老年人能力评估信息表
老年人能力评估信息表
0分, 需极大帮助或完全依赖他人
B.１.8
床椅转移
□分
1５分，可独立完成
１０分,需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖)
５分， 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)
0分, 完全依赖他人
B.1.９
平地行走
□分
１5分，可独立在平地上行走4５m
绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表
A.1
A.1.1评估编号
□□□
A.1.2姓名
A.1.3身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.1.４性别
1男 ２女□
Ａ.1.5评估日期
□□□□年□□月□□日
Ａ.1.6评估原因
1接受服务前初评 ２接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估
4 因评估结果有疑问进行的复评□
或嗜睡,视力或听力评定为３及以下，沟通评定为2及以下
３重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷
老年人能力评估报告
C.1一级指标分级
Ｃ.1.1日常生活活动:□级
C．１.２精神状态：□级
C.1.3感知觉与沟通：□级
C.２老年人能力初步等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 ３重度失能□
5分， 需部分帮助(需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等)
0分， 需极大帮助或完全依赖他人
B.1．１１日常生活
活动总分
□分
上述10个项目得分之和
B.1日常生活活动分级
□级
0能力完好：总分1０0分
1轻度受损:总分6５-9５分
2中度受损:总分4５－６0分
老年人能力评估标准表日常生活活动能力精神状态与社会参与能力评分表服务对象满意度调查表
附录A
（资料性）
老年人能力评估标准表
老年人能力评估标准表见表A. K
表A.1老年人能力评估标准表
附录B
（资料性）
老年人日常生活活动能力评分表
老年人日常生活活动能力评分表见表B.1。
表B.1老年人日常生活活动能力评分表
表B.1 （续）
表B.1 （续）
附录C
（资料性）
精神状态与社会参与能力评分表
精神状态与社会参与能力评分表见表CJo
表CJ精神状态与社会参与能力评分表
表Cl （续）
附录D
（资料性）
服务对象满意度调查表
服务对象满意度调查表见表DJo
表D. 1服务对象满意度调查表。
养老院老年人能力评估表(标准版)
04
评估注意事项和局限性
评估注意事项
评估目的
评估老年人的能力 状况，为制定个性 化的养老服务计划 提供依据。
评估范围
涉及老年人的日常 生活能力、认知能 力、情感状态、社 交能力和身体功能 等多个方面。
评估标准
采用国际通用的评 估标准，如MRC跌 倒评估量表、 Barthel指数等。
评估时间
一般需要在养老院 内进行，时间不宜 过长，以免引起老 年人疲劳和不适。
其他情况
包括老年人特殊嗜好、生活习惯、经济情 况等
一般情况
包括老年人的年龄、性别、职业、文化程 度等
健康状况
是否有疾病、慢性病、疼痛等健康问题
社会支持
家庭、社会关系、参加的社会活动等
功能状态
老年人自理能力、认知能力、情绪和行为 表现等
02
评估方法和流程
评估方法
1 2
综合评估
对老年人的身体、精神、社会及环境等方面进 行全面评估。
01
03
实施评估
按照评估计划，使用相关量表对老年 人进行评估，记录评估结果。
制定护理计划
根据评估结果，制定个性化的护理计 划，包括日常照护、健康管理、活动 安排等方面的内容。
05
04
结果分析与反馈
对评估结果进行分析，确定老年人的 护理等级和照护需求，向家属和老年 人本人反馈评估结果。
03
评估结果及应用
养老院老年人能力评估表(标准版)
xx年xx月xx日
目录
• 评估目的和内容 • 评估方法和流程 • 评估结果及应用 • 评估注意事项和局限性
01
评估目的和内容
评估目的
了解老年人的身体状况及能力水平 为老年人提供个性化的护理和康复计划
老年人生活自理能力评估表
经常失禁，需要别人处理。
（10）小便控制
□0分
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。
□5分
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮助处理尿套。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
总分
评估分
结论
□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
注：评估分值=总分×1/2。
老年人生活自理能力评估表
评估事项
评 估 内 容
评估分
（1）进食
□0分
自己在合理的时间内（约十秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需进食辅具时，应会自行穿脱。
□5分
需别人帮助穿脱辅具或只会用汤匙进食。
□10分
无法自行取食或耗费时间过长。
（2）移动
□0分
可独立完成，包括轮椅的刹车及移开脚踏板。
□5分
需要稍微的协助（例如：予以轻扶以保持平衡）或需要口头指导。
需别人帮助推轮椅。
（7）上下楼梯
□0分
独立完成。
□5分
需要稍微帮助或口头指导。
□10分
无法上下楼梯。
（8）穿脱衣服
□0分
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
□5分
在别人帮助下，可完成一半以上的穿脱动作。
□10分
不能自行穿脱衣服。
（9）大便控制
□0分
无大便失禁，并可自行使用塞剂。
□5分
偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。
□10分
需他人帮助。
（5）洗澡
□0分
可独立完成（不论是盆浴或沐浴）。
□5分
需要别人帮助。
（6）行走于平地上
□0分
老人评估表
老人评估表
老人评估表可以用于评估老年人的身体健康、心理状况和日常生活功能等方面的情况。
以下是一个老人评估表的示例：
老人评估表
个人信息
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
身体健康评估
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
- 如果是，请注明疾病名称和治疗情况：
2. 肢体功能评估
- 是否有行走困难？（是/否）
- 是否有震颤或肌无力？（是/否）
- 是否有听力或视力问题？（是/否）
3. 饮食情况评估
- 是否有食欲不振或消化不良？（是/否）
- 是否有牙齿或口腔问题？（是/否）
- 是否有饮食不均衡的问题？（是/否）
4. 睡眠情况评估
- 是否有失眠问题？（是/否）
- 是否有夜间频尿问题？（是/否）
心理状况评估
1. 是否有记忆力下降？（是/否）
- 是否常忘事或迷路？（是/否）
- 是否有焦虑或抑郁症状？（是/否）
2. 是否有认知能力下降？（是/否）
- 是否能正常进行日常活动并独立生活？（是/否）
- 是否经常迷路或无法识别家庭成员？（是/否）
日常生活功能评估
1. 是否能自理日常生活（如穿衣、淋浴、厕所使用等）？（是/否）
- 如果不能，请注明需要协助的方面：
2. 是否能独立完成家务活动（如购物、烹饪、打扫卫生等）？（是/否）
- 如果不能，请注明需要协助的方面：
3. 社交活动评估
- 是否有交友困难或社交退缩？（是/否）
- 是否有外出旅行或参加活动的意愿？（是/否）
其他评估
请提供任何与老人身体健康、心理状况和日常生活功能相关的其他信息。
填表人签名：日期：。
XXX对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)
XXX对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)且能够控制方向和速度1分个体需要他人的指导或帮助才能使用轮椅（或电动车）4.使用辅助工具2分个体需要他人的大量帮助才能使用轮椅（或电动车）3分无法使用轮椅（或电动车），需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法使用轮椅（或电动车）分个体能够独立完成如厕、穿衣、洗漱等个人卫生活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成个人卫生活动5.个人卫生2分个体需要他人大量帮助才能完成个人卫生活动3分无法完成个人卫生活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成个人卫生活动分个体能够独立完成进食、饮水等活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成进食、饮水等活动6.进食、饮水2分个体需要他人大量帮助才能完成进食、饮水等活动3分无法完成进食、饮水等活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成进食、饮水等活动附表2老年人精神状态与社会参与能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常生活，包括烹饪、购物、洗衣等1分能够完成日常生活，但需要他人的指导或帮助7.日常生活活动能力2分能够完成日常生活，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常生活，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成日常生活分能够独立参与社会活动，如聚会、旅游、文艺活动等1分能够参与社会活动，但需要他人的指导或帮助8.社会参与能力2分能够参与社会活动，但需要他人的大量帮助3分无法参与社会活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法参与社会活动附表3老年人感知觉与沟通能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常沟通，如与家人、朋友交流1分能够完成日常沟通，但需要他人的指导或帮助9.沟通能力2分能够完成日常沟通，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常沟通，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法完成日常沟通分能够独立处理日常事务，如电话、邮件、银行等1分能够处理日常事务，但需要他人的指导或帮助10.处理事务2分能够处理日常事务，但需要他人的大量帮助3分无法处理日常事务，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法处理日常事务1.个体使用轮椅或电动车从A地到B地需要监护或指导。
老年人能力综合评估基本信息表
老年人能力综合评估基本信息表E.1评估信息表
表E.1规定了评估信息所需填写的内容。
表E.1评估信息表
E.2评估对象基本信息表
表E.2规定了评估对象所需填写的基本信息的内容。
表E.2评估对象基本信息表
E.3信息提供者及联系人信息表
表E.3规定了信息提供者及联系人所需填写的信息内容。
表E.3信息提供者及联系人信息表
E.4疾病诊断和用药情况
表E.4规定了疾病诊断和用药情况所需填写的内容。
表E.4疾病诊断和用药情况表
E.5健康相关问题
表E.5给出了老年人健康相关问题的内容。
表E.5健康相关问题。
老年人身体能力评估表自理能力评估表
严重便秘或者完全大便失禁,需要依赖f也人协助排便或清洁皮肤
A.1.8如厕
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主鲜帮助，自身可以配合
防：完全依赖他人协助,且不能给予配合
老年人身能力评估表自理能力评估表
揄示
分值及说明
得分
A.1.1进食
4分:独立使用器具将食物送进口中并咽下,没有呛咳
3分:在他人指导或提示下完成或独立使用辅具,没有呛咳
2分进食中需要少量接触式协助,偶尔（每月一次及以上）呛咳
1分:在进食中需要大量接触式协助,经常（每周一次及以上）呛咳
O分:完全依赖他人协助进食,或吞咽困难,或留置营养管
A.1.2W
包括刷牙、洗脸、刮脸、梳头、就（趾）甲等
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分:主要靠他人帮助，自够与配合
O分:完全依赖他人协助,且不能给予配合
A.13洗澡
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主要靠帮助，自身只是配合
8：完全需要帮助，或更严重的情况
A.1.6小雌制
4分:可自行控制排尿,排尿次数、排尿控制均正常
3分:白天可自行控制排尿次数,夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差,或自行使用尿布、尿垫等辅助用物
2分:白天大部分时间可自行控制排尿偶出现（每天＜1次但每周＞1次）尿失禁,夜间控制排尿较差,或他人少量协助使用尿布、尿垫等辅助用物
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报告编号：HZCX-17 □□□□□□老年人能力评估报告
姓名：____________________
评估地点：____________________
评估时间：____________________
1、首次评估□
2、持续评估□
评估类别：3、复检评估□
评估次数：__________________
菏泽市诚信老年人能力评估中心
报告编号：HZCX-17 □□□□□□老年人能力评估报告
批准：审核评估员：
报告编号：HZCX-17 □□□□□□
目录A
老年人能力评估基本信息表
A.1 评估基本信息表
报告编号：HZCX-17 □□□□□□
目录B
老年人能力评估表
B1日常生活活动评估表
报告编号：HZCX-17 □□□□□□
报告编号：HZCX-17 □□□□□□B3 感知觉与沟通评估表
报告编号：HZCX-17 □□□□□□B4社会参与
报告编号：HZCX-17 □□□□□□
说明
1、本报告书适用于被评估老人的能力评估。
2、本报告书应由计算机打印输出，涂改、复制、复印无效。
3、本报告无评估员和评估机构公章（或专用章）无效。
4、在收到老年人能力评估报告书之日起十五日内若无异议向本评估机构提出，则视为同意本报告书。
5、评估报告仅对当时被评估时老人的能力状况负责。
6、严禁重复使用。
评估单位：菏泽市诚信老年人评估中心
电话：。