老年综合评估的临床应用及研究进展

3 CGA 在其他医学领域的应用延伸
3. 1 CGA 与老年肿瘤患者治疗的临床决策及预后转归 CGA 临床应用的最瞩目的进展之一是其在老年肿瘤防治中的应用。 McCorkle 等〔9〕将 375 个年龄在 60 ～ 92 岁因各种肿瘤正在接受 手术治疗的癌症病人随机分配到术后常规护理组或者老年干 预组（ 干预时间为 1 个月，期间老年科专业护士需做 3 次家访， 5 次电话随访） ，老年干预组的病人及其家人均接受 CGA 评估。 结果显示，家庭护理干预组的老年人生存时间总体上显著延长 （ P = 0. 002） ，与疾病早期组的病人相比，处于肿瘤晚期的病人 经干预后生存时间更久： 2 年生存率干预组为 67% ； 而对照组 仅 40% 。Bernardi 等〔10〕根据 CGA 的评估结果来调整淋巴瘤病 人的治疗，将年龄≥70 岁但整体状况较好病人分为两组： ADL 和 IADL 评分至少 5 分的病人接受常规治疗，年龄≥80 岁或者 IADL 评分低于 5 分的病人则仅接受 75% 的化疗剂量。中位随 访时间为 12 个月，结果在 23 个有确切疗效患者中（ 其中 10 个 是常规剂量化疗，9 个是小剂量化疗） ，接受 CGA 评估的 19 例 患者没有一个化疗副反应达到四级毒力，并且 15 人（ 79% ） 治 疗完全有效，2 人（ 11% ） 治疗部分有效，这 17 人中，完全有效 组 13 人达到预期治疗效果，其他的 2 个复发，1 个仍是部分有 效，1 个死亡。另一方面，在影响老年卵巢癌病人预后的因子中 〔包括抑郁症、自我照顾能力下降、东部肿瘤协作组（ ECOG ） 体 能评分小于 2 分〕，短期生存率与抑郁症、过度用药有关。应用 CGA 可以有效及时地发现老年患者的情绪异常与是否存在不 合理用药。而 Maione 等〔11〕发现 IADL 依赖、生活质量较差与 接受化疗的晚期非小细胞肺癌的死亡风险独立相关。
老年综合评估（ CGA） 是老年医学中极为重要的基本概念， 围绕老年人的生活能力，全面收集关于老人躯体、精神疾病和 社会需求的信息，通过改善和维护老人自我照顾能力，使老人 长期在社区或居家生活获得最高的幸福和满足感。它与一般 的专科评估显著不同的特点在于： ①以改善并维持自我生活照 顾能力为最终目的； ②通常需要多个临床学科医师参与； ③评 估的主要内容为筛查影响老人疾病预后和增加死亡率的老年 综合征。自我照顾能力是老年人独立生活，实现其社会功能的 基本保证。增龄带来的身体功能退化，以及复杂的临床疾病背 景是老年人自我 照 顾 能 力 下 降 的 主 要 原 因。 此 时，通 过 应 用 CGA 可以帮助临床医生找出老年人潜在的多种临床问题，因而 CGA 成为老年医学研究、教学与实践中必不可少的工具〔1〕。鉴 于 CGA 临床应用的重要性及临床医师对此知识的不足，本文 将就 CGA 的临床应用及研究进展作一综述。
1 CGA 的主要内容和对象 CGA 的主要内容包括： 疾病状态； 生活活动能力（ 包括基本
日常生活活动功能（ ADL） ，工具性日常生活活动功能（ IADL） 和高级日常生活活动功能（ AADL） ； 步态与平衡功能； 感觉器官 功能（ 主要包括评估视力和听力） ； 认知功能； 抑郁症； 营养； 尿 失禁； 社会功能； 环境； 心灵层面评估等〔2〕。Warren 第一个在大 型综合性慢病医院中使用 CGA，并根据评估结果为患者制定相 应的治疗策略，通过干预，使大部分长期住院的患者得以出院。 CGA 的有效性由此得到初步证实。由于内容繁多，临床应用受 到限制。但如仅对患有多种疾病的虚弱老年患者进行 CGA，则 获益最多。因此目前 CGA 的主要评估对象限制在衰弱老年患 者中。虽然不同的临床医疗机构间内容略有不同，但主要评估 的内容基本一致。目前尚没有全球标准化 CGA 的相关共识 或指南。
2. 2 老年住院患者应用 CGA 对患者预后的影响 在住院患 者中应用 CGA 可能减少老年人短期死亡率，延长其居家生活 时间，减少住院机会，并且改进生理和认知能力，减少住院病人 的直接费用，随机对照研究显示在住院期间进行了 CGA 评估 的老年病人出院后住疗养院的次数显著降低。为进一步证明 住院老年患者进行 CGA 评估后干预的有效性，545 例急诊住院 患者进行随机分配，试验组给予 CGA 及出院后家庭干预，对照 组则仅给予 CGA 和常规护理。12 个月的随访结束后试验组老 年人功能状态显著提高，住院时间和再次住院率均明显降低， 但长期生存率方面的获益未得证实。由 CGA 收集的信息（ 包 括临床信息，认知、功能和营养、共患疾病、多种用药和社会关 系） 计算多维预后指数（ MPI） 用来观察老年痴呆病人死亡率， 其中 MPI 值越高死亡率越高。一个一年的回顾性研究〔6〕观察 了 262 个年龄在 65 岁以上的痴呆老年病人死亡率，发现 MPI 值与 1、6、12 个月的死亡率呈正相关。通过 CGA 结果计算的 MPI，可以把住院痴呆老年病人准确地区分为短期死亡危险和 远期死亡危险两个组，这一方法为评估住院痴呆老人的预后提 供了客观准确的评价标准。
第一作者： 孙倩倩（ 1986-） ，女，硕士在读，主要从事老年综合评估的临 床应用的研究。
2. 1 老年门诊应用 CGA 对老年患者预后影响 CGA 目前是 欧美日等老年化国家老年门诊常规手段，用于筛查多种老年临 床问题。门诊 CGA 均以问卷形式出现。Burns 等〔3〕对 128 个 65 岁以上老年人为期 2 年的随机临床试验显示以 CGA 为核心 的长期多学科管理，可改善门诊患者健康理念、减少就诊次数、 改善患者 IADL、社会活动能力、抑郁评分、生活满意度和微小 精神状态评分等。Sumi 等〔4〕在日本京都医院对 309 个门诊病 人应用 CGA 进行评估（ 包括认知损害、抑郁症、ADL、听力和视 力的损害的自我评估等） ，其中 2 /3 的病人检出有认知障碍，结 果显示使用 CGA 可以有效发现门诊老年病人感觉机能受损和 抑郁症，对认知功能损害的检出也很有效。但一项〔5〕关于老年 门诊病人应用 CGA 的 Meta 分析并未显示其能改善远期生存 率，分析后发现门诊患者不能进行有效的康复治疗、病人对医 师建议的依从性比较差、医师无法经常、规则了解疗效是可能 的原因，为下一步改进 CGA 在门诊应用提出了研究方向。
孙倩倩等 老年综合评估的临床应用及研究进展 第 3 期
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结果显示 CGA 对老年急症住院患者的筛选可导致早期的老年 病学干预，改善临床疗效。但 CGA 在老年住院患者中应用的 方式（ 由医护或患者自答问卷） ，适宜人群（ 急性期患者是否适 宜） ，远期效益（ 延长居家生活时间，降低住院日及再入院率） 等方面目前均缺乏大型前瞻性临床研究来证实。对各级养老 机构、综合医院老年病房而言，CGA 重要意义在于通过对多器 官功能的评估，发现潜在的临床问题，并根据不同的功能状态 将老人进行分级管理，将功能状态相对良好老人的主要医疗场 所设定为社区，从而降低他们在综合性医院的医疗费用，减少 老年人院内感染的机会。 2. 3 CGA 在社区老年患者中的应用 在社区进行 CGA 可以 充分利用、协调社区内的资源来满足老年人的各种保健需求， 减少医疗费用、改善并维持老年人健康功能水平。CGA 有助于 早期识别和治疗社区老人老年综合征 （ 包括痴呆、抑郁症、谵 妄、失眠、尿失禁、跌倒、骨质疏松、语言障碍、功能依赖、忽视和 虐待、持续性眩晕和视力障碍等） 的发病情况，提高老人生存率 和生活质量。Teiji 等〔8〕比较韩国洪川 238 名 60 岁以上老年人 和日本京都 411 名 65 岁以上老年人。与日本老年人相比，韩 国老人 ADL 无差别外，但 IADLs 相对较差； 抑郁症患病率相对 较高； QOL 分值低； 糖耐量降低更普遍； 作者认为这些差异是由 社会心理因素引起的。但中国缺乏相关的研究。
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中国老年学杂志 2012 年 2 月第 32 卷
老年综合评估的临床应用及研究进展
孙倩倩 王 双 （ 四川大学华西医院老年病科，四川 成都 610041）
〔关键词〕 老年综合评估； 自我照顾 〔中图分类号〕 R19 〔文献标识码〕 A
〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 03-0660-03； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 03. 112
2 CGA 的临床应用进展 CGA 临床应用数十年来，已产生了丰富的临床证据，针对
自我照顾能力不同的老年人群，具有不同的效果。
基金项目： 成都市科技局软科学项目资助（ 构建和谐社会建立年综合 评估系统）
通讯作者： 王 双（ 1969-） ，女，副主任医师，博士，主要从事老年综合评 估的临床应用的研究。
上述证据均来自长期住院慢性病患者。但综合性医院的 大部分老年患者处于急性期，为进一步探索 CGA 在缩短住院 时间、恢复老年人功能状态方面的优势，目前老年病学家正在 尝试如何对急性期的老年患者用 CGA 进行干预。Harari 等〔7〕 为了评估老年急症住院病人用 CGA 与老年干预之间的作用。 对 95 名 70 岁以上的急症住院老年病人进行了一项前瞻性研 究，根据 CGA 筛选结果分别分配到老年病房组和常规护理组，
4 CGA 的研究方向 CGA 从诞生之初其优势非常明显： 针对慢性疾病的康复
期，以功能为导向对老年人进行全面评估，能提高诊断的准确 性，指导治疗和维持健康的干预方式，向老年人推荐最佳的护 理环境，预测疾病的转归，为提高老年人的生活质量提供科学 依据。但 CGA 目前还有很多问题需要深入研究，如： ①住院病 人特别是综合性医院处于疾病急性期的老年病人如何选择适 宜人群介入 CGA 评估。尽管有研究正在探索处于急性期老年 患者（ 如创伤、急性脑血管以外、跌倒等） CGA 的益处，但结果 尚不肯定。②虽然目前已充分认识到 CGA 对老年肿瘤的治疗 意义，但评估量表繁杂、冗长，需要花费时间较久，因此是否所 有的老年肿瘤患者均需行 CGA，还需研究。需要做更多的工作 来简化评估过程，使其更加合理，并寻找适当的时机应用于老 年患者。③在国外，CGA 已经在医院、社区得到广泛的应用，也 建立了许多 CGA 的评估量表，但对具体评估的内容目前尚无 统一的共识，各家研究机构采用量表的异质性使得不同研究结 果之间无法进行比较，标准化 CGA 的确定是保证解决这一问 题的方法之一，但目前还需要大量证据。而目前国内以医院为 基础的 CGA 的工作开展非常有限，因此借鉴国外的研究成果 和经验，制定适合本国的量表，使其广泛应用于医院和社区老 年保健医疗中并发挥其作用，是今后这一领域研究的趋势。