尿血，或尿有砂石，尿浊，或腰痛，少腹拘急胀痛，发热，舌红苔黄腻，脉濡数。

【分析】本证多由外感湿热之邪蕴结于膀胱，或饮食不节，湿热内生，下注于膀胱所致。

湿热蕴结，膀胱气化失常，故见小便短涩不利，淋沥不尽；湿热下迫尿道，故尿频、尿急、尿赤混浊；湿热阻滞，故尿痛；伤及阴络，则尿血；湿热煎熬津液，渣滓沉结而成砂石；湿热阻滞肾府，故腰痛；湿热郁蒸则发热；舌红苔黄腻，脉濡数，皆属湿热内阻之征。