急性心力衰竭诊疗指南(实践版·2019)
2019急性心力衰竭基层诊疗指南
硝酸异山梨酯
初始剂量 mg/h
1
mg/h ， 最 大 剂 量
5~10 逐渐增加剂量
硝普钠
初始剂量0.2~0.3μg·kg-1 ·min-1 ，最大 每 5~10 分 钟 增 加5 μg/min，
剂量5 μg·kg-1 ·min-1
疗程≤72 h
重组人利 钠肽
负荷量1.5～2μg/kg或不用负荷量， 继以μg·kg-1 ·min-1 维持
➢急性左心衰：指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降 低、心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环压力突然升高、周围循 环阻力增加，引起肺循环充血从而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器 官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。 ➢急性右心衰：指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或
右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧降 低的临床综合征。
疗程一般3d，根据血压调整剂 量
新活素简介
新活素的作用机制
新活素简介
迅速纠正血流动力学紊乱 改善呼吸困难，抢救心衰
维持心脏微环境稳态 逆转心脏重塑进程
扩张血管 降低前后负荷
利尿排钠 降低容量负荷
拮抗神经内分泌 过 度激活
无正性肌力和 正性心率作用
全面启动心脏保护
阻抑心脏纤维化 基因表达上调
抑制纤维母 细胞胶原合成
急性心衰容量管理
容量管理
01 02
03
➢ 如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000~5 000 ml， 直 至达到最佳容量状态。
➢ 无明显低血容量因素者
➢ 每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2 000 ml。 ➢ 保持出入量负平衡约500 ml/d，体重下降0.5 kg ➢ 严重肺水肿者水负平衡为1 000~2 000 ml/d，甚至可达3
2019年版中国心力衰竭诊断和治疗指南
2019年版中国心力衰竭诊断和治疗指南
Ⅲ寒冷无或有
Ⅳ寒冷有
六、急性心衰的治疗
（一）临床评估和处理流程（图3）
1．临床评估：对患者应根据上述检查方法以及病情变化作出临床评估，包括：基础心血管疾病；急性心衰发生的诱因；病情的严重程度和分级，并估计预后；治疗的效果。
评估应多次和动态进行，以调整治疗方案，且应强调个体化治疗。
2．治疗目标：改善急性心衰症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。
a：适用于房颤患者伴快速心室率者、严重收缩功能不全者
图3急性心衰处理流程
（二）一般处理
1．体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
2．吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度
低氧血症的患者不应常规应用，这可能导致血管收缩和心输出量下降。
如需吸氧，应尽早采用，使患者Sa0，≥95%（伴COPD者Sa0，>90%）。
可采用不同方式：①鼻导管吸氧：低氧流量(1~2 L/min)开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。
②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱。
中国急性心衰急诊临床实践指南
硝酸酯类药物：扩张血管，降低血压， 减轻心脏负担。
钙通道阻滞剂：降低心肌耗氧量，改善 心肌缺血。
非药物治疗
01
02
03
04
机械通气：对于严重呼吸衰竭 患者，机械通气可提供呼吸支
持。
连续肾脏替代治疗（CRRT） ：用于清除体内过多的水分和
毒素。
主动脉内球囊反搏（IABP） ：用于辅助心脏泵血，改善心
肌灌注。
心室辅助装置：对于严重心功 能不全患者，心室辅助装置可
帮助心脏泵血。
04
急性心衰的预防及护理
预防措施
保持健康的生活方式
避免诱发因素
积极锻炼，保持良好的作息和饮食习 惯，避免过度劳累和精神压力。
避免过度运动、感染、情绪波动等诱 发因素，减少急性心衰的风险。
控制基础疾病
积极治疗高血压、冠心病、糖尿病等 基础疾病，控制好血压、血糖和血脂 水平。
06
急性心衰的病例分享与讨论
病例一：急性左心衰竭伴心源性休克
总结词
本病例讨论了急性左心衰竭伴心源性休克的诊断和治疗。
详细描述
患者为老年男性，因突发呼吸困难、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安等症状就诊。查体发 现血压偏低，心率增快，双肺满布湿啰音，急性左心衰竭伴心源性休克诊断明确。经过紧 急处理，患者病情得到缓解。
询问既往病史
如高血压、冠心病、糖尿 病等，以及是否有家族遗 传史。
体格检查
生命体征监测
测量血压、心率、呼吸频 率等。
体征观察
观察患者神志、面色、四 肢水肿等情况。
心肺听诊
听诊心脏杂音、肺部啰音 等。
辅助检查
实验室检查
心电图检查
急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年完整版)
急性心力衰竭基层诊疗指南(2019年完整版)急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化，其中急性左心衰和急性右心衰是两种不同的临床综合征。
急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%~20%为新发心衰。
新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤，以及急性血液动力学障碍。
慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，其中感染是促使心衰患者住院的主要诱因。
急性心衰的病理生理机制包括心肌损伤和坏死、血流动力学障碍、神经内分泌激活和心肾综合征。
基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力，并在转诊过程中给予初始无创监测评估和基本治疗、生命支持。
对于以突发呼吸困难为主诉就诊的患者，应尽早确立诊断并开始初步治疗，以缩短治疗时间并尽早转诊。
XXX和NT-proBNP是急性心衰诊断的敏感指标，其水平与心衰的严重程度和预后有关。
3）胸片：可以显示肺部水肿、肺淤血、肺炎、肺不张等情况，对急性心衰的诊断和治疗有重要参考价值。
4）其他检查：如肌钙蛋白、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查等均有助于评估患者的全身情况和病情严重程度。
3．治疗：急性心衰的治疗应该综合考虑患者的病情和病因，包括药物治疗、支持性治疗、干预治疗等。
1）药物治疗：包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药、β受体阻滞剂等。
利尿剂是急性心衰治疗的基础，可以减轻肺水肿和体循环淤血，但应注意避免电解质紊乱。
血管扩张剂可以降低心脏前后负荷，减轻心脏负担，但应注意避免低血压。
正性肌力药可以增强心肌收缩力，但应注意避免心律失常。
β受体阻滞剂可以减轻心肌缺血和心肌损伤，但应注意避免低血压和心动过缓。
2）支持性治疗：包括氧疗、机械通气、体位引流、静脉输液等。
氧疗可以改善组织缺氧，但应注意避免氧中毒。
机械通气可以改善呼吸功能，但应注意避免气压伤和感染。
体位引流可以减轻肺水肿和胸腔积液，但应注意避免感染。
静脉输液可以纠正低血容量和电解质紊乱，但应注意避免过度液体负荷和心力衰竭加重。
急性心力衰竭治疗指南
急性心力衰竭治疗指南近日，由中华医学会等组织撰写的《急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）》发布，旨在为基层医生提供诊疗指导。
本文整理了其中的治疗部分，供大家参考。
如何进行容量管理？如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000~5 000 ml，直至达到最佳容量状态。
保持每天出入量负平衡约500 ml，体重下降0.5 kg，严重肺水肿者水负平衡为1 000~2 000 ml/d，甚至可达3 000~5 000 ml/d。
3~5 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
肺淤血、体循环淤血明显者，无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗等）时，每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以内，不要超过2 000 ml。
同时限制钠摄入<2 g/d。
如何使用利尿剂？有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。
首选静脉襻利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。
常用呋塞米，宜先静脉注射20~40 mg，之后可静脉滴注5~40 mg/h，其总剂量在起初6 h 不超过80 mg，起初24 h不超过160 mg。
亦可应用托拉塞米10~20 mg静脉注射。
如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应不小于长期每日所用剂量。
需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。
根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。
有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。
利尿剂反应不佳或抵抗的处理：①增加襻利尿剂剂量。
②静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。
③2种及以上利尿剂联合使用。
④应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽。
⑤常规利尿剂治疗效果不佳，伴低钠血症可加用托伐普坦。
⑥超滤治疗或其他肾脏替代治疗。
如何使用血管扩张药？收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。
收缩压>110 mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90~110 mmHg，应谨慎使用；收缩压<90 mmHg，禁忌使用。
2019急性心衰指南
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------2019急性心衰指南急性心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会前言急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。
急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。
急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。
急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。
对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。
急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。
近 10 余年，尽管对于慢性心衰的基础和临床研究已取得长足进步，但急性心衰的临床工作仍存在以下问题：（1）临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或专家意1 / 3见，缺少充分的证据支持；（2）我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。
鉴于上述理由，中华医学会心血管病学分会决定编撰我国的急性心力衰竭的诊断和治疗指南，以提高对这一心脏病急重症临床处理的水平。
中华医学会心血管病学分会心衰专业组组建了这一工作的撰写组和专家组，并确定了对指南编写的基本原则：（1）要充分汲取这一领域的新近展。
【基层常见疾病诊疗指南】2019急性心力衰竭基层诊疗指南(实践版)
【基层常见疾病诊疗指南】2019急性心力衰竭基层诊疗指南（实践版）一、定义急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。
急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织、器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征[1]。
二、病因及诱因新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤与急性血流动力学障碍[2]。
慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，如药物治疗缺乏依从性、严重心肌缺血、重症感染、严重的影响血流动力学的各种心律失常、肺栓塞以及肾功能损伤等[3]。
三、诊断、病情评估与转诊（一）诊断1．诊断流程：急性心衰的诊断流程见图1。
注：NT-proBNP N末端B型利钠肽原;BNP B型利钠肽图1 急性心力衰竭的诊断流程2．临床表现：根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、烦躁不安、咳嗽并咳出粉红色泡沫痰等。
查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进、两肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。
急性肺水肿呼吸频率可达30~50次/min，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
心原性休克表现为在血容量充足的情况下存在低血压[收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，伴有组织低灌注的表现[尿量<0.5 ml·kg-1·h-1甚至无尿、皮肤苍白和发绀、四肢湿冷、意识障碍、血乳酸>2 mmol/L、代谢性酸中毒（pH值<7.35）]。
3．辅助检查：如有条件，所有患者均需急查心电图、X线胸片、利钠肽水平（BNP、NT-proBNP）、肌钙蛋白（cTn）、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能。
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定义 病因及诱因 诊断、病情评估与转诊
治疗 转诊建议
急性心力衰竭的治疗流程图
一般处理
（1）调整体位：静息时呼吸困难明显者，应半卧位或端坐位，双腿下垂以减 少回心血量。
✓心原性休克表现为在血容量充足的情况下存在低血压［收缩压<90mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，伴有组织低灌注的表现［尿量<0.5 ml·kg-1·h-1甚至 无尿、皮肤苍白和发绀、四肢湿冷、意识障碍、血乳酸>2 mmol/L、代谢性 酸中毒（pH值<7.35）］。
辅助检查
✓如有条件，所有患者均需急查心电图、X线胸片、利钠肽水平（BNP、 NT-proBNP）、肌钙蛋白（cTn）、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细 胞计数、肝功能。
✓排除急性心衰诊断采用的界值： ➢BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L，肾功能不全［肾小球滤过率<60
ml·min-1·（1.73m2）-1］时采用NTproBNP<1 200 ng/L。 ✓诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄分层： ➢年龄<50岁患者NT-proBNP水平应>450 ng/L，50~75岁患者应>900 ng/L，>75
利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；如收缩压<90 mmHg， 则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后 再使用利尿剂。
容量管理
✓如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000~5 000 ml，直至达到最佳容量状态。 ✓无明显低血容量因素者，每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以内，不要超过2 000 ml。 ✓保持出入量负平衡约500 ml/d，体重下降0.5 kg，严重肺水肿者水负平衡为1 000~2
可加用托伐普坦。 ✓利尿剂反应不佳或抵抗时伴容量负荷过重可考虑超滤治疗或其他肾脏替代治疗。
药物治疗
（2）血管扩张药： ✓收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。 ✓收缩压<90 mmHg的患者禁忌使用。 ✓有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。 ✓应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。
000 ml/d，甚至可达3 000~5 000ml/d。 ✓3~5 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大
体平衡。 ✓肺淤血、体循环淤血明显者，无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗等）
时，每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以内，不要>2 000 ml。同时限制钠摄入<2 g/d。
治疗 转诊建议
急性心力衰竭的诊断流程
临床表现
✓根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平 卧、端坐呼吸、烦躁不安、咳嗽并咳出粉红色泡沫痰等。
✓查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进、 两肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下 肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。急性肺水肿呼吸频率可达30~50次 /min，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
（2）吸氧： ①鼻导管吸氧：从低氧流量（1~2 L/miin）。 ②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。
（3）镇静：吗啡2.5~5.0 mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。应密切观 察疗效和呼吸抑制不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、 慢性阻塞性肺疾病等患者禁忌使用。
岁患者应>1 800 ng/L。
急性心力衰竭患者分型
鉴别诊断
1.急性心衰也可能同时合并肺部疾病。大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔 马律有助于急性肺水肿的诊断。
2. 合并心原性休克时，应与其他原因引起的休克相鉴别。心原性休克多与肺 淤血、肺水肿并存是主要特征，如无肺循环和体循环淤血征，心原性休克可 能性极小。
急性心力衰竭基层诊疗指南 （实践版·2019）
天津市中医药研究院附属医院 Dr.HAN
背景
定义 病因及诱因 诊断、病情评估与转诊
治疗 转诊建议
定义
✓急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。 ✓急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低，
造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺 循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织、器官灌注不足的心原性 休克的一种临床综合征。
定义 病因及诱因 诊断、病情评估与转诊
治疗 转诊建议
病因及诱因
✓新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤与急性血流动力学障碍。 ✓慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，如药物治疗缺乏依从性、严重心
肌缺血、重症感染、严重的影响血流动力学的各种心律失常、肺栓塞以及肾 功能损伤等
定义 病因及诱因 诊断、病情评估与转诊
药物治疗
（1）利尿剂： ✓有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。 ✓首选静脉襻利尿剂。 ✓既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋噻米20~40 mg（或等剂量其他
襻利尿剂）。 ✓如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。 ✓需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。 ✓根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。常规利尿剂治疗效果不佳，伴低钠血症
急性心力衰竭常用血管扩张药及其剂量
药物治疗
（2）血管扩张药： ①硝酸酯类药物：适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反
流的患者。持续应用可能发生耐药。 ②硝普钠：适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特
根据临床分型确定治疗方案
（1）“干暖”：调整口服药物即可。 （2）“干冷”：首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。 （3）“湿暖”：高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；体肺
循环淤血为主，首选利尿剂，其次为血管扩张药。 （4）“ 湿冷”：最危重的状态。如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、