老年综合评估量表
老年人健康状况量化表(包含评分)
老年人健康状况量化表(包含评分)老年人健康状况量化表（包含评分）为了全面评估老年人的健康状况，本量化表综合考虑了多个方面的指标，包括生理、心理、社交和生活质量等方面。
通过各部分的评分，可以帮助医生、家人或老年人自身更好地了解和评估健康状况，从而制定合适的保健计划或干预措施。
一、基本信息1.1 姓名1.2 年龄1.3 性别1.4 联系方式1.5 家庭住址二、生理健康指标2.1 身高（cm）2.2 体重（kg）2.3 血压（mmHg）2.4 脉搏（次/分钟）2.5 视力（用视力表测试结果表示）2.6 听力（用听力表测试结果表示）2.7 糖尿病（是/否）2.8 心脏病（是/否）2.9 呼吸系统疾病（是/否）三、心理健康指标3.1 情绪状态（用标准化的情绪量表测试结果表示）3.2 认知功能（用标准化的认知功能测试结果表示）3.3 生活自理能力（用日常生活活动能力量表测试结果表示）四、社交活动指标4.1 家庭和朋友聚会频率（每周/每月）4.2 参与社区活动频率（每周/每月）4.3 互联网使用频率（每天/每周）五、生活质量指标5.1 健康状况满意度（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）5.2 生活满意度（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）5.3 睡眠质量（1-5分，1分为非常差，5分为非常好）六、综合评分根据上述各个方面的评分，可以计算出老年人的健康状况综合评分，以帮助更好地理解其健康状况。
6.1 生理健康评分6.2 心理健康评分6.3 社交活动评分6.4 生活质量评分6.5 综合评分总分：最后，请医生或评估者根据评分结果对老年人的健康状况进行分析和总结，并给出相应的保健建议或干预措施。
医生/评估者签名：日期：。
【评估模板】老年综合评估表——老年患者体能状态(衰弱)评估
衰弱表型量表(Fried 衰弱症诊断标准)序号项目男性女性是1否1 体重下降近 1 年非意愿性体重下降≥5%或≥4.54kg2 6 米步速<1 米/秒3 握力BMI≤24：≤29kg BMI≤23：≤17kg BMI24.1-26：≤30kgBMI23.1-26：≤17.3kg≤17.3kgBMI26.1-28：≤31kg BMI26.1-29：≤18kg BMI>28：≤32kg BMI>29：≤21kg4自我疲劳感觉是是5体力活动<383kcal/周（约散步2.5h）<270kcal/周（约散步2h）FRAIL 衰弱筛查量表序号项目询问方式是1否1 疲乏过去4 周内大部分时间或所有时间感到疲乏2阻力增加／耐力减退在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬 1 层楼有困难3 自由活动下降在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，走完 1 个街区（100 米）有困难4疾病情况医生曾经告诉您存在5 种以上如下疾病：HT、DM、急性心脏病发作、卒中、恶性肿瘤（微小皮肤癌除外）、心衰、哮喘、关节炎、慢性肺病、肾脏疾病、心绞痛等5体重下降近 1 年内体重下降≥5%评估总分SPPB 简易体能测试1、平衡测试A.双脚并拢站立坚持10 秒□ 1分未坚持10 秒□ 0分未进行该动□ 0分如果坚持时间＜10 秒，记录坚持时间：＿＿秒。
B．半串联站立坚持10 秒□ 1分未坚持10 秒□ 0分未进行该动□ 0分如果坚持时间＜10 秒，记录坚持时间：＿＿秒。
C．串联站立坚持10 秒□ 2分坚持 3—9.99秒□ 1 分坚持＜3 秒□ 0 分未进行该动作□ 0 分如果坚持时间＜10 秒，记录坚持时间：＿＿秒。
D．平衡测验总得分：＿＿分2、步态速度测试步行测试的长度：4米□ 3 米□4米步行 3 米步行如果时间超过8.70 秒□1分如果时间超过6.52 秒□1分如果时间在6.21到8.70之间 □2分如果时间在4.66到6.52之间□2分如果时间在4.82到6.20之间 □3分如果时间在3.62到4.65之间 □3分如果时间少于4.82秒 □4分如果时间少于3.62秒 □4分3、5 次起坐测试A.安全站立5次：YES□NO□B.如果成功站立5次，记录时间：（秒）如果受试者不能完成5次站立或完成站立时间大于60 秒□0分如果坐站时间大于等于16.70秒□1分如果坐站时间在13.70到16.69秒之间□2分如果坐站时间在11.20到13.69秒之间□3分如果坐站时间小于等于11.19秒□4分平衡测试分步态速度测试分5 次起坐测试分总分分。
老年人身体健康程度评价表(附分数)
老年人身体健康程度评价表(附分数)引言本文档旨在为评估老年人身体健康程度提供一个简单且无法律复杂性的评价表。
该评价表基于一系列指标，通过对老年人的身体状况进行评估，为他们提供一个健康程度的分数。
评价指标以下是用于评估老年人身体健康程度的指标和相应的分数。
1. 日常活动能力（10分）- 能自理生活（10分）- 需一定帮助（5分）- 不能自理（0分）2. 精神状态（10分）- 心情愉快，积极乐观（10分）- 时常情绪低落（5分）- 情绪不稳定，易激动（0分）3. 饮食状况（10分）- 营养均衡，饮食规律（10分）- 部分偏食或不规律（5分）- 饮食不健康（0分）4. 运动情况（10分）- 经常参与体育锻炼（10分）- 偶尔参与体育锻炼（5分）- 缺乏体育锻炼（0分）5. 慢性疾病（10分）- 无慢性疾病（10分）- 慢性疾病已控制或稳定（5分）- 慢性疾病未控制或加重（0分）6. 药物使用（10分）- 无药物使用（10分）- 合理用药（5分）- 药物滥用或不规范使用（0分）7. 睡眠质量（10分）- 良好的睡眠质量（10分）- 时常失眠或浅睡（5分）- 严重失眠或难以入睡（0分）8. 心血管健康（10分）- 正常血压、心率（10分）- 高血压或心率异常（5分）- 心血管疾病（0分）9. 免疫力（10分）- 免疫力较强，罕患疾病（10分）- 免疫力一般，偶患疾病（5分）- 免疫力较弱，经常患疾病（0分）10. 生活环境（10分）- 安全、舒适的生活环境（10分）- 生活环境存在一定隐患（5分）- 生活环境不安全或不卫生（0分）评分计算与分级根据老年人在每个指标上获得的分数，将其总分进行计算，并根据总分的不同范围进行分级。
- 总分 90-100 分：优秀- 总分 70-89 分：良好- 总分 50-69 分：一般- 总分 0-49 分：较差结论通过使用本评价表，评估老年人的身体健康程度将变得简单而直观。
老年综合评估表单
老年综合评估表模板1、一般情况调查表2、改良巴氏指数评定表（ADL）3、简易智力状况检查表（MMSE）4、简易营养状态评估表（MNA-SF）5、老年抑郁量表（GDS-15）6、跌倒评估（MORES）7、简易五项评分问卷SARC-F8、衰弱调查9、SPPB测试10、疼痛评估（NRS）11、阿森斯睡眠量表（AIS）12、衰弱调查Frail问卷13、Tinetti平衡测试14、Tinetti步态测试15、衰弱量表（CFS-09）16、Zung氏焦虑自评量表（SAS）17、老年综合评估量表一般情况调查表基本资料：姓名：年龄：出生年月：籍贯：电话：家庭住址：医保形式：文化程度：目前工作：在职/退休/离休身高：cm，体重：kg，BMI：kg/m2吸烟史：饮酒史：家庭情况婚姻状况：未婚/已婚/丧偶/离异长期住所：家里/养老院/医院育有子女：男、女；是否独居：是/否如独居：子女居住在：本市/跨市/跨省/国外；子女回家频率：照料者：自己/配偶/子女/保姆/其他宗教信仰：；业余爱好：一年内生活事件：在日常生活中，您的主要情感支持来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时，获得的情感支持来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时，获得的经济支持或解决实际问题的帮助来自于：无任何来源/长辈/配偶/子女/孙辈/保姆或养老护理员/政府部门/其他您遇到困难或烦恼时的倾诉方式：从不向任何人倾诉/只向关系极为密切的1-2个人倾诉/朋友主动询问会说出来/主动诉说自己的烦恼以获得支持听力障碍：无法评估/无/有对生活的影响：无/有受损耳朵：左耳/右耳/双耳使用助听器：无/有，但未试过/有，试过但不习惯/有，且经常带视力障碍：无法评估/无/有对生活的影响：无/有受损眼睛：左眼/右眼/双眼眼部疾病：配镜口腔：义齿颗；是否影响进食：是/否尿失禁：过去一年，是否有尿失禁问题：无/有；是否影响生活：无/有；排便问题：无/有；便秘：无/有；共病情况：0-4种，5-14种，14种以上；疾病诊断：多重用药：否/是；是否应用抗精神病药物：否/是具体用药填下表：药品剂量频率途径改良巴氏指数评定表（ADL）科室患者姓名住院号床号项目评分1.大便0分=失禁或昏迷5分=偶尔失禁（每周<1次）10分=能控制2.小便0分=失禁或昏迷或需要由他人导尿5分=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10分=能控制3.修饰0分=需要帮助5分=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4.用厕0分=依赖他人5分=需部分辅助10分=自理5.吃饭0分=依赖他人5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、吃面包、抹黄油）10分=完全自理6.转移（床椅）0分=完全依赖他人，不能做5分=能坐，但需要大量（2人）辅助10分=需少量（1人）帮助或指导15分=自理7.活动（步行在病房周围，不包括走远路）0分=不能行走5分=在轮椅辅助下能独立步行10分=需一人辅助下步行或言语指导15分=独立步行用辅助器8.穿衣0分=依赖他人5分=需一半辅助10分=自理（系开细带、纽扣、穿衣）9.上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0分=依赖他人5分=需一半辅助（体力或言语指导）10分=自理10.洗澡0分=依赖他人5分=自理得分简易智力状况检查表（MMSE）科室患者姓名住院号床号评估项目得分最高分时间地点(定向力)哪一年几月几号星期几上午、中午、下午5省市医院几号楼几楼5即刻记忆皮球国旗树木3计算力注意力100-7=-7-7-7-75回忆能力皮球国旗树木6语言能力理解能力构建力手表1钢笔1四十四只石狮子1用您的右手拿这张纸用两只手将他对折放在您的大腿上3闭上您的眼睛1请您写一个完整的句子11得分注：若为文盲，总分≤17分，表明认知功能障碍；若为小学文化程度，总分≤20分，表明认知功能障碍；若为中学或以上文化程度，总分≤24分，表明认知功能障碍。
老年人身体状况评估表(附打分)
老年人身体状况评估表(附打分)
介绍
本评估表旨在评估老年人的身体状况，以便及时发现潜在的健康问题并采取相应的措施。
评估表包括多个方面的指标，通过对这些指标进行打分，可以得出老年人的整体身体健康状况。
评估指标
以下是本评估表中包含的一些常见的评估指标，每个指标都有相应的分值。
请根据老年人的实际情况，选择适当的分值，并在最后进行总分计算。
1. 日常生活能力
- 独立完成日常生活活动（如进食、洗漱、穿衣）：（0分-5分）
- 需要部分帮助：（6分-10分）
- 需要全面照顾：（11分-15分）
2. 步行能力
- 能够自由行走：（0分-5分）
- 能够行走，但需要辅助器具（如拐杖）：（6分-10分）- 行走受限制，需要他人帮助：（11分-15分）
3. 视力
- 视力正常：（0分-5分）
- 视力有轻微问题：（6分-10分）
- 视力严重受损：（11分-15分）
4. 听力
- 听力正常：（0分-5分）
- 听力有轻微问题：（6分-10分）
- 听力严重受损：（11分-15分）
5. 社交能力
- 能够积极参与社交活动：（0分-5分）
- 社交能力有轻微问题：（6分-10分）
- 社交能力严重受损：（11分-15分）
总分计算
将每个评估指标的得分相加，得出老年人的总分。
总分越高，表示老年人的身体状况越差，需要更多的关注和照顾。
结论
本评估表可以帮助评估老年人的身体状况，为他们提供更好的健康管理和照顾。
在评估过程中，请确保对老年人的隐私和尊重，并根据评估结果制定相应的健康计划。
老年人能力评估标准表
附件1：老年人能力评估标准表（试行）说明：1.本表根据《WHO国际功能、残疾和健康分类（ICF）》、《日常生活活动能力评分量表（ADLs）》、《工具性日常生活活动能力量表（lADLs）》、《简易智能精神状态检查表（MMSE）》、《临床失智评估量表（CDR）》、《BatheI指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部分省市地方实践经验制定。
2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。
3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表1、2、3。
4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参与能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。
附表1：老年人日常生活活动能力评分表附表2：精神状态与社会参与能力评分表附表3：感知觉与沟通能力评分表上述评估项目总分为12分，本次评估得分为 ___分附件2附件2：老年综合征罹患情况（试行）请判断老年人是否存在以下老年综合征:附件3：护理需求等级评定表（试行）说明：根据老年人能力分级和老年综合征罹患项数两个维度评估情况，将护理需求等级分为5个等级，即0级（能力完好）、1级（轻度失能）、2级（中度失能）、3级（重度失能）、4级（极重度失能）。
附件4：护理服务需求评定表（试行）说明：本表由评估机构填写。
附件5：护理服务项目建议清单（试行）一'生活护理类1. 头面部清洁、梳理（包括洗脸、剃须、梳头等）2. 头发清洁3. 口腔清洁（包括刷牙、漱口、清洁义齿等）4. 手部、足部清洁5. 指/趾甲护理6. 会阴清洁7. 温水擦浴8. 沐浴9. 协助进食（水）及指导10. 协助更衣及指导11. 协助大小便及指导12. 失禁照护及指导13. 整理床单位14. 协助有效咳嗽15. 协助床上体位移动16. 协助使用辅助器具移动17. 协助使用热水袋等物品保暖18.安全防护及指导（包括跌倒、坠床、烫伤、噎食、误吸、窒息、走失等防护及指导）19.压力性损伤预防及指导二、护理与康复类1. 生命体征监测2. 冷疗和热疗3. 吸氧4. 无创辅助通气5. 雾化吸入6. 吸痰7. 机械辅助排痰8. 气管切开护理9. 鼻饲10. 留置胃管护理11. 口服给药12. 用药指导13. 标本釆集14. 导尿15. 留置尿管护理16. 灌肠17. 肛管排气18. 失禁护理19. 造口护理20. 血糖监测21. 胰岛素皮下注射22. 静脉留置针护理23. CVC维护24. PICC 维护25. 输液港护理26. 局部给药27. 直肠给药28. 压力性损伤/伤口护理29. 留置引流管护理30. 保护具使用31. 身体健康评估及评估后教育32. 健康教育33. 协助选择、使用辅助器具指导34. 坐起训练35. 站立训练36. 行走训练37. 平衡训练38. 肢体训练39. 呼吸功能训练40. 失禁功能训练41. 认知训练42. 语言训练三、心理护理类1. 心理评估2. 心理支持3. 心理沟通和疏导四、中医护理类1. 刮痞2. 拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）3. 艾灸4. 中药泡洗5. 穴位贴敷6. 中药外敷7. 中药给药护理8. 中医情志护理9. 中医饮食护理附件6：老年健康与医养结合服务管理工作规范—、项目目标（一）为全国65岁及以上老年人提供医养结合服务，提高老年人生活质量和健康水平。
老年综合评估制度(附评估量表)
老年综合评估制度1目的为运用多学科方法评估规范老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并通过评估结果制订个性化的老年人诊疗方案，最大程度地提高老年人的生活质量，特制定本制度。
2范围老年科3定义3.1老年综合评估：老年综合评估适用于60岁以上，已出现生活或活动功能不全（尤其是最近恶化者）、已伴有老年综合征、老年共病、多重用药、合并有精神方面问题、合并有社会支持问题（独居、缺乏社会支持、疏于照顾）以及多次住院者。
对于合并有严重疾病（如疾病终末期、重症等）、严重痴呆、完全失能的老年人以及健康老年人可酌情开展部分评估工作。
4内容4.1老年科医护人员需要对老年患者开展全面、详细的老年综合评估工作，从一般情况、共病、多重用药、躯体功能状况、精神心理状况、认知功能、营养状况、社会支持等方面全面评估患者。
4.2具体评估内容：4.2.1一般情况评估：评估内容包含姓名、性别、年龄、婚姻状况、身高、体重、吸烟、饮酒、文化程度、职业状况、业余爱好等。
4.2.2躯体功能状态评估：躯体功能评估包含日常生活活动能力、平衡和步态、跌倒风险等评估。
4.2.3营养状态评估：应用系统评估法对老年患者营养状态进行评估，结合多项营养指标评价患者营养状况。
系统评估法包括营养风险筛查（NRS 2002）、简易营养评价法（MNA）等。
4.2.4精神、心理状态评估：包括认知功能、谵妄、焦虑、抑郁等评估。
4.2.5衰弱评估：采用Fried衰弱综合征标准、衰弱指数、FRAIL量表等评估。
4.2.6肌少症评估：通过肌肉质量测量、肌肉力量测量、肌肉功能测量等进行评估。
4.2.7疼痛评估：老年人疼痛评估需详细询问疼痛病史和进行体格检查；回顾疼痛的位置、强度、加重及缓解因素，是否影响情绪和睡眠；疼痛部位是否有感觉异常、痛觉超敏、感觉减退、麻木等。
老年性疼痛的评估包括视觉模拟法（VAS）和数字评定量表（NRS）。
4.2.8共病评估：共病是指老年人同时存在2种或2种以上慢性疾病。
养老院老人入院评估表、老人治疗阶段评价表,老人日常生活能力表
××养老院
评估人员：
年月日
住院老人治疗阶段评价表
评估人：
年月日
住院老人日常生活能力表（ADL）
备注：
1.主要计量为总分、分量表分和单项分。
总分最低为14分，为完全正常：大于14 分表现有不同度的功能下降，最高为56分。
单项分1分为正常，2 —4分为功能下降。
凡有2或2项以上单项分≥3，或者总分≥20。
表明有明显功能障碍。
2.评定时如被试者因故不能回答或不能正确答(如痴呆或失语)，则可根据家属或护理人员等知情人的观察评定。
如无从了解，或从来做过的项目记为9分，以后按具体研究规定处理。
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2 3
小便 修饰
用厕
4
能到及离开厕所，5分=能 做部分
0=依赖别人 5=需部分帮助 10=自理
5
吃饭
吃正常食物，可由别人做、 0=依赖别人 端来，5分=别人夹好菜， 5=需部分帮助 自己吃 10=全面自理
日常生活功能指数评定量表（ADL)2/2
评估项目 6 移动 填表说明 往来桌和椅 0=坐不稳，2人搀扶 5=1强壮/熟练/2人助站立 评分方法 0=完全依赖，不能坐 5=需大量帮助（2人）能坐 10=需少量帮助（1人）或指导 15=自理 0=不能动 5=在轮椅上独立活动 10=需1人帮助或指导 15=独立步行 0=依赖 5=部分帮助 10=自理 0=不能 5=需帮助（体力/语言） 10=自理 0=依赖 5=自理 得分
临床衰弱量表(Rockwood,加拿大人健康与衰老研究）
1.非常健康 2.健康 3.健康但伴有需要治疗的疾病 4.亚健康 5.轻度衰弱 6.中度衰弱 精力充沛、积极、动机明确，适应力强，规律 运动，在同龄者中健康状况最好 无运动性疾病，但健康状况略逊于1 相比第4类，临床症状控制良好 无明显依赖，但常抱怨行动变慢或有疾病症状 IADL部分依赖 IADL部分依赖和ADL均有依赖
7.重度衰弱
ADL完全依赖，或疾病终末期
衰弱症的诊断标准（基于FRIED)
FRIED 1 1 年内体重减轻﹥ 3kg 或 5% 自觉疲惫，上周内超过3 ①我做任何事都觉得费劲 天，有一问为“是” ②缺乏干劲 肌 力 下 降 ： 握 力 （ kg) 男≤29-32，女≤17-21 取决于性别和IBM 躯体功能下降：步速减 男≤173cm, ≥7s; ﹥173cm, ≥ 6s 女≤159cm, ≥ 7s;﹥159cm, ≥ 6s 慢（1.5ft或4.5m) 躯体活动量降低 男﹤383kcal/wk 女﹤270kcal/wk 男﹤23，女﹤14
衰弱筛查量表（The”FRAIL”Scale)
1、Fatigue 您感到疲劳吗？
2、Resistance
3、Aerobic 4、Illness 5、Lost
您能上一层楼梯吗？
您能行走一个街区的距离吗？ 您患有五种以上的疾病吗？ 您最近1年内体重下降超过5%了吗？
评分0-5 ：0分，强壮；1-3分，衰弱前期；3-5分，衰弱
≥7s （≥ 0.65m/s)
台湾改良标准
2 3
4 5
注：符合0项，无衰弱；符合1-2项，衰弱前期；满足3项，衰弱
老年综合评估量表
日常生活功能指数评定量表（ADL)1/2
评估项目 大便 1 填表说明 指1周内情况 偶尔=1周1次 指24-48h情况，偶尔=1次/ 天，插尿管能独立管理=10 分 指24-48h情况，由看护者 提供工具=5分 评分方法 0=失禁 5=偶尔失禁 10=能控制 0=失禁 5=偶尔失禁 10=能控制 0=需要帮助 5=独立洗脸、刷牙、剃须 得分
活动 院内、屋内，可借助辅助 7 （步行） 工具，如轮椅必须能拐弯/ 出门而不需帮助 穿衣 8 能穿任何衣服；5分=能独 立披上外套
9
上楼梯
10=独立/借助工具上楼 5分=必须能不看着进出浴 室，自己擦洗，淋浴不需 帮助或监督，独立完成
10
洗澡
日常生活功能指数评定量表（ADL)3/2
日常生活能力评价： 总分100分，得分越高独立性越好，依赖性越小 ADL能力缺陷程度： • 0-20分=极严重功能缺陷 • 25-45分=严重功能缺陷 • 50-70分=中度功能缺陷 • 75-95分=轻度功能缺陷 • 100分=ADL能自理