脑室引流护理流程

1、指导患者按要求卧位。保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口
5
2、引流袋位置不能随意移动
5
提问5分
目的：
1.保持引流通畅。2.防止逆行感染。3.便于观察脑室引流液性状、颜色、量。
注意事项：
1.患者头枕无菌治疗巾。2.搬动患者时先夹毕引流管，待患者安置稳定后再打开引流管。3、翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。4.精神症状、意识障碍者应当约束。5.引流不畅时，告知医师
6.针对病人的精神症状如躁动等,应与适当约束。
脑室引流的护理操作标准（100）
科室 姓名 得分
项目
实施要点
分值
扣分
操作准备10分
1、护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩
5
2、用物准备：密闭式无菌引流袋、止血钳、胶布、无菌蒸馏水、别针
5
评估患者10分
1、评估患者病情、生命体征。
5
2、询问患者有无头痛等主观感受
10
4、观察意识、瞳孔、生命体征的变化
5
5、观察引流管是否通畅。严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度
5
6、保持引流通畅，穿刺部位干燥，引流系统的密闭性
5
7、每日更换头部无菌治疗垫巾，并在无菌操作下更换引流袋，记录引流液颜色、性质和量
10
8、患者体位舒适
5
9、整理物品、洗手、记录
5
指导患者10分
10
7.再次查对，协助取舒适体位，交待注意事项
1.妥善安置病人
2.整理床单位，用物处理符合院感要求
3.洗手，记录引流液的颜色、性质和量
（四） 操作要点
1.评估
（1）核对医嘱 操作前核对医嘱、治疗卡、患者姓名，床号，操作目的。
（2）患者评估 ：
1）病情评估：评估患者反应；
脑室引流护理
（一）操作目的
1.保持脑室引流管通畅，维持正常颅内压。
2.防止逆行感染。
3.便于观察脑室引流液性状、颜色、量。
（二）适应症
梗阻性脑积水，脑室内出血，颅内感染，脑脊液漏者，高颅压或脑疝患者的急救
（三） 操作流程（脑室引流技术临床规范化操作流程，附表1）
脑室引流的护理流程
1.核对医嘱
2.评估病人病情及合作程度
4.注意保持。引流通畅，引流管不可受压、扭曲、打折，保持引流管通畅。适当限制患者头部活动范围，病人翻身及治疗活动时,动作应轻柔,先行保护好引流管,避免牵拉,以免脱出。搬运病人时应将引流管夹闭，以免管内脑液入脑室。
5.正常脑液每日分泌400-500ml，每日引流量不超过500ml为宜，注意引流过度的表现：出汗，头痛，恶心，心动过速，特殊情况如颅内感染病人因脑液分泌过多，引流量可相应增加，但应注意水电解质平衡。
1.解释，讲解配合方法
2.床位准备：移床位，取下床头。
3. 消毒引流管：用无齿血管钳夹住引流管近端，消毒引流管接口（向上和向下消毒），打开包住引流管接口处的无菌纱布，戴无菌手套，铺治疗巾于管下。
4. 消毒接口，由近到远，断开，再次消毒引流管接口周围，接新引流袋
5. 用无菌纱布包住接头处，胶布固定
6. 脱手套，取下治疗巾，再铺巾于头下方，测量引流管最高点位置，距侧脑室平面上约15cm左右，做好标识，固定，松开止血钳，观察引流情况，在引流袋上注明更换时间
3.评估病室环境是否适宜进行该项操作
1. 护士准备：着装整齐、洗手、戴口罩
2.用物准备：治疗车，无菌治疗盘，新引流袋，换药碗2个纱布多张，棉球多个，无菌治疗巾2张，棉签，安尔碘，量尺，弯盘，无齿血管钳，无菌手套
3. 环境准备：环境清洁、安静、安全、舒适、减少人员走动，必要时屏风遮挡
4. 病人准备：协助患者采取便于操作的合适体位
2）颅内病变评估：评估颅内并病变的性质、部位；
3）评估病人是否了解操作目的、意义、能否配合。
（3）环境评估：环境是否安静、清洁、冬季注意病人保暖。
2.准备
（1）自身准备 准备充分，着装整齐，洗手、戴口罩
（2）用物准备 无菌治疗巾,引流袋,换药包（血管钳两把，纱布两块）,无菌手套，消毒瓶,棉签,笔,纸，弯盘。
5
操作要点65分
1、患者回病房后，将用物携至患者床旁，在无菌条件下连接引流装置。向陪护人员讲解引流的重要性及注意事项，以取得合作
10
2、引流袋悬挂于床头，引流管开口需高出侧脑室平面10-20㎝，以维持正常颅内压
10
3、保持整个引流装置及管道的清洁和无菌，各接头处用无菌敷料包裹。如有渗血渗液及时更换保持无菌干燥
(五) 注意事项
1.严密观察患者的意识,瞳孔,生命体征变化。
2.严格无菌操作,每日更换引流袋，预防感染，妥善固定， 引流管开口需高预侧脑室10~15cm,以维持正常的颅内压。
3.严密观察并记录引流液的颜色、性状及记量；正常脑脊液无色透明，无沉淀， 术后1~2天脑脊液可略呈血性， 以后转橙黄色，脑室引流不宜超过5~7天，若引流液由清亮变混浊，伴有体温升高可能发生颅内感染，应及时报告医生。