中医诊断基本思路

中医辨证模拟

第一章中医辨证基本训练

一、辨证过程

1辨证是辨现在症，病史只是参考；

2现在症应包括望、闻、问、切的内容，尤其要注意闻诊和舌、脉；

3辨证过程对诸多临床表现，要分清主次；

4辨证可以分二步：

（1）辨共证——八纲证候、气血津液证候?（2）辨特证——脏腑证候、经络证候等

二、辨证要点举例

1表证——病程短，恶寒发热，舌淡红，苔薄白，脉浮。或见鼻塞，流涕，喷嚏，咽喉痒痛，微有咳嗽。

2里证——病程长，但寒不热、但热不寒，苔厚，脉沉。

3寒证——冷、白、稀、润、静

4热证——热、红（黄）、稠、干、动

5气虚证——无力（神疲、少气懒言），动则益甚。

6阳虚证——气虚证 + 寒症（形寒肢冷）。

7血虚证——淡（睑、面、唇、舌、甲）

8阴虚证——热，五心烦热，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数。

9心的特症——心悸、失眠（#心烦——热）

10肺的特症——咳嗽、气喘

11脾的特症——食少、腹胀、便溏

12肝的特症——目赤、目涩，急躁，胸胁乳房胀痛，风症。

13肾的特症——腰膝酸软

中医模拟辨证基本训练步骤

第一步：教员准备2-5份典型中医门诊病历。

第二步：学生分组，学生向老师询问病情—临床症候，纪录临床资料，总结出现在症，并进行分析辨证，归纳出其证型来。

第三步：由主讲人员公布标准答案，并进行评述。

第四步：主讲人员再次将学生重新分组，按前面1、2、3步骤再次进行另一病例训练。目的：进一步提高其辨证能力。

第五步：主讲人员再次公布答案，并认真评述学生的训练表现。

第六步：让学生完成一份相对完整的门诊病历。

第二章中医辨病的基本思路

第一节中医辨病基本思路

中医诊断疾病包括：辨病和辨证两部分。

一、中医辨病

1.狭义的¡°病¡±--是指由病名所代表的各个具体病种。每一具体病名，是对该具体疾病全过程的特点与规律所作的病理性概。

2. 辨病：又称诊病，就是确定疾病的种类和病名。即根据四诊等方法所收集到的临床资料，在中医理论指导下进行综合分析，按照有关¡°病¡±的定义，确定疾病的病种，并对该病种的特点和规律进行整体性的诊断思维过程，称为¡°辨病¡±或¡°诊病¡±。

二、疾病诊断的意义

1．可把握病变规律

由于每一种病都有各自的本质与规律，即有一定的病因可查、病机可究、规律可循、治法可依、预后可测。因而明确疾病诊断，便可以根据该病演变发展的一般规律，把握该病的全局，有利于对该病的本质认识和辨证论治，掌握诊疗的主动权。如中风。

同时，确定了病名，便可抓住疾病辨证的纲领。由于每种病的常见证型有限，抓住了病，也就把该病的辨证范围大致局限于该病的常见证型当中，缩小了辨证的范围，减少了辨证的盲目性。

2.为疾病的治疗提供依据

辨病为临床立法、处方的前提和依据。

使临床处方针对性更强，疗效更确切。

专法、专方、专药对疾病的治疗有很强的针对性，可以大大提高临床疗效。

三、疾病诊断的一般途径

1．主要据发病特点辨病

2．主要据病因病史辨病

3．主要据主症或特征症辨病

4．主要据特发人群辨病

第二节中医主症诊断基本思路和方法

任何病、证都必然会反映出一定的¡°症¡±，诊病、辨证就是要通过¡°症¡±而认识疾病内在的病理本质。

主症是病人的主要痛苦，是诊断的主要依据。临床诊断时，要善于抓住和确定主症，作为诊断的主要线索。

一、主症的诊断意义

1.主症是指患者表现的具有代表性的主要症状和体征。在诊断中占有主导地位。

2. 通过主症可以理出诊察和诊断的线索。

在围绕主症进行比较和作出相关分析的思维中，通过对主症的辨析，常可确定病变的位置及性质。如“咳嗽” 。

二、确定主症的方法

1．正确确定主症

通常主症是患者表现的一个或数个最主要的症状和体征，在一定临床经验的基础上不难确定。然而由于病人的陈述往往零乱、主次不分，因而主症的确定是诊断过程的难点之一。医生要善于从其所诉的病理表现中，发现要害，及时把握方向。

2．明确鉴别主症

对已确定的主症，必须通过认真诊察，明确症状的真实含义，以利于鉴别诊断。如呕血”或“咯血。

3．详审主症特征

主症的特征，包括症状发生的确切部位、时间、严重程度、性质、加重或减轻的条件、病变的新久缓急等，务必诊察清楚、描述详细。如头痛或发热。

如泄泻——次数、量、质、色、味——排便感

4. 围绕主症进行询查

主症确定以后，还须详细了解与主症密切相关的症状，再诊察全身其他病理信息。

1）询查伴随症状（兼症）

主症的伴随症状，通常和主症在病理上有密切的关系，往往可以进一步提示主症的病因病机。

如咳嗽——特征——兼症：喘？；痰：色、质、量、是否易咯；胸闷

2）诊察全身其他症

确定主症，询问伴随症之后，还应对全身其他症状、体征进行诊察，即对尚未了解到的情况，作详细询问。临证之初，缺乏诊断经验，询问可以参考“十问歌”的内容进行。按“十问歌”的提示，可以对寒热、汗出、头身、胸腹、二便、饮食口味、耳目、起病、既往史、个人史等资料全面了解。

如咳嗽——特征——兼症——全身其他症：发热、恶寒、渴、二便

3）作相关的检查

根据主症的不同，应作必要的体格检查及实验室检查。

确立中医的病名。

6. 围绕主症进行辨证

辨证是在深人了解主症特征的基础上，结合兼症及其他有关信息如起病、季节、病史等进行综合分析，并概括为某证的诊断思维过程。（后专章介绍）

如发热为主症。根据发热的特征、伴随症、全身症、舌象、脉象等的不同，可以辨别出其病因、病位、病性、病势等证候本质。

如主症为胃脘痛。根据胃脘痛的特征、伴随症及全身症状、既往病史等，可以辨别证候。

胃脘痛

——喜温喜按——口不渴、舌淡苔白、脉弱——脾胃虚寒证

——胀痛——嗳气、太息、情绪波动加剧、脉弦——肝气犯胃证

三、现病史的表述

围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状(部位、性质)，病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其他特殊疗法，治疗反应及症状、体征等变化及现在症状(结合“十问”加以记录)，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。

四、其他病史的表述

既往史：记录既往健康情况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的情况，及传染病接触史等。

个人史：记录出生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。

婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期／周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产情况，配偶及子女的健康状况。

过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。

家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况，如亲属已死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。

*注意点

1对患者及家属叙述的每一症状，均应耐心听取，认真对待，细致分析。询问时尽量采用通俗语言，如“拉肚子”、“不想吃饭”等，而记录时则必须使用中医术语，如“腹泻”、“纳呆”等。

2中医病案要求字迹清楚，书写整洁，标点符号使用正确。不得挖补、剪贴。需改正时，要使用正确修改符号，并在修改处旁边签医师全名。“住院病历”在一页中修改三处以上，应重新抄正。

第三节中医辨证的基本思路Sample Text

中西医诊断的基本环节

辨证辨病

以中医的理论为指导参照西医理论

分析归纳

↓↙↓

四诊：望闻问切→病人的临床资料

（主诉、症状、体征）+实验室等辅助检查

判断↓

疾病当前的病位、病因、

病性、正邪关系等诊↓ 断

诊断

↓

完整的证名准确的病名

中医的病名

症：病状。是疾病客观的症状和体征。症状之间、体征之间可有或无联系，是病人的“愁诉”。

病：具有特定的病变规律与临床表现的病种。包含特定的病因病机与代表性症状、证型、证候及治疗规则。

证：是医生对致病因素作用于病体，某一阶段病体所反应出的病理证候的概括，是对疾病当前本质所作的结论。

证候：指每个证所表现的具有内在病理联系的症状、体征。证候为证的外候。

证型：临床较为常见的、典型的、证名规范的、被中医界公认的证的类型。

第四章中医证候辨别训练

第一节中医辨证基本训练

第一步：教员准备10-20份空白中医基本证型的症候表现的签单。

第二步：学生分组：一人担当病人，其他学生担当医生，患者向医生陈述病情—临床症候，医者纪录临床资料，并进行分析辨证，归纳出其证型来。主讲人员可在各组中间巡视。

第三步：由主讲人员公布标准答案，并进行评述。

第四步：主讲人员再次将学生重新分组，将另外的证型签单分发给“病人”，按前面1、2、3步骤再次训练1次。目的：进一步提高其辨证能力。

第五步：主讲人员再次公布答案，并认真评述学生的训练表现。

第六步：让学生互换角色，多次进行训练。

第二节证候分析的一般方法

“证”实际上包括“证候”和“证名”。

疾病过程中，各个具有内在联系的一组症状和体征，如发热恶寒，头痛，身痛，无汗，脉浮紧，舌苔薄白等，可将其称为“证候”。

对病变过程中某阶段所表现的证候，在中医学理论指导下，通过辨证而确定其病位、病性等本质，并将其综合归纳而形成“证名” 。

因此，“证”是指病变过程中某一阶段所表现的“证候”和由病位、病性等病理本质要素所构成的“证名”。

证候是证的外候，即表现，证名是代表该证本质的名称。

辨证思维的一般方法是在中医学理论的指导下，通过对症状、体征等临床资料的综合分析，先明确病位、病性等病理本质，然后形成完整准确的证名。

采用正确的思维方法和步骤进行辨证，是提高临床辨证水平的重要途径。

一、辨证诸法的关系与特点

中医辨证方法归类如下：八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证

病因病性辨证

（一）诸种辨证方法的特点与相互关系

八纲辨证---表里、寒热、虚实、阴阳。是辨证的基本纲领。可以从总体上分别反映证候的部位、性质和类别。

脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证---是八纲中辨表里病位的具体深化。即以辨别病变现阶段的病位（含层次）为纲，而以辨病性为具体内容。

（1）脏腑辨证、经络辨证的重点是：从“空间”位置上辨别病变所在的脏腑、经络，主要适用于“内伤杂病”的辨证；

（2）六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证则主要是从“时间（层次）”上区分病情的不同阶段、层次，主要适用于“外感时病”的辨证。

总之，八纲是辨证的纲领；辨病性是辨证的基础与关键；脏腑、六经、卫气营血、三焦等辨证，是辨证方法在内伤杂病、外感时病中的具体运用。

（二）诸种辨证方法的运用

在熟悉了各种辨证方法的特点与相互关系之后，临床便可根据病情的具体实际而灵活选择恰当的辨证方法进行辨证。

首先辨属外感时病还是内伤杂病，再用八纲进行分析，以初步明确基本病性与病位。

如是内伤杂病----一般以脏腑辨证为主，结合气血津液阴阳等具体内容进行辨证。

如是外感时病---一般选用卫气营血辨证、三焦辨证及六经辨证的三阳病证，并结合六淫、疫毒等内容进行辨证。

六经辨证中的三阴病证----实际上主要属脏腑辨证的内容。

经络辨证----主要是针灸、推拿诊疗时运用较多，经络循行部位的证候表现明显时，亦应根据经络理论进行辨证。

二、辨证的统一体系

任何疾病的病状，均与一定的病位、病性等辨证要素相关。任何复杂的“证”，都是由病位、病性等辨证要素的排列组合而构成的。

因此，辨证的关键和基本要求，主要在于明确病变现阶段的病位与病性。通过分析而确定病位、病性等辨证的基本要素，便抓住了辨证的实质，为把握灵活复杂的辨证体系找到了执简驭繁的纲领。

辨证具体内容；

1.病变部位与阶段；心、肝、胃…气分、血分等；

2.证候性质：风、寒、湿、热…，气虚、血虚、阴虚、阳虚、痰、饮、瘀血。

掌握每一辨证基本要素的概念、主要表现，并了解其相互间的一般组合关系，便能抓住辨证的实质，就可对各种疾病进行辨证诊断。

（三）规范证名的构成

临床上通用而完整、规范的证候名称，一般由病位与病性相互组合而构成的。如肝胆湿热证、脾肾阳虚证、心血虚证等。

凡规范的证名，必有病性，一般应有病位。有时为了构成习惯上四个字一句的证名，常加上某些与病理有关的连接词，如盛、炽、袭、困、阻、壅、蕴、束、犯、亏、衰等。

临床常见证型约在150个左右。这些证型可按脏、腑、体、窍病位为主进行归类。三、证候诊断的要求

正确的辨证诊断，要求：

全面、准确、精炼、规范

以能准确地揭示病变当前阶段的病理本质为总的要求。

（一）辨证的七项基本内容

1.探求病因—询问病史找病因，通过审症求病因；

2. 落实病位—明确病变所在的表里上下、脏腑经络、官窍形体等；

3. 分辨病性—区分寒热虚实病性及具体的痰、湿、疲、滞、虫、食，气、血、津、液、阴、阳、精髓的亏虚等；

4. 判断病情—辨别病情的轻重、标本、主次、先后、缓急，以及阻、积、扰、闭、虚、衰、亡、脱等；

5.审度病势一一把握病变发展演变的趋势，推测病证的转归与预后；

6. 阐释病机—根据中医学理论，将证候的病因、病性、病位、病情、病势综合起来进行分析，作出全面而统一的机理解释；

7. 确定证名—通过对病因、病性、病位、病机的高度概括，提出完整而规范的证名诊断。以上实际上是通过辨证而应明确的基本内容，并非辨证的步骤。

（二）证名诊断的具体要求

1.内容要准确全面

规范的证名包括病位和病性。

2.证名要精炼规范

常用的证名一般只有四个字左右，它要包括病位、病性以及病机等内容，用词是非常精炼的，具有高度的概括性。能用4个字概括者，则不要用6或8个字。

如肝胆湿热证、肝郁脾虚证、脾虚湿困证等，每个字都代表一定的本质。每个证名，都有各自的特异性。

证名所用的词不能随意生造，应符合中医理论特色，要既能反映证候的本质，又是规范的中医术语。如：

痰热是“闭”神还是“扰”神；

虚证是亏虚还是衰竭抑或是亡脱，一字之差便可提示证候的差别。

3.证候变则证名亦变

由于病种不同、个体差异、病程变化、治疗影响等因素，使得疾病中所表现的证候是在不断地变化之中，特别是一些急重病症患者，其病情更可瞬息变化。

病情的变化，有可能提示病变本质已有差异。因此，一旦证候变化，其证名诊断也应随之而变。故辨证也是一个动态的过程，不能把证候诊断固定在一个时间或空间，而应进行动态观察，随着证候的变化而变化。

4．不受证型的拘泥

辨证时应力求以单一证概括全部临床表现，首先考虑常见、典型证的诊断。同时临床辨证要突破分型的局限，不能僵化，要知常达变，能够根据证候的实际，概括出正确的证名。病情复杂者，可考虑兼夹、复合证的诊断，做到名实相符。