2021极超低出生体重儿的产前管理及出生时的复苏支持(全文)

2021极/超低出生体重儿的产前管理及出生时的复苏支持（全文）近年来，随着新生儿重症监护及抢救技术的提高，国内外极低出生体重儿（very low birth weight infant，VLBWI）和超低出生体重儿（extremely low birth weight infant，ELBWI）的抢救存活率和生存质量得到了很大提高，但其各系统器官极不成熟，易发生各种损伤，需关注其产前管理、出生时复苏和生后的早期救治。

特别是ELBWI，几乎均需要在出生时给予复苏支持，且易发生严重的近、远期并发症，甚至死亡。

目前，我国各地新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）的VLBWI/ELBWI管理水平参差不齐，与国外相比有较大差距，需进一步提高救治质量。

现就VLBWI/ELBWI的产前管理、出生时复苏及产房管理等相关问题进行阐述。

一、早产儿复苏需关注的相关问题1. 2015年美国新生儿复苏指南对早产儿复苏的建议[1]：（1）脐带结扎：对于不需要复苏的足月儿和早产儿生后延迟结扎脐带（delayed cord clamping，DCC）30 s是合理的，不建议对胎龄＜29周的早产儿常规应用脐带挤压（umbilical cord milking，UCM）。

过去认为对早产儿应该即刻夹闭脐带。

但2010年即有证据开始显示DCC对生后不需要即刻复苏的新生儿可能有益。

2015年国际复苏联络委员会的系统回顾确认DCC可以降低任何等级脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、生后对输血的需要以及新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的发生风险，但没有降低病死率及严重IVH的发生率。

（2）早产儿给氧：胎龄＜35周的早产儿复苏开始应当用低浓度氧（21%~30%），不推荐早产儿复苏用高浓度氧（65%或更高）。

（3）产房保温：产房复苏过程中体温可作为判断预后及复苏质量的指标。

推荐非窒息的新生儿体温应维持在36.5~37.5 ℃。

复苏胎龄＜32周的早产儿时，可不擦干，立即将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或以塑料薄膜包裹并置于辐射保暖台上；但应避免体温过高，以防止引发呼吸抑制。

（4）持续性肺膨胀（sustain lung inflation，SLI）：2015年有研究回顾了3个随机对照试验和2个队列研究，证明SLI可减少早产儿对有创通气的需要；但未发现可减少死亡、支气管肺发育不良（bronchopulmonory dysplasia，BPD）或气漏的发生。

目前应用SLI 最适当的时间尚没有充分的资料，现有的证据支持给予肺膨胀压力的持续充气时间应＞5 s，确切证据需进一步进行高质量的研究。

（5）呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）/持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）：给予早产儿正压通气时建议应用5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）PEEP，如用自动充气式气囊应加装PEEP瓣；有自主呼吸的早产儿如伴有呼吸费力，可以先给CPAP而不是常规气管插管给正压通气。

2. 2016年欧洲早产儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）管理指南对早产儿复苏的关注点[2]：（1）如果可能，胎儿娩出后应置于低于母亲的位置，并至少延迟60 s结扎脐带；如不能DCC，可用UCM替代，以促进胎盘向胎儿间的血流灌注。

（2）使用空氧混合仪控制复苏时的吸入氧浓度，胎龄＜28周的早产儿以30%氧开始复苏，胎龄28~31周的患儿可以使用21%~30%氧开始复苏，然后根据右手腕脉搏氧饱和度仪显示的心率及氧饱和度来调高吸入氧浓度。

（3）有自主呼吸的早产儿可使用面罩或鼻塞CPAP复苏，压力至少6 cmH2O；对持续呼吸暂停或心动过缓的早产儿使用20~25 cmH2O的吸气峰压进行轻柔的SLI。

（4）气管插管仅限于对面罩正压通气无反应的患儿，需要气管插管来维持稳定的早产儿应给予肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）治疗。

（5）胎龄＜28周的早产儿应在辐射保暖台上使用塑料袋或密闭的包裹材料包裹，以减少低体温的发生；置于辐射保暖台的患儿应在10 min内实现伺服控制，以避免过度加热。

二、VLBWI/ELBWI的产前管理VLBWI/ELBWI是一组特殊人群，其肺部发育还处于囊腺期，肺泡刚开始形成，此时离开母体，肺脏基本不能独立维持其功能需求。

几乎所有胎龄＜28周的超早产儿出生时均需要呼吸或循环支持，以帮助其完成胎儿到新生儿的过渡。

此时患儿各器官极其脆弱，极易因外部因素造成损伤，甚至最终死亡。

因此，对这部分VLBWI/ELBWI的处理应格外细心，除了做好复苏的各项措施外，更应做好分娩前的各项准备工作，即进行积极的产前管理。

1. 宫内转运：评估本医疗机构对于VLBWI/ELBWI的救治能力，必要时应将存在早产高危因素的孕妇转运到有早产儿抢救经验的围产医学中心。

2. 产前糖皮质激素的应用：孕22~23周开始至34周前可能发生早产的孕妇，胎儿娩出后可能存活，故有早产迹象时应给予1个疗程的产前糖皮质激素治疗[2]，可以降低新生儿病死率（RR=0.55，95%CI：0.43~0.72；需治疗例数=9），以及早产儿RDS、IVH和NEC的发生风险[3]。

2005年国内23家NICU新生儿RDS诊治现状调查结果显示，目前国内产前糖皮质激素使用率与国外相比尚有较大的差距；胎龄≤34周可能早产的孕妇仅25%接受产前糖皮质激素治疗，我国东南部地区这一比例为28.7%，中西部仅为18.9%[4]。

在国外，同期数据为80.3%~82.3%[5]，至2011年国外调查显示孕26~29周+6发生早产的孕妇，其产前糖皮质激素的使用率达98.6%~98.7%[6]。

2016年欧洲早产儿RDS管理指南也明确提出，从有存活可能的孕周到孕34周，有高危因素的孕妇应给予单疗程产前糖皮质激素治疗，第1疗程后1~2周，孕周仍＜33周，且仍具有早产高危因素时，可以考虑使用第2疗程产糖前皮质激素治疗[2]。

3. 其他：对于未足月胎膜早破的孕妇，给予适当的抗生素治疗可以降低早产风险，且可能减少新生儿生后PS的使用。

建议产前可使用红霉素类抗生素，但应避免使用含克拉维酸类的抗生素，因其可能增加早产儿NEC的发生风险[7]。

对可能早产的孕妇也可考虑短期使用药物延长孕周，以争取时间完成1个疗程产前糖皮质激素治疗和/或将孕妇安全转运到有足够医疗能力的围产医学中心。

对有早产病史和宫颈管缩短的孕妇，孕酮的使用可以推迟早产的发生并降低围产期病死率，可能发生早产的孕妇适当使用硫酸镁可能降低早产儿生后脑性瘫痪的发生风险。

三、VLBWI/ELBWI的产房管理几乎所有的VLBWI/ELBWI出生时均需帮助才能建立自主呼吸并维持正常的血氧交换，以度过生命的最初阶段。

出生时的复苏支持更多的是“稳定”而非单纯的“复苏”，医护人员应始终牢记对其施救的同时，更需有高质量的预后保证，避免医源性损伤。

每个分娩现场均需有经验的复苏人员在场，如胎龄≤28周，则至少需要有2名以上复苏人员参加，且尽可能进行“温柔”复苏。

有研究认为，目前新生儿复苏指南所推荐的方法似乎尚不完全适合VLBWI/ELBWI的复苏。

一项研究回顾分析73例超早产儿复苏现场录像，将超早产儿分成胎龄22~24、25~26和27~28周3组，发现胎龄越小，需要复苏干预的措施越多，病死率（P＜0.05）和严重IVH发生率（P＜0.03）也越高。

目前推荐的常规复苏方法对生存边缘的早产儿不能及时改善肺通气，而SLI和DCC可能是超早产儿复苏的有效措施[8]。

1. DCC和UCM：由于VLBWI/ELBWI绝大部分需要在出生时给予复苏支持，传统的新生儿复苏方法是生后立即断脐，迅速将新生儿放置在辐射保暖台上进行复苏处理。

近年研究显示，胎儿到新生儿阶段的过渡，循环系统经历了重要的改变，包括肺部血流量的增加（肺血流量的增加是由于肺部开始通气，肺泡的气体交换增加了通气血流比），肺血管开放，肺循环替代了脐静脉/胎盘循环，肺静脉回流的血量作为左心前负荷的“源动力”，这些改变均由肺部通气激活[9]。

故如在肺通气开始之前即钳夹脐带，导致肺循环尚未建立，而脐静脉/胎盘循环已中断，进而引起新生儿循环血量不足，并导致心血管不良结局。

2010年以后颁布的新生儿复苏指南均指出，对于不需要立即复苏的足月儿和早产儿，DCC是合理的[1]。

由于早产儿特别是出生时无自主呼吸的早产儿，如生后立即结扎脐带，约有30%~50%的血容量留在胎盘和脐带血管内，过早结扎脐带将使早产儿循环血量不足。

因此，临床上常见这部分早产儿因低血压或器官低灌注而需要反复输血，使用血制品或血管活性药物。

因此，恰恰是这部分出生时需“复苏”支持的VLBWI/ELBWI，更需要DCC或UCM，以使存留在胎盘或脐带中的血液进入血循环，增加血容量，从而减少生后循环系统的波动。

但DCC 又可能带来复苏的延迟，使缺氧时间延长。

因此，2015年美国新生儿复苏指南指出，没有充分证据认为应对出生时需要复苏的新生儿施行DCC，是否需要DCC尚有争论，鼓励进行更多的随机对照试验以提供证据。

2015年美国新生儿复苏指南发表后，有较多关于VLBWI/ELBWI接受DCC或UCM的报道。

国外一项研究将胎龄22~27周的超早产儿随机分为DCC组（17例，延迟30~45 s结扎脐带）和生后立即断脐组（20例，生后5~10 s内结扎脐带），结果显示DCC组超早产儿入NICU时体温较高（36.3 ℃与35.7 ℃，P=0.04），入NICU后24 h 内血压较高（P＜0.05），需要治疗的低血压发生率降低（12%与45%，P＜0.05），生后28 d内输血治疗次数较少[（2.8±2.2）与（4.1±3.9）次，P=0.04][10]。

回顾性研究也显示，DCC可减少早产儿对输血的需要，增加血红蛋白含量和红细胞压积，降低IVH和NEC的发生风险，且未增加其他母婴风险[11]。

2015年国际复苏联络委员会的系统回顾也确认，DCC可以减少早产儿对输血的需要，降低NEC以及任何级别IVH的发生风险。

但目前尚缺乏DCC可以降低病死率或严重IVH（3~4级）发生率的证据。

由于DCC可能导致出生时复苏开始时间的推迟，且在剖宫产的早产儿不易完成，因此有研究提出可用UCM作为DCC的替代。

UCM可以在20 s内完成，方法是操作者在胎儿娩出后用一只手的拇指和食指在靠近胎盘端捏紧脐带，另一只手的拇指和食指顺着脐带将血液向婴儿方向挤压，时间约2 s；然后松开胎盘端手指1~2 s，让胎盘中的血液再次充盈脐带血管；重复1次挤压过程，反复3~4次，然后断脐。