2012年9月1号新入托、入学查验接种证登记相关表格
【免费下载】9月版预防接种证查验与漏种疫苗补种相关表格
查验人员：登记者：
云南省入托入学儿童预防接种证查验漏种情况登记表填表说明
1. 所有公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园和学校均使用本登记表。
2. 幼儿园和中小学所有儿童必须进行登记。
3. 如果在查验儿童接种证时，儿童能够出示接种证则在“入托、入学时是否有接种证”栏内登记为“√”，不能出示接种证的一律登记为“×”。
4. 查验登记结果应根据接种证的登记，查验每一针次接种情况，如某种疫苗已完成免疫程序要求接种针剂，则相应栏目内填“0”，如未完成，则填写在相应栏目填写漏种的具体针次数。
6. 注明辍学或转学学生离开幼儿园或学校的时间。
入托入学查验预防接种证及免疫接种活动宣传标语
1 开展入学、入托查验接种证，保护儿童身体健康。
2 主动带孩子进行预防接种，是每个儿童家长或监护人的责任。
3 开展入学、入托查验接种证，预防学校传染病爆发。
4 开展入学、入托查验接种证，免费为儿童提供再次免疫机会。
5 开展入学、入托查验接种证，是一项政府行为。
6 国家规定：儿童入托入学时必须查验预防接种证。
7 免疫规划“十四苗”防“十五病”。
8 孩子的健康需要预防接种。
9 预防接种――孩子健康的保护神。
10 孩子健康成长是您的幸福。
11 预防接种消除因病致穷、因病返穷。
12 少投入防大病，保健康奔小康。
13 预防接种证，儿童健康的身份证。
14 实行免疫规划，预防疾病奔小康。
入学入托儿童预防接种证查验工作表格
查验证的学校名称： 查验儿童所在班级： 查验人员：
姓名
出生
日期
家庭地址
(联系方式)
（补）办证时间
疫苗接种情况
备注
卡
介
苗
脊灰疫苗
百白破或白破
麻疹
乙肝疫苗
流脑疫苗
乙脑疫苗
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。
疫苗名称
脊灰疫苗
百白破疫苗
麻疹疫苗
乙肝疫苗
流脑疫苗
乙脑疫苗
白破疫苗
需求数量
备注
入学入托儿童预防接种证查验情况报表
汇报单位： 填表人：填表日期：年月日
查证单位名称（幼儿园、一年级或私立学校）
托幼机构新入托儿童数或一年级新入学
学生人数
已查验
人数
补证人数
需补种针次数
备注
卡介苗
脊灰疫苗
百白破或白破
麻疹疫苗
乙肝疫苗
流脑疫苗
乙脑疫苗
合计
入学入托儿童预防接种证查验情况报表
查验证接种单位： 填表人：填表日期：
查证单位名称（幼儿园、一年级或私立学校）
托幼机构新入托儿童数或一年级新入学
学生人数
已查验
人数
补证人数
需补种针次数
备注
卡介苗
脊灰疫苗
百白破或白破
麻疹疫苗
乙肝疫苗
流脑划
接种单位:时间:年月日
(新)接种证查验登记表
《宁波市入托入学儿童免疫状况登记表》填写说明：
1、有无接种证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。
是填“√”，否填“×”；
2、是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。
是填“√”，否填“×”；
3、免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“√”；补种的，在相应疫苗剂 次空格内填写补种日期；
4、是否种全：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗（不含带*的疫苗）的全程接种，是填“√”，否填“×”；
5、是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次（不含带*的疫苗）。
是填“√”，否填“×”。
6、“*”水痘疫苗为自愿自费接种疫苗。
7、儿童入托、入学时完成免疫接种的判断标准
入托：卡介苗＝1针次，百白破疫苗＝4针次，脊灰疫苗≥3剂次，麻疹（或麻风、麻腮）疫苗＝1针次，麻腮风疫苗＝1针次，乙肝疫苗＝3针次，乙脑减毒活疫苗＝2针次，A群流脑疫苗＝2针次，A+C群流脑多糖疫苗＝1针次，甲肝减毒活疫苗＝1针次，水痘疫苗＝1针次。
入学：百白破疫苗＝4针次，脊灰疫苗＝4剂次，麻疹（或麻风、麻腮）疫苗＝1针次，麻腮风疫苗＝1针次，白破疫苗＝1针次，乙肝疫苗＝3针次，乙脑减毒活疫苗＝2针次，A群流脑疫苗＝2针次，A+C群流脑多糖疫苗＝2针次，甲肝减毒活疫苗＝1针次，水痘疫苗＝1针次。
余姚市 群立学校 幼托机构（学校） 201 班
余姚市幼托机构（学校）班
余姚市幼托机构（学校）班
余姚市幼托机构（学校）班。
新入学、入托查验接种证登记表1
附表1
安徽省托幼机构、学校 新入托、入学儿童预防接种状况登记表 学校（托幼机构） 班级 年
说明：
1.本表由托幼机构（学校）填写入托、入学儿童基本信息,查验完成后复印一份交指定的接种单位。
2.本表按学号顺序填写，已在接种证最后页“查验预防接种证记录”登记和《安徽省儿童预防接种情况通知单》完成的儿童在“已完成接种”栏打“√”。
3.本表“补证日期”和“疫苗补种日期”栏由学校根据《安徽省儿童预防接种情况通知单》确定的时间填写。
需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格内填入补种日
填报人： 报告日期： 填报单位（盖章）。
2012新 入托、入学儿童预防接种证查验及疫苗补种工作报表
泰兴市2012年入托入学查验预防接种证和疫苗补种工作方案为继续贯彻实施《泰州市卫生局、教育局关于转发“江苏省入托、入学儿童预防接种证查验及疫苗补种工作实施方案》，做好2012年度入托、入学儿童预防接种证查验和疫苗补种工作，特制定本工作方案。
一、查验接种证对象为2012年全市各托幼机构、小学入学新生。
二、查验工作在幼儿、小学生办理入托、入园、入学或者转园后办理新入园手续时进行。
三、各级各类幼托机构、小学应将查验《预防接种证》纳入招生程序。
在新生报名须知上，应告知其凭《预防接种证》入托、入园、入学。
四、必须接种疫苗范围包括：卡介苗、脊灰糖丸、百白破疫苗、乙肝疫苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗、流脑疫苗、甲肝疫苗等。
五、查验接种证工作程序。
1、幼儿、小学生在办理入托、入园、入学手续时，其家长或监护人必须出示《预防接种证》并交所入学校进行登记。
2、学校应在当地乡镇卫生院防保人员指导下，根据我省的免疫程序查对儿童各疫苗免疫剂次，判断儿童在入托、入学前是否完成规定剂次的疫苗接种，同时填写《泰兴市入托、入学新生预防接种证查验和免疫状况登记表》，一式二份，一份由学校统一存档备查，一份交当地医院防保组（所）《接种证》交还儿童家长保存；3、对无《儿童预防接种证》或漏种的儿童，发给《告家长通知书》，告知家长带儿童到当地卫生院防保组补办《儿童预防接种证》并进行补种。
4、卫生院防保组负责辖区托幼机构和学校的疫苗补种工作。
并将补种信息录入《已完成相关针次或疫苗补种儿童名单登记表》中，及时反馈给托幼机构和学校。
六、补办接种证工作程序。
1、对无《儿童预防接种证》儿童，接种单位如能查到其接种记录，可以提供儿童接种卡上的接种信息证明，盖上接种单位公章，提供给学校或托幼机构。
2、对确实未曾建立接种卡、证的儿童，补发《预防接种证》，按无免疫史补种疫苗。
七、补种疫苗工作程序。
1、对未完成基础免疫或无免疫史的儿童，由当地接种单位负责进行相应疫苗的补种。
2012年入托入学儿童接种证查验工作表格doc_1
疏附县阿克喀什乡卫生院查验预防接种证及对漏种儿童补种工作的相关表格入托，入学儿童免疫状况登记表（学校/幼儿园用）年20 年市县（市、区）乡(镇) 村幼儿园班，本班有学生名编号儿童姓名班级出生日期家长姓名住址联系电话有无接种证全程免疫每年的9月份，新学期开始1个月内的登记结果补种全否补卡补证备注卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破麻疹疫苗A群流脑A+C群流脑麻腮风甲肝减毒疫苗1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 1 2 1 2 1 1填写说明：1、本表先由托幼机构、学校按班级填写，留存学校备查并作为后续记录补种/补证/补卡情况用。
2、“有无接种证”、“全程免疫”：肯定的打“√”，否定的打“×”。
3、“全程免疫”指乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、白破疫苗等6种疫苗的基础免疫和加强免疫均已完成。
4.“免疫状况”：肯定的打“√”，否定的暂留空；接种单位给予补种的，直接在留空处填写补种日期。
5、“补种全否”：已完成全程免疫不需补种的填“－”；需补种的，格子留空，待补种完所有漏种疫苗后打“√”。
6、“补卡”：有证儿童不需对卡，填“－”即可；无证儿童该项暂留空，经接种单位核对不需补卡的填“－”，接种单位给予补卡的直接在留空处填写补卡日期。
7、“补证”：有接种证的，填“－”；无接种证的，该项暂留空，接种单位给予补证后直接在留空处填写补证日期。
8、托幼机构、学校收到预防接种单位反馈的补种/补证/补卡回执并核对后，将具体补种/补证/补卡日期填写到自留存的登记表原来留空处，对不需补卡的儿童填“－”。
9、如用含相同成份的疫苗替代接种，则在对应的疫苗格子打“√”；如属新增扩大国家免疫规划疫苗接种对象需要补种的，免费予以补种。
填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：审核人：入托、入学儿童查验接种证统计表（托幼机构、学校用）20 年市县（市、区）乡(镇) 托儿所（幼儿园/小学校）单位入托/入学/转入人数查验人数无证人数漏种人数漏种剂次数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗A群流脑A+C群流脑乙脑减毒疫苗甲肝减毒疫苗合计填写说明：本表以托幼机构或学校按班级为单位填写，于开学后1个月内报至当地接种单位。
预防接种证查验登记表
儿童预防接种证查验登记表查验人：查验日期：年月日儿童预防接种证查验登记表XXXXX幼儿园填表说明1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。
5、疫苗免疫程序表：附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。
所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！托幼机构（学校名称）（盖章）注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。
预防接种门诊：（章）附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日附件4：预防接种情况登记表（年度）补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。
儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表
填报单位：（盖章） 填报日期：年月日
班级名称
新入托入学或转学人数
实查验人数
无证人数
已补证人数
需补种人数
完成补种人数
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻疹疫苗
（麻风、麻腮风）
流脑疫苗
（A群、A+C）
乙脑疫苗
甲肝疫苗
应补
种
剂次
实补
种
剂次
应补
种
剂次
实补
种
剂次
应补
种
剂次
实补
种
剂次
应补
种
剂次
实补
种
剂次
应补
种
剂次
实补
种
剂次
应补
种剂次实补Fra bibliotek种剂次
应补
种
剂次
实补
种
剂次
应补
种
剂次
实补
种
剂次
合计
说明：1.本表要求按入托、入学儿童的查验情况分别统计；2.需补种人数：是指入托入学报到查验时，未按免疫程序接种的人数，包括未按免疫程序接种的补证者；3.完成补种人数：是指需补种人数中，已按免疫程序完成全程接种的人数；4.应补种剂次：是指查验时儿童需要补种该疫苗的剂次数（截至9月30日前需要补种的疫苗）；5.实补种剂次：是指需补种人次数中，已补种该疫苗的剂次数。
学校、托幼机构接种证查验登记表
登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“√”；对未完成全程接种者填写“╳”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“√”；对未完成全程接种者填写“╳”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“√”；对未完成全程接种者填写“╳”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“√”；对未完成全程接种者填写“╳”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“√”；对未完成全程接种者填写“╳”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
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附表2 四川省幼儿、学生免疫状况登记表
市（县）： 县（区）： 托幼机构或学校名称：
注：（一）本表内容由各托幼机构、学校填写。
全程免疫的和未完成全程免疫的都要填上。
（二）有预防接种证的儿童填“1”，无预防接种证的儿童填“2”。
（三）各苗免疫状况填写，疫苗接种日期在相应空格处填“接种日期”（yy/mm/rr），未接种的留“空格”，查验后此表复印一份，于查验当年的9月25日前交回各接种单位。
（四）学生补种后，将补种结果用红笔填在表中相应空格处。
学校登记人： 接种点查验人员： 班主任：。