早发型子痫前期

早发型子痫前期

妊娠期高血压疾病是一种严重危害母婴健康的妊娠并发症，发病率为2%～7%，其中早发型重度子痫前期(early onset severe Pre-eclam psia,EOSP)约占妊娠期高血压疾病的0.9%。早发型子痫前期由于发病早、距离足月为时远、母体病情发展快、并发症重，新生儿孕周小、出生后并发症多、存活率低，成为产科医师面临的难题。到目前为止，对于早发型重度子痫前期尚无统一限定范围。由于围生医学的发展，孕34周以后重度子痫前期母婴预后明显改善，所以目前国内外多数以孕34周为界进行划分早发型和晚发型。

1 早发型重度子痫前期发病机制

1.1 基因多态性和表达异常：随着分子生物学研究的进展，基因的异常表达及其多态性在EOSP发病中的重要作用受到重视，EOSP发病有较强的遗传背景，倾向于多基因遗传，

相关基因的研究涉及到免疫、血管活性物质失衡和血管内皮损伤、凝血和纤溶失调等。

1.2 胎盘形态学异常：Kadyrov等研究发现，早发型重度子痫前期患者的胎盘组织凋亡明显增加，滋养细胞侵入受限，胎盘着床较浅，螺旋型小动脉管腔狭窄。早发型重度子痫前期患者的胎盘重量轻，胎盘末端绒毛的体积和表面积明显小于晚发型和正常妊娠孕妇的胎盘。

1.3 胎盘毒性物质释放增加：研究发现早发型重度子痫前期血液中胎儿促肾上腺皮质激素释放激素mRNA明显增加。而晚发型患者增加不明显。母血中总的胎儿DNA、合体滋养细胞微粒在子痫前期患者中均有增加，但早发型增加更加明显，说明早发型存在更严重的细胞损伤和凋亡。

1.4 内皮细胞功能障碍和系统性炎性反应指标变化：血管内皮细胞功能受损的标志性产物在早发型重度子痫前期增加非常明显。

2 早发型重度子痫前期的临床特点

早发型重度子痫前期起病早、有较多并发症：1、妊娠早中期即发生收缩压及舒张压同时升高，随着疾病进展，常常表现为严重的高血压（≥160/110mmHg），且血压增高幅度较大。2、24小时尿蛋白>5g或随意尿定性检测为3+，24小时尿量<500ml。3、常常伴有明显的自觉症状：如头痛、视觉障碍、踺反射亢进和消化系统症状及右上腹部疼痛，常合并低蛋白血症、血小板减少、肝肾功能异常、胎盘早剥、HELLP综合征、子痫、心力衰竭、肾功能衰竭、肺水肿、脑水肿、DIC、胎窘、胎死宫内等严重并发症。

3 早发型子痫前期的管理

由于迄今对重度子痫前期仍无有效且经济的预测和预防方法，如何处理早发型子痫前期成为了临床医师所要经常面对的问题。对于轻度早发型子痫前期的处理，继续监护和维持妊娠基本无争议，而对于重度早发型子痫前期既往的处理是不考虑孕龄大小均提倡立即终止妊娠，结果导致了因胎儿不成熟所致的围产儿死亡率大大增加。今年来对于已经出现严重并发症者终止妊娠仍然不容置疑，但伴随产科重症医疗监测和护理的加强及新生儿重症监护中心的发展，同时有许多学者针对无并发症的早发型重度子痫前期提出了延迟分娩的保守治疗或所谓期待疗法，旨在延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致的围产儿死亡。

如果选择对尚无严重并发症的重度子痫采取期待疗法，孕妇的各重要脏器的血流灌注继

续下降，潜在的功能障碍将随时爆发，子痫、弥漫性血管内凝血、心衰、肾损害、高血压脑病、颅内出血、肝损害或伴发HELLP综合征、胎盘早剥和胎死宫内是极有可能出现的事件。由此可见，要做到有效监控和预防这些严重并发症的发生，每一个医生都应该熟知这些可能出现的严重并发症的先兆临床症状和体征，更应知晓如何进行临床和实验室的监测及其意义。要关心病人的精神状态、关心病人的吃喝拉撒睡让病人和家属充分了解病情获得他们完全的知情同意与你一同去寻找母儿双方利益的平衡点和你共同兢兢业业地“走钢丝”。如何严格选择病例确定病情程度、严格选择病例是采取保守治疗方案的第一步。对于每一个孕妇和胎儿都需要进行认真的评估。Bolte等曾经总结性提出可采取保守处理的对象包括：血压可以控制者；不论蛋白尿定量多少但病情属稳定者；虽入院前发生过子痫但得到了有效控制者；伴有HELLP但病情稳定不伴有消化系统症状和右上腹压痛者；B超监测显示胎儿继续生长和正相的脐带舒张末期血流波形具备可靠的胎心监护结果。已有许多临床研究显示，不论是尿蛋白的增长速率还是尿蛋白的含量都未影响孕妇和围产儿结局，认为重度子痫前期只伴有24小时尿蛋白定量5克并非终止妊娠的指征。不过，最近的ACOG Practice Bulletin 将原来的24小时尿蛋白定量2克的标准提升为5克但仍然将其列为重度子痫前期的诊断标准。胎儿宫内生长受限是由于重度子痫前期的胎盘缺血的基本病理变化所决定的，我们和国外其他学者的研究均揭示早发型重度子痫前期伴有较高的胎儿宫内生长受限发生率。对于孕龄小于32周的重度子痫前期伴有胎儿宫内生长受限者，若胎儿监护显示状况较好，Errol等建议可以继续妊娠以达所期望的孕龄。不过对这样的病例每日的胎儿状况评估和监测将是必不可少。对早发型重度子痫前期的监测多数学者强调，应严密观察母亲终末器官受累的症状、体征和相应实验室结果的变化及其发生时间，同时严密监测胎儿宫内安危和生长情况。孕妇应住在三级医疗保健机构的高危产科病房进行严密监护。依据病情进行①每日严密的医疗护理和临床观察、系列的血压监测和尿蛋白定性检测②每周1-2次甚至每日进行的24小时尿蛋白总量测定③每周1-2次甚至每日进行的包括肝肾功能的生物化学检测包括ALT AST LDH ⑤包括血色素、血小板和血球压积在内的血象检查⑥凝血功能检测。对胎儿的监测包括①每日的胎动和胎心率②每周甚至每日的无负荷试验NST③每周或每隔周一次的超声检查胎儿生长情况和多普勒脐带血流变化。

对早发型重度子痫前期的处理包括卧床休息，富含优质蛋白的饮食，静脉给予硫酸镁，抗高血压药物的应用，肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟。目前已经有人提出了更为严密的监护措施。以往在临床上一直较为注重舒张期血压的控制，当舒张期血压>110mmHg时就需要应用抗高血压药物。Errol等提出收缩期血压与脑血管出血有密切关系，虽然至今还没有明确的抗高血压药物应用的收缩期血压阈值，但一般建议将收缩期血压170mmHg作为抗高血压药物应用的界值。临床上还应该注意规范的应用抗高血压药物，如果未经严格规范的抗高血压药物的治疗，无从定论血压的可控制性和不可控制性。每15分钟调整一次血压和药物剂量直至血压稳定并维持在160/105mmHg，以后每小时或相应延长检测时间，在对血压的检测中要注意保证病人夜间的充分休息。此外值得提出的是当合并有严重的低蛋白血症时，补充白蛋白和维持血浆胶体渗透压可以稳定微循环是保守治疗的另一重要环节，尤其是在伴有HELLP的病例中。体液再分布、血液浓缩以及不当的液体输入都是导致肺水肿、脑水肿的病理生理基础。而对于胎儿的状况评估和监测更需要依据具体病情决定。在Odendaal、Pattinson和Chari等的保守治疗中分别实施一日两次和一日三次的NST。现