重症患者：目标导向性镇静 SSS
全国重症医学年会
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五、脓毒症与多器官功能障碍综合征
血液循环中的微小RNA：脓毒症新的标记物 糖皮质激素在感染性休克中的应用：时机可能是关键 内皮祖细胞：脓毒症的潜在治疗手段
······
重组人血栓调节蛋白可能改善脓毒症ＤＩＣ患者的预后
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容量管理存在争议
前负荷 低 高
CO 微循环障碍 器官功能障碍
低血容量 外源性丢失：失血、失液 内源性丢失：液体渗出
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前负荷 低 高
容量负荷过重 外源性：大量补液、输血 内源性：水重吸收、肾衰
警惕ＩＣＵ内腹腔高压的危险因素
肥胖 ＢＭＩ>３０ｋｇ／ｍ２时，ＩＡＰ为８-１０ｍｍＨｇ 器官功能不全、休克、代谢紊乱 ARDS（高的支持压力）休克（液体稽留第三间隙） 液体复苏 加重毛细血管渗出 腹部创伤、急性胰腺炎
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七、重症营养与代谢
重症患者营养评估：ＳＧＡ、ＮＲＳ还是ＮＵＴＲＩＣ 重症急性骨骼肌萎缩评估 重症免疫营养：能否获益 重症患者理想的营养途径：肠内还是肠外 补充维生素——哪些患者可能受益 体重对重症患者预后的营养 《２０１４欧洲低钠血症诊治指南》概要 《ＥＳＰＥＮ重症烧伤营养指南》概要 《加拿大营养指南》更新点解读
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小剂量容量负荷试验
传统的容量负荷试验（快速补液试验） ３０ｍｉｎ给予５００－１０００ｍｌ晶体或者３００－５００ｍｌ胶体 缺点：容量反应性差的患者可能会增加肺水肿的风险 小剂量容量负荷试验 １ｍｉｎ给予１００ｍｌ的胶体溶液 更少剂量容量负荷试验 １０秒给予５０ｍｌ晶体 总之：补液速度越快，补液量越少，判断心脏容量反应性与耐受性越准确； 出现容量过负荷的风险越小，容量反应性差的患者受益越大
重症患者的镇静治疗及注意事项
重症患者的镇静治疗及注意事项重症患者的镇静治疗是危急重症患者抢救和治疗过程中不可或缺的关键环节。
在抢救生命、治疗疾病的过程中，我们必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动而增加各器官的代谢负担、加重患者的病情或影响其接受治疗。
这要求重症医学专业人员应具备充分的知识和技能。
一、重症患者的特点（一）重症患者的概念重症患者通常被定义为需要接受特殊医疗护理的病人，他们的生命体征受到威胁，需要密切监测和积极的干预措施。
这一概念包括了各种疾病，如心脏病、中风、创伤、感染等，以及手术后复苏期。
通常，重症患者需要住院治疗，而重症医学科或危重病房（ICU）成为他们的主要治疗场所。
（二）重症患者的特点（1）多系统功能障碍：重症患者通常不仅仅受到单一系统的威胁，而是多系统功能出现障碍。
这可能涉及到心脏、呼吸、循环、肾脏、肝脏等多个器官，使得他们的生理状况异常复杂。
（2）生命体征不稳定：重症患者的生命体征，如血压、心率、呼吸率和体温，通常处于不稳定状态。
这需要医护人员时刻监测这些参数，以便及时干预。
（3）高度依赖机械支持：重症患者可能需要依赖呼吸机、心脏监测仪、输液泵等医疗设备来维持生命体征。
这也增加了医疗操作的复杂性。
（4）高感染风险：由于免疫系统的受损，重症患者容易感染。
因此，防控感染和抗生素的应用成为治疗中的重要环节。
（5）意识状态改变：许多重症患者会出现意识状态改变，包括昏迷、烦躁或精神错乱。
这需要医护人员特别的护理和关怀。
（6）高度个体化：每位重症患者的情况都有所不同，因此治疗必须高度个体化。
医护人员需要综合考虑患者的病史、症状和生理参数，以制定适当的治疗方案。
二、镇静的选择镇静的选择在重症患者治疗中至关重要，因为不同的药物和方法适用于不同的情况。
常用的镇静药物：在重症患者的镇静治疗中，苯二氮䓬类药物和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（最佳实践声明）。
中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读(2024版)
问题g： Q、
实行镇痛后 ，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？
推荐意见
推荐在实行镇痛后 ，要对镇痛效果进行密切评估 ，并根据评估成果 进一步调节治疗方案（ BPS）。
镇痛效果评估的办法及预期目的
对于能自主表达的患者：
应用 NRS 评分， 其目标值为＜ 4 分；
厂 对于不能表达、运动功能良好、行为可以
观测的患者： 应用 BPS 评分或 CPOT 评分， 其目标值分别为 BPS＜5 分和 CPOT＜3 分。
（BPS）。
第11页
一、概述
Q 1： 问题
镇痛和镇定与否应作为 ICU 治疗旳重要构成部分？
推荐意见
推荐镇痛、镇定作为 ICU 治疗的重要构成部分（ BPS）。
本指南中 ，镇痛镇定治疗特指应用药物手段减轻 / 解除患者的 疼痛、 焦急及躁动。
第12页
一、概述
镇痛和镇定 治疗的
目的和意义
消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感 ，减少不良 刺激及交感神经系统的过度兴奋； 协助和改善患者睡眠 ，诱导遗忘 ，减少或消除患
（BPS） 。（同旧版推荐意见22）
第18页
二、疼痛旳评估治疗与监测
Q ： 问题4 ICU 患者是否应常规进行疼痛评估？
推荐意见
推荐 ICU 患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。
Georgiou 等［1］旳系统综述指出 ，对患者定期进行疼痛评估 ，有助于进行恰当的镇痛治疗， 并可以减少镇痛药物的使用剂量。
第23页
二、疼痛旳评估治疗与监测
Q问题 7 ：常用旳阿片类药物有哪些？其药理特性、用法、不良反应如何？
推荐意见
ICU患者非神经性疼痛 ，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推 荐 ，低档证据质量）。
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表
ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表在重症监护病房（ICU）中，对患者进行准确的镇静镇痛评估以及谵妄评估至关重要。
这不仅有助于医护人员为患者提供适宜的治疗，还能提高患者的舒适度和治疗效果，减少并发症的发生。
接下来，让我们详细了解一下 ICU 中常用的镇静镇痛评分及谵妄评估量表。
一、镇静评分量表1、 Ramsay 镇静评分Ramsay 镇静评分是临床上使用较为广泛的镇静评估工具之一。
它将镇静程度分为六级：1 级：患者焦虑、躁动不安；2 级：患者配合，有定向力、安静；3 级：患者对指令有反应；4 级：患者入睡，轻叩眉间反应敏捷；5 级：患者入睡，轻叩眉间反应迟钝；6 级：患者对刺激无任何反应。
Ramsay 镇静评分简单易行，但对于深度镇静的评估可能不够敏感。
2、 Richmond 躁动镇静评分（RASS）RASS 评分从－5 到＋4 共 10 个等级。
－5 分：昏迷；－4 分：对疼痛刺激有反应，但无法交流；－3 分：处于深度镇静状态；－2 分：处于中度镇静状态；－1 分：处于轻度镇静状态；0 分：清醒平静；＋1 分：焦虑不安；＋2 分：躁动焦虑；＋3 分：非常躁动；＋4 分：有攻击性。
RASS 评分能够更细致地评估患者的镇静程度，尤其是在轻中度镇静方面。
二、镇痛评分量表1、数字评分法（NRS）NRS 让患者用 0 到 10 的数字来描述疼痛程度，0 表示无痛，10 表示最剧烈的疼痛。
这种方法简单直观，患者容易理解和表达。
2、视觉模拟评分法（VAS）VAS 通常是一条长约 10 厘米的直线，一端标记为“无痛”，另一端标记为“最痛”。
患者在直线上标记出自己感受到的疼痛程度。
VAS 评分能较为准确地反映患者的疼痛感受，但对于某些认知功能障碍的患者可能不太适用。
3、面部表情疼痛评分法（FPS）FPS 通过观察患者的面部表情来评估疼痛程度，适用于儿童、老年人以及无法用语言表达的患者。
三、谵妄评估量表1、重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）ICDSC 包括意识状态改变、注意力不集中、定向障碍、幻觉幻想性精神病状态、精神运动性激越或者迟缓、不恰当的言语和情绪、睡眠觉醒周期紊乱、症状波动 8 个方面。
重症医学科镇静评分
BIS(脑电双频指数)
• 定义： 一种脑电信号分析方法，通过分析脑电信号 频率、波幅、频率与波幅之间的关系等指标，通过 计算机技术转化为一个量化指标。
• BIS值是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑 电活动）～100（清醒状态）
➢ 65~85：患者处睡眠状态 ➢ 40~65：处于全麻状态 ➢ ＜ 40：大脑皮层处于抑制状态 • 建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5
RASS评分 q2h- q3h及prn
Riker镇静、躁动评分(SAS)
试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 RASS评分
RASS评分
RASS评分
对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者2-，4分推荐使用脑电图(EEG+)1监至测-2非分抽搐性痫样发作，-E3E至G监-5测分也可用于颅内压升高的成年ICU患者调
心率变异性 安静，容易唤醒服从指令 呼叫病人名字并嘱睁开眼睛与检查者对视 维持短暂的眼神接触（<10s） 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 2．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。 规范的评估是镇静的基础 接受神经肌肉阻滞药物治疗的成年ICU推荐采用反映脑功能的客观指标（如AEPs, BIS, NI, PSI或SE）做为主观镇静评价的辅助手段(+2B)。
EEG的应用
评估成年• ICU对患者于镇已静知质量或与怀深疑度最癫为痫可发靠有作效的的成工具年（ICB）U患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发 b．病人醒来作，有，睁E眼EG和监眼睛测接也触可，但用不于能颅维持内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑 安b．静病，人容对易任唤制何醒刺(服+激从1都A指没)令。有反应
RASS评分表的解读及常用镇静药物的临床应用
RASS评分表的解读及常用镇静药物的临床应用一、Richmond镇静躁动评分（RASS）注：2013年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄指南指出：1、躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS )和镇静躁动评分(Sedation Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具。
2、对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标(如听觉诱发电位[AEPs]、脑电双频指数[BIS]、麻醉趋势指数[NIl]、患者状态指数[PSI]及状态熵[SE]等)做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统。
3、浅镇静的意义：（1）对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后，如缩短机械通气时间及ICU住院日。
（2）维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率。
（3）轻度镇静成为镇静目标，浅镇静可以减少ICU住院日。
（镇痛镇静治疗的ABCDE——浅而有效：A wakening(神智)可唤醒B reathing 主动呼吸C oordination, Choice合作抉择能力D elirium monitoring/ management监测并处理谵妄E arly mobility and Exercise早期活动与功能锻炼）二、RASS评估步骤三、文献1、早期目标导向镇静下不同镇静药物对谵妄发生的影响【摘要】目的研究在早期目标导向镇静策略下,右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚三种药物对谵妄发生的影响。
方法选取川北医学院附属医院重症医学科需要接受镇静治疗的患者100 例(2016 年1 月至2017 年6 月),随机分配接受右美托咪定(A 组)、咪达唑仑(B 组)、丙泊酚(C 组)镇静治疗。
躁动镇静评分量表评估各组镇静的水平,以达到躁动镇静评分-2 ～+1 分镇静目标。
中国神经外科重症管理专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来，国内外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。
2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规范医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。
（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。
1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
危重病人意识障碍的评定与镇静评分护理
危重病人意识障碍的评定与镇静评分护理在医疗领域中，危重病人的意识障碍一直是需要紧急关注和评定的重要问题。
评定病人的意识状态以及合理使用镇静评分护理措施是提供高质量、安全医疗护理的关键。
本文将介绍危重病人意识障碍的评定方法，并探讨适当使用镇静评分护理的重要性。
一、危重病人意识障碍的评定方法危重病人的意识状态是评估病情严重性和预测疾病进展的重要指标。
以下是几种常用的意识障碍评定方法：1. 格拉斯哥昏迷评分（GCS）格拉斯哥昏迷评分是一种常用的评估意识障碍程度的方法。
它通过评估病人的眼睛反应、口头反应和运动反应来计算得分。
根据得分的高低，可以判断病人的意识状态，评估疾病的严重程度。
2. 美国风险预测方法（RASS）RASS是一种常用的镇静深度评定工具，适用于机械通气或镇静治疗的危重病人。
通过评估病人对刺激的反应程度来判断其镇静状态。
RASS评分范围从-5到+4，-5表示昏迷，+4表示极度焦虑兴奋。
3. 利用脑电图（EEG）评估意识状态脑电图是一种非常有价值的评估意识状态的工具，可以显示病人的大脑电活动。
在危重病人中，脑电图可以帮助医护人员确定意识丧失的原因，以便采取相应的治疗措施。
二、适当使用镇静评分护理的重要性镇静评分护理是对危重病人进行恰当镇静和舒适维护的关键措施。
以下是合适使用镇静评分护理的重要性：1. 减轻病人的焦虑和痛苦危重病人常常在治疗过程中面临巨大的痛苦和焦虑。
适当使用镇静评分护理可以有效减轻病人的痛苦和焦虑感，提高治疗效果和病人满意度。
2. 避免并发症的发生危重病人常常需要机械通气和其他侵入性治疗措施，但过度镇静可能增加并发症的风险。
通过适当使用镇静评分护理，可以避免过度镇静，降低机械通气相关并发症的发生率。
3. 个体化治疗方案每个危重病人的病情和需求都不同，因此，个体化的治疗方案是至关重要的。
通过使用镇静评分护理，医护人员可以针对每个病人的特点进行合理的镇静措施，提高治疗效果。
结论危重病人意识障碍的评定与镇静评分护理是确保危重病人安全和提供优质医疗护理的重要工具。
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2020/6/17
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早期目标导向型镇静, 理论基础
浅镇静是理想的 平均通气时间通常为 5-7 天 机械通气早期普遍是进行深镇静
79% 患者在机械通气一开始就深镇静 > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静
之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小 时内的镇静管理
早期目标导向镇静关键因素
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整合下列方案是可行的:
～+1；标准镇静组：应用丙泊酚或咪唑安定 • 评价指标：两组浅镇静持续时间、谵妄发生率。
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EGDS
实 施
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早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。
目标导向镇静(EGDS)本质是 早期目标早镇静期可目以减标少镇４静８小并时不内丙增泊加酚谵、咪妄达发唑仑生等率镇。静剂用量 “规范管理的浅镇静”。
5
心脏重症患者为什么要镇痛镇静（一）
全身和心肌 氧供降低
全身和心肌 氧耗增加
心脏重症患者病理生理
心衰：
u镇静降低心脏前 后负荷；
u镇静降低全身氧 耗
心肌缺血：
u镇静可降低全身 氧耗，减轻心脏 负荷；
u镇静降低心肌氧 耗，恢复心肌氧 供需失衡，改善 心功能
全身氧供 心肌氧供
全身氧耗 心肌氧耗
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2020/6/17
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右美托咪定, a2 受体和中枢神经系统
作用位点：
大脑 (蓝斑核) 脊髓
交感神经
中枢神经系统
镇静/催眠 脑桥 抗焦虑
右镇美痛托咪定
交感神经
交感神经活性
BP, HR
大脑
小脑
蓝斑核
第四脑室
脊髓
2受体亚型 2 受体生理机制
心动过缓
镇静 α2A
α2A
减少心动过速
? α2B
X
抗寒颤
• 第4日镇静评分：＞50%患者处于深镇静
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• 马来西亚11个ICU； • 259例患者
早期（48h）深 镇静显著高于 浅镇静
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启示
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早期目标性镇静可行性
Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):1983-91.
• 多中心随机对照研究； • 成年MV＞24h； • 早期目标性镇静组（EGDS）：右美托咪定输注RASS -2
研究对象：MV清醒成人患者； 改良Ramsy评分：浅镇静1 ～2分（清醒合作），深镇静3 ～4
分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）； 评估指标：ICU住院时间、心理健康。
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PTSD：posttraumatic stress disorder
结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间， 对患者心理健康和安全没有负面影响
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心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二）
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ICU镇静策略的变化
2013ICU镇静、镇痛指南
说明
镇静目标明确为轻度 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以
改善临床预后（如缩短机械通气时间
及ICU住院日）(B)。
镇静，而之前的指南
仅提出需要根据患者 维持轻度镇静增加生理应激反应，但
并不增加心肌缺血的发生率(B)。
• 所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、 丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。
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9
深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组， 6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，P＜0.008
深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P ＝0.001
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Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9
情况设定镇静目标。
上述患者镇静深度与心理应激之间的 关系尚不明确(C)。
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者 调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇 静(+1B)。
2020/6/17
8
变化的依据
• 多中心研究，纳入259例MV≥24h镇静病人；
• 浅镇静为RASS -2～+1，深镇静RASS -3～-5；
重症患者：目标导向性镇静 ppt课件
病例
• 患者王X，女，82岁 • 因“胸闷憋喘2天，心肺复苏术后5小时”
入院 • 入院时情况：气管插管，呼吸机辅助呼吸
，镇静状态，入科时血气分析：氧合指数 96，PCT 6.16ng/ml，BNP 14034ng/L，入 院前CT：双肺广泛炎性改变。
病例
• 入院后情况:患者唤醒后即表现出呼吸困难 ，频繁呛咳，SPO2下降，心率增快，140150次/分，伴室性早搏，循环指标剧烈变化
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
15
目前浅镇静实施的问题
Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31
• 澳大利亚和新西兰25个ICU • 251例患者
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• 第一次（day 0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静;
早期使用镇静药物干预治疗 有效镇痛
使用右美托咪定作为主要镇静药物 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
如何选择镇静药物
上述研究中治疗组药物：
右美托咪定
• 维持剂量：1g/kg/hr ，逐渐减量 • 起效时间：5 ~ 10 min
丙泊酚
• 初始0.5mg/kg.h； • 据反应：5 ~ 10分钟增加0.5 mg/kg； • 维持：0.5 ~ 3.0 mg/kg.h
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Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31.
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早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。
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早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
抗焦虑 α2C
血管收缩
α2A
α2B
X
血管舒张
? α2B 利尿
镇痛 α2A
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作用机制
alpha-2A 受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交感神经、神经保
护以及抑制胰岛素分泌
alpha-2B 受体抑制寒颤，作用脊髓背角位点产生镇痛作用，诱
• 诊断：1.重症肺炎 重度ARDS 2.心肺复苏术 后 心功能不全 NYHA IV级
如何镇静？ 镇静目标，如何操作？
内容
2020/6/17
壹 心脏重症患者为什么要镇痛镇静 贰 镇静策略的变化及变化依据 叁 早期目标导向镇静实质、可行性 肆 镇静药物的选择
伍 深镇静一定不需要么？ 陆 镇静与谵妄