ACOG指南——在早孕期对早发型子痫前期的危险评估(2015)
早发型重度子痫前期的特点和临床处理
早发型重度子痫前期的特点和临床处理
刘慧英;何晓宇
【期刊名称】《中国妇幼健康研究》
【年(卷),期】2009(020)004
【摘要】妊娠期高血压疾病是产科最常见的病种,可导致孕产妇和围产儿妊娠结局不良.早发型重度子痫前期是妊娠期高血压疾病的一个特殊亚型,其主要特征是孕产妇并发症多,围产儿死亡率高,且其并发症发病早,病情重,严重威胁着孕产妇和围产儿的安全.早期预测并鉴别围产儿并发症有助于监测患者病情严重程度,指导临床处理.但目前尚无被证明很确切的早发型重度子痫前期的产前预测方法,精确预测其发生风险仍然是一个挑战.既往有早发型重度子痫前期病史的女性再次妊娠时,其再发早发型重度子痫前期的风险增高,其它不良妊娠并发症发生率也增高.故期待治疗在临床处理中意义重大.该文综合其最新研究进展作以综述.
【总页数】3页(P452-454)
【作者】刘慧英;何晓宇
【作者单位】福建医科大学南京军区福州总院临床医学院妇产科,福建,福
州,350025;福建医科大学南京军区福州总院临床医学院妇产科,福建,福州,350025【正文语种】中文
【中图分类】R714.245
【相关文献】
1.早发型重度子痫前期的临床特点及妊娠结局分析 [J], 李益格;王洁
2.早发型重度子痫前期的临床特点和诊治方案分析 [J], 刘颖
3.早发型重度子痫前期患者临床特点及围产儿围生结局分析 [J], 刘颖;杨琳
4.不同孕周早发型重度子痫前期临床特点及妊娠结局分析 [J], 胡容;梁丽娟
5.早发型重度子痫前期临床特点及围生结局分析 [J], 孙彩萍
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重视子痫前期早期干预和预防
1、重视筛查，早期发现高危人群、重视孕前孕前筛查，早期发现高危人群既往国内外研究显示许多高危因素，如曾有妊娠期高血压疾病史、高龄(>40岁)、肥胖、慢性高血压或肾病史、系统性红斑狼疮(SLE)、糖尿病史等，本次妊娠采用辅助生殖技术妊娠、多胎妊娠、家族中有子痫前期-子痫病史，均与妊娠期高血压疾病发生密切相关。
应在孕前发现高危因素，并针对性进行防治，以降低妊娠期高血压疾病的发生率。
对于孕前即有慢性高血压、慢性肾病、SLE及糖尿病史者，应多学科协作，充分评估原发病病情严重程度，有无靶器官损害，能否耐受妊娠等;对于尚未控制的高血压、高血糖及靶器官损害者，应及时干预后再次评估，适时妊娠;其他高危因素，按照个体化原则，制定适宜的干预措施，防止子痫前期、子痫的发生，如肥胖妇女，孕前体重指数(BMI)≥25者应加强锻炼，合理安排膳食，均衡营养，在孕前减肥，将BMI控制在18.5～23，以降低妊娠期高血压疾病的发生率;重视育龄妇女有子痫前期病史者的再次妊娠，健康指导她们选择合适年龄及时机计划妊娠，避免人为因素导致多胎妊娠及高龄妊娠。
总之，各级医疗机构，特别是一级保健机构工作人员应了解妊娠期高血压疾病发病的高危因素，并识别高危人群，及时进入系统管理，有助于降低妊娠期高血压疾病发生率。
2、联合预测，早期干预对高危人群或已发生妊娠期高血压疾病者，选择有效的联合预测方法预测子痫前期-子痫发生，以期早期干预。
目前多应用似然比(likelihood ratio,LR)评价预测方法的价值。
如测量子宫动脉血流速度预测早发型子痫前期，研究发现子宫动脉血流速度预测早发型重度子痫前期的阳性似然比为 5.0～20，阴性似然比为0.1～0.8，提示这种无创性的物理指标有一定预测价值。
研究发现，生化指标中血管生成相关因子，如可溶性血管内皮生长因子受体-1( sFlt1)、胎盘生长因子(PLGF)及血管内皮生长因子(VEGF)也可作为妊娠期高血压疾病的预测指标。
子痫前期预测和预防的研究进展
子痫前期预测和预防的研究进展何雪仪;王晨虹【摘要】子痫前期是妊娠期间出现血压升高、蛋白尿等症状的一种疾病，是孕产妇及围生儿患病及死亡的主要原因之一。
因此，子痫前期的预测和预防有重要意义。
如何找到早期预测子痫前期的方法，一直是围生医学研究的重点。
预测子痫前期的方法有多种，包括母亲临床综合评估、子宫动脉多普勒和血清学指标等。
近年来，子痫前期预测的研究已从妊娠中期提前到妊娠早期。
目前子痫前期预防性治疗的方案较有效的是小剂量阿司匹林。
综述子痫前期的预测和预防的现状。
%Pre-eclampsia,considered a leading cause of maternal and perinatal morbidity and mortality,is defined as new-onset hypertension and proteinuria during pregnancy. It is very important to develop effective prediction and prevention of pre-eclampsia. Finding a method to predict pre-eclampsia precisely has been a focus for many years. Varied tests used to predict pre-eclampsia include clinical identification of high risk ,uterine artery Doppler and maternal peripheral blood correlation protein detection. In recent years ,the focus has evolved from screening in the second trimester to screening beginning in the first trimester. The beneficial effect of preventing pre-eclampsia was observed only in low aspirin treatment. The aim of this review is to discuss the progress of the prediction and prevention of the pre-eclampsia.【期刊名称】《国际妇产科学杂志》【年(卷),期】2014(000)002【总页数】4页(P171-174)【关键词】先兆子痫;预测;综合预防;妊娠初期【作者】何雪仪;王晨虹【作者单位】518028 广东省深圳市，南方医科大学附属深圳市妇幼保健院;518028 广东省深圳市，南方医科大学附属深圳市妇幼保健院【正文语种】中文子痫前期是指妊娠20周后发病，以高血压和蛋白尿为主要表现的临床综合征，发病率为2%～3%，可伴有脑、心、肝、肾等重要脏器的功能损害，也是导致母儿围生期死亡的重要原因[1]。
子痫前期的诊断和子痫的处理
子痫前期的诊断和子痫的处理子痫前期（preeclampsia）和子痫（eclampsia）无疑是严重威胁母胎生命安全的妊娠并发症，本文将就子痫前期诊断、分类和子痫的处理等相关问题进行阐述。
子痫前期（preeclampsia）和子痫（eclampsia）无疑是严重威胁母胎生命安全的妊娠并发症，以下3种情况常导致子痫前期孕妇死亡：（1）子痫前期伴严重表现；（2）子痫；（3）溶血、肝酶升高和血小板减少（hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets，HELLP）综合征，也称为子痫前期的“死亡三联征”。
本文将就子痫前期诊断、分类和子痫的处理等相关问题进行阐述。
一、美国妇产科医师学会（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）妊娠期高血压疾病指南（2013版）诊断标准的变化和分类引发的思考2011年，ACOG成立了妊娠高血压疾病工作组（American Congress of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy），该工作组由17名产科学、母胎医学、高血压、内科学、肾脏学、麻醉学、生理学和患者健康宣教等领域的专家组成，致力于制订新版的妊娠期高血压疾病指南，2013年11月该指南发布（简称ACOG 2013版指南）[1]。
ACOG 2013版指南中有关子痫前期诊断的最大变化是：不再单纯依赖是否有蛋白尿（proteinuria）或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时至少伴有一项以下表现，仍可诊断为子痫前期：（1）血小板减少（血小板计数＜100×109/L）；（2）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；（3）肾功能损害[血肌酐＞1.1 mg/dl（97.2 μmol/L）或为正常值2倍以上]；（4）肺水肿；（5）新发生的脑功能损害或视觉障碍[1]。
尿蛋白在子痫前期诊断中的价值
尿蛋白在子痫前期诊断中的价值乔宠;张韵琢【摘要】血压升高和尿蛋白轻度升高一直是子痫前期诊断的基本条件.但越来越多的研究表明尿蛋白定性不再是子痫前期诊断的必要条件,且与子痫前期病情和母儿预后的相关性也存在争议.因此,本文对近期的文献及相关指南进行综述,探讨尿蛋白在子痫前期中的诊断及病情评估中的价值及与母儿预后的相关性.【期刊名称】《沈阳医学院学报》【年(卷),期】2017(019)003【总页数】4页(P189-192)【关键词】子痫前期;尿蛋白定性;24h尿蛋白定量【作者】乔宠;张韵琢【作者单位】中国医科大学附属盛京医院产科,辽宁沈阳 110004;中国医科大学附属盛京医院【正文语种】中文【中图分类】R714.244全世界孕产妇及胎儿病死率中10%是与妊娠期高血压疾病相关。
子痫前期是妊娠期高血压疾病中最常见的一种类型，在全部妊娠中其发生率为3%［1］。
子痫前期作为妊娠过程的特发疾病，临床表现多样，涉及到多种器官，其中，损伤最常见和最明显的是肾脏。
因此，尿蛋白定性一度被视为妊娠期高血压疾病及子痫前期的主要鉴别标准［2］。
尿蛋白定量还曾被作为评估子痫前期病情轻重的重要标准，而且很多临床医生也会将尿蛋白定量增多作为终止妊娠的临床指征，同时尿蛋白定量也被认为与母儿预后密切相关。
但是越多越来的研究结果及2013年美国妇产科医师学会（ACOG）妊娠期高血压疾病指南显示尿蛋白的定性和定量不再是诊断和评估子痫前期病情的不可或缺的重要标准，那么尿蛋白定性和定量是不是在子痫前期中就没有价值了呢？本文结合国内外研究的进展和相关指南，综述目前关于尿蛋白的定性和定量对于子痫前期的诊断和病情评估中的价值的主要观点。
正常生理情况下，血浆中的大分子蛋白及中分子蛋白由于电荷屏障和孔径屏障无法通过肾小球滤过膜，而血浆中的小分子蛋白可以通过，因此，一定量的小分子蛋白存在于人类原尿中，后经过近曲小管的重吸收，最终存留在终尿中的蛋白含量约为30～130mg/24 h。
ACOG指南——在早孕期对早发型子痫前期的危险评估(2015)
ACOG 指南——在早孕期对早发型子痫前期的危险评估(2015)作者：Committee on Obstetric Practice译者：刘庆瑞审校：李婷摘要：据统计，目前有5%-10% 的妊娠会合并妊娠高血压疾病及其相关不良事件（包括早产、母体病率、死亡率及慢性心血管疾病）。
早期分辨那些具有发展为早发型子痫前期的高风险孕妇，理论上可以指导对她们进行密切检测，或采取相应的预防措施，从而降低疾病的严重程度。
但实际上根据文献报道早发型子痫前期的阳性预测值较低，阻碍了对高危人群的筛查工作。
尽管没有文献证实风险评估能够改善临床结果，一些商业机构开发的检查正在用于在早孕期评价子痫前期风险。
目前为止，通过完整的采集病史来评价其危险因素是最佳且唯一推荐的子痫前期的筛查方法；在通过研究确定阿司匹林或其他干预措施，确实可有效降低那些通过早孕期预测试验筛查出的高危孕妇发生子痫前期的风险之前，采集病史仍是应当坚持且行之有效的筛查措施。
推荐：通过完善的病史采集评价危险因素是当前最佳且唯推荐的子痫前期筛查方式：在通过研究确定阿司匹林或其他干预措施，确实可有效降低那些通过早孕期预测试验筛查出的高危孕妇发生子痫前期的风险之前，采集病史仍是应当坚 持且行之有效的筛查措施。
由于目前子痫前期预测试验的阳性预测值较低，因此对孕妇 来说弊大于利。
为了证实一例早发型子痫前期，有大量的女 性被这些检查判断为高危，并可能被实施了更加全面的监 测。
除完善病史之外，美国妇产科学会不推荐预测子痫前期的其 他筛查方式。
前言：尽管阳性预测值较低，且没有数据支持风险评估能够 改善临床结果，一些商业机构开发的检查正在用于在早孕期 评价子痫前期的风险。
有 5% 到 10%的妊娠会合并妊娠高血压疾病及其相关不良事型子痫前期对母儿风险更大。
早期分辨那些具有发展为早发 型子痫前期的高风险孕妇，理论上可以指导对她们进行密切 监测，或采取相应的预防措施， 从而降低疾病的严重程度 [2] 。
早发型子痫前期
早发型子痫前期妊娠期高血压疾病是一种严重危害母婴健康的妊娠并发症，发病率为2%～7%，其中早发型重度子痫前期(early onset severe Pre-eclam psia,EOSP)约占妊娠期高血压疾病的0.9%。
早发型子痫前期由于发病早、距离足月为时远、母体病情发展快、并发症重，新生儿孕周小、出生后并发症多、存活率低，成为产科医师面临的难题。
到目前为止，对于早发型重度子痫前期尚无统一限定范围。
由于围生医学的发展，孕34周以后重度子痫前期母婴预后明显改善，所以目前国内外多数以孕34周为界进行划分早发型和晚发型。
1 早发型重度子痫前期发病机制1.1 基因多态性和表达异常：随着分子生物学研究的进展，基因的异常表达及其多态性在EOSP发病中的重要作用受到重视，EOSP发病有较强的遗传背景，倾向于多基因遗传，相关基因的研究涉及到免疫、血管活性物质失衡和血管内皮损伤、凝血和纤溶失调等。
1.2 胎盘形态学异常：Kadyrov等研究发现，早发型重度子痫前期患者的胎盘组织凋亡明显增加，滋养细胞侵入受限，胎盘着床较浅，螺旋型小动脉管腔狭窄。
早发型重度子痫前期患者的胎盘重量轻，胎盘末端绒毛的体积和表面积明显小于晚发型和正常妊娠孕妇的胎盘。
1.3 胎盘毒性物质释放增加：研究发现早发型重度子痫前期血液中胎儿促肾上腺皮质激素释放激素mRNA明显增加。
而晚发型患者增加不明显。
母血中总的胎儿DNA、合体滋养细胞微粒在子痫前期患者中均有增加，但早发型增加更加明显，说明早发型存在更严重的细胞损伤和凋亡。
1.4 内皮细胞功能障碍和系统性炎性反应指标变化：血管内皮细胞功能受损的标志性产物在早发型重度子痫前期增加非常明显。
2 早发型重度子痫前期的临床特点早发型重度子痫前期起病早、有较多并发症：1、妊娠早中期即发生收缩压及舒张压同时升高，随着疾病进展，常常表现为严重的高血压（≥160/110mmHg），且血压增高幅度较大。
2、24小时尿蛋白>5g或随意尿定性检测为3+，24小时尿量<500ml。
FIGO关于单胎妊娠早孕期筛查和预防子痫前期的临床试验建议要点解读主要内容(全文)
FIGO关于单胎妊娠早孕期筛查和预防子痫前期的临床试验建议要点解读主要内容（全文）国际妇产科联盟（FIGO）2019 年发布了关于单胎妊娠早孕期筛查和预防子痫前期的临床试验建议（FIGOGood clinical practice advice：First trimester screening andprevention of pre- eclampsia in singleton pregnancy，下简称“建议”）。
该建议旨在为单胎妊娠早孕期筛查和预防子痫前期的临床试验提供指导。
“建议”针对早孕期筛查和预防子痫前期提出了9点意见，本文针对其要点进行解读。
子痫前期是孕产妇和围产儿发病与死亡的重要原因之一，全球范围内每年约有8万例孕产妇新患子痫前期，有50多万围产儿因此而死亡。
此次，“建议”依据终止妊娠的时间，将子痫前期分为早产型子痫前期（preterm pre⁃eclampsia，妊娠37 周前分娩）和足月子痫前期（term pre⁃eclampsia，妊娠37周后分娩）。
早产型子痫前期常引起胎儿生长受限、孕产妇及围产儿发病率和死亡率升高。
产科医生在临床管理早产型子痫前期时面临巨大挑战，需要平衡为使胎儿成熟而让母体继续妊娠、母体严重并发症增加的风险以及为母体安全致胎儿早产的风险。
对孕妇而言，短期风险包括胎盘早剥、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板计数降低）、子痫、脑血管意外和死亡；长期风险包括未来因心血管疾病、高血压、卒中、糖尿病导致的平均寿命缩短，早产型子痫前期孕妇的预期寿命平均减少10年。
对胎儿而言，早产本身与支气管肺发育不良、脑瘫、血小板减少的发病率及死亡率升高有关，且成年后发生各种慢性疾病的风险也会增加。
因此，预防早产型子痫前期有重要意义。
FIGO针对单胎妊娠早孕期筛查和预防子痫前期的药物临床试验提出了几点建议（见表1）。
1危险因素分层所有孕妇在妊娠11~13周时，应结合母体因素与平均动脉压（MAP）、子宫动脉搏动指数（UtA-PI）、血清胎盘生长因子（PlGF）来筛查高危孕妇。
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ACOG指南——在早孕期对早发型子痫前期的危险评估
(2015)
作者：Committee on Obstetric Practice
译者：刘庆瑞
审校：李婷
摘要：据统计，目前有5%-10%的妊娠会合并妊娠高血压疾病及其相关不良事件（包括早产、母体病率、死亡率及慢性心血管疾病）。
早期分辨那些具有发展为早发型子痫前期的高风险孕妇，理论上可以指导对她们进行密切检测，或采取相应的预防措施，从而降低疾病的严重程度。
但实际上根据文献报道早发型子痫前期的阳性预测值较低，阻碍了对高危人群的筛查工作。
尽管没有文献证实风险评估能够改善临床结果，一些商业机构开发的检查正在用于在早孕期评价子痫前期风险。
目前为止，通过完整的采集病史来评价其危险因素是最佳且唯一推荐的子痫前期的筛查方法；在通过研究确定阿司匹林或其他干预措施，确实可有效降低那些通过早孕期预测试验筛查出的高危孕妇发生子痫前期的风险之前，采集病史仍是应当坚持且行之有效的筛查措施。
推荐：通过完善的病史采集评价危险因素是当前最佳且唯一推荐的子痫前期筛查方式：在通过研究确定阿司匹林或其他干预措施，确实可有效降低那些通过早孕期预测试验筛查出
的高危孕妇发生子痫前期的风险之前，采集病史仍是应当坚持且行之有效的筛查措施。
由于目前子痫前期预测试验的阳性预测值较低，因此对孕妇来说弊大于利。
为了证实一例早发型子痫前期，有大量的女性被这些检查判断为高危，并可能被实施了更加全面的监测。
除完善病史之外，美国妇产科学会不推荐预测子痫前期的其他筛查方式。
前言：尽管阳性预测值较低，且没有数据支持风险评估能够改善临床结果，一些商业机构开发的检查正在用于在早孕期评价子痫前期的风险。
有5%到10%的妊娠会合并妊娠高血压疾病及其相关不良事件（包括早产、母体的病死率及慢性心血管疾病）[1]。
早发型子痫前期对母儿风险更大。
早期分辨那些具有发展为早发型子痫前期的高风险孕妇，理论上可以指导对她们进行密切监测，或采取相应的预防措施，从而降低疾病的严重程度[2]。
某些临床危险因素一直以来都用于判断孕妇发生子痫前期
的危险程度(表1)。
某些研究已经证实生物物理指标对预测妊娠期高血压疾病有帮助[3-5]。
这些研究已经发现了高血压并发症和母体的体重指数(BMI)、年龄、孕早期血压、既往病史、以及包括妊娠相关蛋白A、胎盘生长因子和子宫动脉多普勒血液流速等因素之间的关系。
这些研究用到了许多标志
物和危险因素，也正是这个原因限制了文献中对这些数据的结果进行汇总分析[6]。
当前预测检查的局限
总体来说，纳入多个预测因素的模型比单一因素模型的检出率高。
早发型子痫前期和重度子痫前期的评估模型阳性预测值更高(即检查结果阳性的孕妇最终发生子痫前期的比例)。
不过，大多数试验的阳性预测值均较低。
病例对照的设计方案、早发型子痫前期的低发生率和可用于筛选模型的众多预测因素，这些都引发人们对与上述阳性预测值是否过于乐观的思考。
更何况这些模型还没有被前瞻性队列研究验证。
能用于预测子痫前期的检查应具备高敏感性和高阳性预测值，这样检查阳性的女性就有较高的发生疾病的风险。
此外，一个具有价值的预测试验，应该是在完成检测后到症状出现之前，能对改善临床结果有所帮助的。
理论上，早发型子痫前期的高危孕妇必须转诊到专科医生手中，进行更加严密的监测。
但实际上检查的筛选结果受限于早发型子痫前期在文献中报道的低阳性预测值。
例如一项包括7797名单胎妊娠孕妇的队列研究中，研究者报道显示采用临床危险因素结合超声、生化指标的模型对早发型子痫前期的检测率高达93%[4]。
但在476名筛查阳性的孕妇中，只有32名最终发生早发型子痫前期，导致最终的阳性预测值仅有7%[4]。
正因为早发型子痫前期较低的发病率，筛查试验需具备比当前手段更高的敏感性和特异性，从而才会有较高的阳性预测
值。
此外，由于较低的阳性预测值，目前子痫前期的预测试验对于孕妇来说是弊大于利。
为了证实一例早发型子痫前期，有大量的女性被这些检查判断为高危，并可能被实施了更加全面的监测。
尚无针对早孕期通过生物学物理筛查判为子痫前期高危的孕妇实施预防性治疗的随机对照试验。
通过完善的病史采集评价危险因素是当前最佳的、且唯一推荐的子痫前期筛查方式；在通过研究确定阿司匹林及其他干预措施确实可有效降低那些通过早孕期预测试验筛查出的高危孕妇发生子痫前期的风险之前，采集病史仍是应当坚持且行之有效的筛查措施。
尽管一例荟萃分析显示在孕16周之前开始应用低剂量阿司匹林，可以有效降低重症子痫前期、胎儿生长受限和妊娠期高血压的风险[7]，但是这些实验的受试者几乎都是根据临床危险因素筛选出来的，而不是通过其他生物物理学筛选得出的。
需要实施完整的、通过生物物理学因素进行风险评估预测加干预实验，才能说明小剂量阿司匹林治疗是否使早孕期筛查阳性的孕妇获益。
在2014年美国预防服务工作组(U.S. Preventive Services Task Force)对于阿司匹林预防子痫前期的推荐中，表示根据生物物理学的模型评估结果“尚不足以证实其临床应用的确切性”[8]。
结论：除完善病史之外，美国妇产科学会不推荐筛查子痫前期的其他方式[9]。
增加其他包括超声检测子宫动脉流速和母
体血清学而进行的筛查，其所获得的微效收益应先被证明其值得那些增加的花费，才得以开展。
对筛查策略的投入—产出分析中，应量化那些被判断为子痫前期高危女性的不良反应，包括胎儿父母的焦虑程度、增加的产前就诊次数以及额外监测的检查。
要想将早孕期子痫前期的危险评估应用于临床，将来的筛查试验需具备更高的敏感性和阳性预测值，从而准确筛选出将发生子痫前期的孕妇，此外，还要有针对阳性患者的可行的干预措施，以改善她们的临床结果。