CSFB异常事件案例分析
一、9月18日异常事件（10个）
1、回落非最强小区：GSM弱覆盖导致被叫重建掉话(网格26)
【数据来源】
BTU_20160918_LTE本地网_**_4G_语音_{$强行归类-运营商-$}-LTE TDD_A26-A28早忙被叫_0x51000036_084900_MS2.lte
【问题现象】
被叫于2016-09-1808:50:49.366在114.05886,22.649298发生重建掉话。
【问题分析】
主叫UE占用**F-HLH-83 (RSRP=-95,SINR=20.2)回落到GSM服务小区**D2（频点=598）在08:50:16发起起呼。被叫08:50:18接收到下发的paging，并响应，UE占用**F-HLH-83（RSRP=-98,SINR=16.4）回落至GSM室分小区**百草园L5（频点=43），被叫GSM小区持续弱覆盖且7级质差（RxLev=-93，RxQualSub=7），12秒后08:50:47发起CM RE-Establishment Request，因G 网弱覆盖且质差，导致重建掉话。
【信令流程】
【问题结论】
回落非最强小区：经核查，被叫释放频点中未携带该路段强信号GSM小区** M2（频点：49）的频点
【优化建议】
LTE小区**百草园F-HLH-83添加GSM频点49。
2、TAU流程冲突：被叫TAU流程与被寻呼冲突导致未接收到寻呼消息(网格26)
【数据来源】
BTU_20160918_LTE本地网_**_4G_语音_{$强行归类-运营商-中国移动$}-LTE TDD_A26-A28早忙主叫_0x51000035_084900_MS2.lte
【问题现象】
主叫于2016/9/1810:04:09.911在114.070917 22.655478发生未接通。
【问题分析】
主叫UE占用**九矿商业D-HLH-81(RSRP=-84)回落到GSM服务小区**雪岗南路M3（频点=62）后发起Setup。被叫UE占用**九矿商业D-HLH-81（RSRP=-106,SINR=2.4），网络优先处理了TAU流程造成未接收到下发的寻呼消息，被叫TAU（TAC=10137到TAC=9344）的流程更新中，导致通话建立失败。
【信令流程】
【问题结论】
LTE无线环境存在弱覆盖，在被叫被寻呼过程中，发生了跨TAC的小区重选，这次的TAU与下发寻呼消
息冲突，造成被叫未接收到这次的寻呼，主叫在寻呼超时（25s）后，收到下发的Disconnect，结束此次通话；
【优化建议】
推动基站版本升级。
3、TAU流程冲突：被叫TAU流程与被寻呼冲突导致未接收到寻呼消息(网格26)
【数据来源】
BTU_20160918_LTE本地网_**_4G_语音_{$强行归类-运营商-中国移动$}-LTE TDD_A28早忙主叫_0x51000035_120800_MS2.lte
【问题现象】
主叫于2016/9/1812:52:44.229在114.07879822.635837发生未接通。
【问题分析】
主叫UE占用**上围一村D-HLH-2(RSRP=-119)回落到GSM服务小区**上围村M2（频点=84）后发起Setup。被叫UE占用**莲花东南D-HLH-3（RSRP=-114,SINR=-6.5）存在LTE弱覆盖未收到寻呼消息，在主叫发起Setup后间隔3s被叫上发TAU请求，完成TAU流程后，未接收到下发的寻呼消息，怀疑网络优先处理了TAU流程造成被叫未接收到寻呼消息，导致通话建立失败。
【信令流程】
【问题结论】
LTE无线环境存在弱覆盖，在被叫被寻呼过程中，发生了跨TAC的小区重选，这次的TAU与下发寻呼消息冲突，造成被叫未接收到这次的寻呼，主叫在寻呼超时（25s）后，收到下发的Disconnect，结束此次通话；
【优化建议】
推动基站版本升级。
4、非CSFB未接通：被叫在通话开始前就在3G网络(网格28)
【数据来源】
BTU_20160918_LTE本地网_**_4G_语音_{$强行归类-运营商-中国移动$}-LTE TDD_A28早忙主叫_0x51000035_120800_MS2.lte
【问题现象】
主叫于2016-09-18 14:07:36.233在114.061028,22.62045发生未接通。
【问题分析】
主叫UE从LTE小区**光雅园D-HLH-101（PCI:133 RSRP=-101SINR:15）回落至GSM小区**光雅园M3（频点：72）后发起起呼，被叫UE在本次通话之前，LTE失步到3G，属于非CSFB方面的未接通。
【信令流程】
本次通话之前的信令流程（LTE信号强度骤降）：
【问题结论】
需3G侧定位问题原因；
【优化建议】
推动3G侧核查。
5、TAU流程冲突：被叫TAU流程与被寻呼冲突导致未接收到寻呼消息(网格28)
【数据来源】
BTU_20160918_LTE本地网_**_4G_语音_{$强行归类-运营商-中国移动$}-LTE TDD_A28早忙主叫_0x51000035_120800_MS2.lte
【问题现象】
主叫于2016/9/1814:09:00.832在114.059797，22.622948发生未接通。
【问题分析】
主叫UE占用**五园荣诚D-HLH-2(RSRP=-102)回落到GSM服务小区**南坑工业D2（频点=578）后发起Setup。被叫UE占用**南坑工业D-HLH-1（RSRP=-100,SINR=6.6），网络优先处理了TAU流程造成未接收到下发的寻呼消息，被叫TAU（TAC=10170到TAC=9712）的流程更新中，导致通话建立失败。
【信令流程】
【问题结论】
LTE无线环境存在弱覆盖，在被叫被寻呼过程中，发生了跨TAC的小区重选，这次的TAU与下发寻呼消息冲突，造成被叫未接收到这次的寻呼，主叫在寻呼超时（25s）后，收到下发的Disconnect，结束此次通话；
【优化建议】
推动基站版本升级。
6、LTE弱覆盖：LTE无线环境，无强信号站点，导致主叫未接通(网格17)
【数据来源】
BTU_20160918_LTE本地网_**_4G_语音_{$强行归类-运营商-中国移动$}-LTE TDD_A17-A19晚忙主叫_0x51000035_154500_MS2.lte
【问题现象】
主叫于2016/9/1816:18:02.122在113.922107，22.53532发生未接通。
【问题分析】
主叫UE占用**深湾足球九附D-ZLW-101(RSRP=-118)回落到GSM服务小区桃园西M2（频点=52）后发起Setup。被叫UE占用**百仕成D-HLH-101（RSRP=-124,SINR=4.5），在主叫发出通话请求时，被叫因LTE弱覆盖，导致通话建立失败。
【信令流程】
【问题结论】
问题路段无其他强信号站点，占用**百仕成D-HLH-101小区存在弱覆盖。
【优化建议】
优化道路LTE无线覆盖环境。
7、LAC更新失败：被叫回落到GSM小区后LAC更新失败，导致主叫未接通(网格17)
【数据来源】
BTU_20160918_LTE本地网_**_4G_语音_{$强行归类-运营商-中国移动$}-LTE TDD_A17-A19晚忙主叫_0x51000035_154500_MS2.lte
【问题现象】
主叫于2016/9/1817:27:15.248在113.914585，22.525453发生未接通。
【问题分析】
主叫UE占用**南山钜建D-HLH-21(RSRP=-103)回落到GSM服务小区**钜建工业D1（频点=559）后发起Setup。被叫UE占用**南山钜建D-HLH-21（RSRP=-109,SINR=10.5）回落到GSM服务小区**桂庙常兴M3（频点=70），LAC更新失败，导致通话建立失败。
【信令流程】
突发事件处理经典案例分析
学习导航 通过学习本课程，你将能够： ●了解锦湖轮胎召回门事件； ●掌握应对突发事件的技巧； ●树立正确的企业信条。 突发事件处理经典案例分析 一、锦湖轮胎 【案例】 锦湖轮胎召回门 2011年，央视的3·15晚会曝光锦湖轮胎质量问题，锦湖轮胎天津工厂在制作轮胎的过程中为降低成本而违反作业标准，超量掺用返炼胶，甚至全部使用返炼胶代替原片胶，严重影响轮胎的质量，给采用其品牌轮胎的汽车带来了安全隐患。 3月16日，锦湖轮胎通过腾讯官方微博回应315晚会报道，公开发表声明坚称央视报道“不准确”，称“原片胶、返回胶的添加比例是按照重量来进行计算，并非直观的数量比例”，声称其生产都是严格依照标准进行的，产品也都符合安全标准。 3月16日，国家质检总局暂停锦湖轮胎天津公司的3C认证，随后相关车企撇清责任。 3月21日，锦湖轮胎全球总裁金宗镐、中国区总裁李汉燮通过央视《消费主张》栏目，面对镜头正式向广大消费者发布道歉声明，承认锦湖轮胎在天津工厂的确存在不按照公司内部标准进行生产的事实，对于没有尽到管理监督责任的相关负责人员已经予以免职，对没有按照公司内部标准生产的产品，在确定产品范围后申请召回，但对于召回具体时间、具体步骤并没有提及。 3C认证：强制性产品认证标志的名称为“中国强制认证”，英文简称为“3C”，认证标志是准许其产品出厂销售、进口和使用的证明。根据《强制性产品认证管理规定》：“自认证证书注销、撤销之日起或者认证证书暂停期间，不符合认证要求的产品，不得继续出厂、销售、进口或在其他经营活动中使用。”“违反本规定者，处5万元以上20万元以下的罚款。”
在上面的案例中，尽管最后锦湖轮胎全球总裁进行了道歉，但是由于锦湖不重视个体的生命，迫于压力才站出来投降，因此，人们仍然选择抛弃和唾弃。锦湖虽然生产了上亿条好轮胎，但是如果有一条轮胎出现不合格，对受害者个人来讲的概率仍然是100%。因此，对于企业来讲，在危机发生之后，一定要想到公众的这种心理特点。 二、强生公司 【案例】 美国强生泰诺有毒事件 “泰诺”是强生公司生产的用于治疗头痛的止痛胶囊。作为强生公司主打产品之一，年销售额达4.5亿美元。 1982年9月29日至30日，芝加哥地区有人因服用“泰诺”止痛胶囊而死于氰中毒，开始是死亡3人，后增至7人，随后又传说在美国各地有25人因氰中毒死 亡或致病。后来，这一数字增至2000人（实际死人数为7人）。一时舆论大哗。 由于强生公司的信条是：第一条，在任何情况下，都要对我们的病人，对我们病人的家属负责；第二条，在任何情况下面，我们都要对我们的母亲负责，我们的 信条不是写在墙上的、不是粘在墙上的，而是在我们的行为当中。 面对这一危急局面，强生时任前CEO伯克召集由公司董事长为首的七人危机管理委员会果断地提出了四条解决办法： 第一，召回市场上所有的泰诺，尽管相信自己的产品没问题，但是不能让消费者有任何的风险； 第二，让全国所有的销售经理全部回来开会，开会的目的是让他们到全世界各地的医院和药店去，告诉他们泰诺不能再销售了，并收集近期买过泰诺的消费者的 信息，由公司给他们出钱去医院检查； 第三，配合有关部门进行调查； 第四，开发更安全的包装产品，现在吃的药都是用锡箔把它封好的，这就是泰诺率先开发出来的，这是强生公司因为这个事件给全世界食品药品安全做出的最重 要的贡献。 后来，通过联邦调查局调查发现，泰诺总共只有75粒受到了污染，但是它花了一个亿美元收回，而这75粒是因为有人向它的产品里面注射氰化钾。 正是由于强生公司在“泰诺”事件发生后采取了一系列有条不紊的危机公关，从而赢得了公众和舆论的支持与理解。在一年的时间内，“泰诺”止痛药又重振山河，占据市场的领先地位，再次赢得了公众的信任，树立强生公司为社会和公众负责的企业形象。
护理安全案例分享
一季度护理安全警示教育 护理工作需要细致、慎独，但是由于工作经验欠缺，难免会有疏漏的地方。学习这些案例，堵工作中的一个个漏洞。希望大家吸取其中的教训，认真对待每一件事件。 案例1：葡萄糖也过敏，凡事不能想当然 那天我科收治了一例支气管感染的患者。评估时，问到药物过敏史，该患者称有青霉素过敏＋葡萄糖过敏。对青霉素过敏可以理解，但对葡萄糖过敏我认为这不可能，肯定是病人描述错误。一个人怎么可能对葡萄糖过敏呢？我们吃的食物在人体内不都是分解成糖了吗？我从来没有见过葡萄糖过敏。我坚持认为是葡萄糖里加了药物导致过敏。因此，在首页上我没有填写「葡糖糖过敏」该项，医生也只知道患者青霉素过敏。当我遵医嘱为患者输上葡萄糖为溶媒的药物时，患者立即出现呼吸困难，面色紫绀。幸好，经抢救患者转危为安。后来进一步病史询问中，了解到患者曾多次发生葡萄糖过敏，每一次都是我们医护人员想当然造成的。体会：虽然该患者痊愈出院，但只要想到该患者如果发生意外，我就不寒而栗，医疗事故带来的法律责任我难辞其咎。我曾经询问了，但没有与医生沟通，轻视患者的主诉，而我的知识储备还不足以我「想当然」。 案例2：规范医嘱，熟悉该科的用药方案和特点， 这是发生在化疗科的真实故事。某种化疗药的常规用法是「d1、d8」，用药共两次而已，因为该药物半衰期的问题，若第二天继续用药，会导致体内浓度过高。结果一个新医生开成了「XX 药d1-d8」，第二天用药时，护士没有发现问题，直接就打上了，结果病人出现严重不良反应。
而过了不久，又发生医生开对医嘱「d1、d8」，但是护士用错药.....第二天护士直接给病人用化疗药。结果家属发现了，问：上次是第八天才打这个药，这次要连续打吗？护士匆忙换下，吓了一身冷汗，一个标点符号也会要人命。 体会：「d1、d8」的用药医嘱不宜写成「d1-d8」，应该写成「XX 药第 1 天，第8 天」。当然，科室的医生和护士，还要熟悉该科的用药方案和特点，自己学习、掌握其知识。即使医生医嘱有误，护士也能及时发现，并且阻止错误发生。 案例3：禁食注射胰岛素，突发低血糖反应 我是一名新护士，遵医嘱早餐前半小时给病人皮下注射了胰岛素，但这个病人早晨有空腹的检查要做，病人没有说，我也没有注意到病人床头的「早晨禁食」的牌子，结果病人在检查的路上就发生低血糖了，幸好家属带来糖在身上，不然后果不堪设想。 体会：床边有「早晨禁食」的牌子，其实是一个很好的提示。早晨需要空腹的除了做检查，还有其它的项目，像当日手术等等。给病人注射完胰岛素后，如果护士能多说两句，比如跟病人或家属交待半小时内进食等。这时候大部分病人肯定会说早晨不能吃东西，因为今天要进行＊＊＊。这样的话，护士也能够及时发现错误请示医生并补救。 案例4：资深护士的提醒，呕血咯血搞不清 胸外科夜班，一名食管癌术后2 天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液，量也不多；有咳嗽，无咳痰、咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2 小时增加了200 多毫升，血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。给了止血药，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个诊疗组教授（当时并没有说鼻孔也出血）。教授首先考虑是吻合口出血，于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。
护理不良事件案例分析
护理不良事件案例分析报告 病区：xx病区 讨论时间：xxxxxxx 不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：xxxxx 参加人员：xxxxx，xxxx 1、病人基本情况介绍： xxx床，xxx，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx 入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过： 产妇xxx，于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过： 当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时
家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。 讨论： 一、针对该病人跌倒分析原因如下： 1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。 3）病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。 4）护士的健康宣教不够细致和深入。 5）护理风险管理中未及时评估。 二、整改措施： 1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪； 2加强护理人员健康宣教能力的培训； 3.改造卫生设施； 4.强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。 5.科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、
公需课《石化企业突发事件 应急及典型案例分析》课后习题及答案
《石化企业突发事件应急管理及典型案例分析》课后习题 总分：100 及格分数：60 单选题（共7题，每题5分） 1、本级应急启动时，对上一级就是“（）”。 A、预警 B、报告 C、处置 D、分析 2、在实际工作中常态和非常态最突出的区分标志就是（）。 A、突发事件发生范围 B、突发事件是否已经发生 C、突发事件发生主体 D、突发事件发生水平 3、（），是检验、评价和增强企业应急能力的一个重要手段。 A、明确信息传递 B、明确信息接收与通报 C、开展应急演练 D、本级应急启动 4、（）快速响应的是世界一流企业核心竞争力的重要组成部分，是企业“以人为本”经营理念的具体体现。 A、十六大 B、应急能力 C、十八大 D、十九大 5、集团公司应急预案：重点规范集团公司层面应对行动，同时体现（）。 A、一致性、统一性
B、指导性、规范性 C、整体性、和谐性 D、临时性、规范性 6、各层级应急预案（）不同，侧重点就不同。 A、全要素生产 B、功能定位 C、制度创新 D、空间优化 7、"（）是应急预案编制的基础，也是保障预案针对性、实用性和可操作性的关键环节。" A、危险识别 B、脆弱性分析 C、应急处置 D、风险分析 多选题（共6题，每题5分） 1、应急管理分级的主要目的是（）。 A、求真务实 B、科学应急 C、合理应急 D、适度应急 E、完美无缺 2、在《中华人民共和国突发事件应对法》里对突发事件的定义为：“是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的（）。” A、突发灾难 B、自然灾害 C、事故灾难
D、公共卫生事件 E、社会安全事件 3、许多学者在界定应急管理时尽管角度不同，语言表达不通，但是基本上都是体现了（）这几方面的内容。 A、管理对象 B、管理过程 C、管理本质 D、管理目标 E、管理意义 4、我们在突发事件应对过程中普遍存在的问题（）。 A、救援现场管理混乱 B、企地联动混乱 C、信息资源过少 D、后勤保障差 E、政治建设红线 5、应急预案体系构成：（）。 A、综合应急预案 B、专项应急预案 C、现场处置方案 D、临时方案 E、增加方案 6、企业的（）不同，应急预案体系构成不完全一样。 A、组织体系 B、政治建设 C、管理模式
最新护理安全案例分析
篇一:《护理安全案例分析》 护理安全案例分析 2．药物剂量查对失误 案例 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。 病人姓名、床号查对失误 案例① 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。 案例② 湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。 （二）执行医嘱不严格 盲目执行错误医嘱 当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接
2019年专技天下突发事件典型案例剖析
【单选题】 1、(c)以上人民政府应当整合应急资源,建立或者确定综合性应急救援队伍。人民政府有关部门可以根据实际需要设立专业应急救援队伍。 A省级 B地市级 C县级 D乡镇级 2、单位或者个人违反本法规定,导致突发事件发生或者危害扩大给他人人身、财产造成损害的,应当依法承担(A)。 A民事责任 B刑事责任 C经济责任 D行政责任 3、突发事件发生后,不及时组织开展应急救援工作,造成严重后果的单位,由所在地履行统一领导职责的人民政府责令停产停业,暂扣或者吊销许可证或者营业执照,对其处予最高额度(D)万元的罚款。 A 5 B10 C15 D20 4、根据《中华人民共和国突发事件应对法》的规定,可以预警的自然灾害、事故灾难和公共卫生事件的预警级别,按照突发事件发生的紧急程度、发展势态和可能造成的危害程度分为一级、二级、三级和四级,分别用(A)表示。 A红橙黄蓝 B红橙黄绿 C红黄绿蓝 D黄红橙蓝 5、恢复工作应在事故发生后立即进行,首先使事故(D)恢复到相对安全的基本状态,然后逐步恢复到正常状态。 A发生区域 B影响生产 C引发地区 D影响区域 6、国家建立统一领导、综合协调、(A)、分级负责、属地管理为主的应急管理体制。 A分类管理 B分布实施 C分别组织 D集中管理 7、依据《中华人民共和国突发事件应对法》的规定,(C)人民政府对本行政区域内突发事件的应对工作负责。 A省级 B地市级 C县级 D乡镇级
8、国务院和(C)以上地方各级人民政府是突发事件应对工作的行政领导机关,其办事机构及具体职责由国务院规定。 A省级 B地市级 C县级 D乡镇级 9、有关《中华人民共和国突发事件应对法》施行日期,下列那一说法是正确的(B)。 A 2007年8月30日 B 2007年11月1日 C2007年1月1日 D2007年11月10日 10、根据《中华人民共和国突发事件应对法》的规定,区应急指挥中心属于区人民政府的(A)。A办事机构 B办事机关 C派出机构 D派出机关 11、(c)人民政府应当对本行政区域内容易引发自然灾害、事故灾难和公共卫生事件的危险源、危险区域进行调查、登记、风险评估,定期进行检查、监控,并责令有关单位采取安全防范措施。 A省级 B地市级 C县级 D乡镇级 12、县级人民政府及其有关部门、乡级人民政府、(A)应当组织开展应急知识的宣传普及活动和必要的应急演练。 A街道办事处 B街道办事处、居民委员会 C街道办事处、村民委员会 D街道办事处、居民委员会、村民委员会 13、根据《中华人民共和国突发事件应对法》规定,区人民政府(C)应当向区人民代表大会常务委员会作出专项工作报告。 A应急准备阶段 B应急处置期间 C应急处置工作结束 D恢复与重建工作结束 14、《中华人民共和国突发事件应对法》规定,公民、法人和其他组织(B)参与突发事件应对工作。 A自愿 B有义务 C无义务 D视具体情况而定 15、县级人民政府应当在居民委员会、村民委员会和有关单位建立专职或者兼职(B)制度。A经济管理员 B信息报告员
2017年护理不良事件分析
2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计：
说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计：
说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计 类型给 药 事 件 导 管 滑 脱 皮 肤 烫 伤 压 疮 事 件 跌 倒 事 件 其它事件 手 术 延 迟 检 查 延 迟 做 遗 漏 治 疗 器 械 准 备 不 足 留 置 针 封 管 缝 合 针 迸 离 手 指 擦 伤 物 品 清 点 意 外 皮 肤 划 伤 数 量 43321211111111
说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 四、按当事人层级统计： 层 级 N1级护士 N2级护士 N3级护士 总 计 发生频数 15人次 10人次 1人次 26人次 五、按事件发生班次统计： 以上各类分析综合汇总如下： 班次 发生频数 白班 2次 早班 2次 主班 6次 夜班 13次 总计 23次
2020年患者跌倒不良事件
作者：旧在几 作品编号：2254487796631145587263GF24000022 时间：2020.12.13 患者跌倒不良事件 一、跌倒时间：2014年11月5日14：30 二、地点：内三科9号病房 三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39岁，诊断：低钾血症。 患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，Bp110/62mmHg p92次/分R 20次/分T36.0℃跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防跌倒，并于床头放防跌倒警示牌，并嘱咐患者家属陪护。 11月5日14:30 时，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人跌倒了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌掉躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房帮忙，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并电话告知护士长，我便给患者测生命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分R 20次/分T36.3℃，全身查体无异常，无外伤。从新给患者评估跌倒评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，当时患者家属不在病房，予通过电话联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，家属表示理解和配合，当时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加温开水一日三次口服，并密切观察病情。 四、根本原因： 针对以上事件分析： 1、对患者家属的安全宣教不到位，未能引起患者和家属对预防跌倒的重视，为患者提 供预防跌倒措施，未得到落实，巡视病房不够，不能及时协助患者。 2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者是聋哑病人，沟通困难， 对疾病的缺乏，不愿麻烦护士和家属，本组情况案例为患者独自一人活动时发生。 五、预防措施： 1、护理人员提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对跌倒高风险患者采取针对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对安全宣教和预防措施落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视。 2、护理管理者应加强安全监管，及时发现病区基础设施、环境和日常护理工作中存在的安全隐患，为患者提供安全的住院环境；制定相关护理安全管理制度，定期培训、考核护理人员对安全防范措施的掌握情况；对已发生的不良事件及时分析原因，制定并落实整改措
2019年度应急典型案例分析
国务院和县级以上地方各级人民政府应当采取财政措施，保障突发事 件应对工作所需经费。 正确 突发事件的威胁和危害得到控制或者消除后，履行统一领导职责或者 组织处置突发事件的人民政府应当停止执行依照本法规定采取的应 急处置措施，同时采取或者继续实施必要措施，防止发生自然灾害、事故灾难、公共卫生事件的次生、衍生事件或者重新引发社会安全事 件。 正确 违反《中华人民共和国突发事件应付法》有关规定，编造并传播有关 突发事件事态发展或者应急处置工作的虚假信息，或者明知是有关突 发事件事态发展或者应急处置工作的虚假信息而进行传播的，无论轻 重，依法暂停其业务活动或者吊销其执业许可证。 错误 国务院在总理领导下研究、决定和部署特别重大突发事件的应对工 作；根据实际需要，设立国家突发事件应急指挥机构，负责突发事件 应对工作；必要时，国务院可以派出工作组指导有关工作。 正确
县级以上人民政府及其有关部门应当根据自然灾害、事故灾难和公共 卫生事件的种类和特点，建立健全基础信息数据库，完善监测网络， 划分监测区域，确定监测点，明确监测项目，提供必要的设备、设施， 配备专职或者兼职人员，对可能发生的突发事件进行监测。 正确 根据《中华人民共和国突发事件应对法》的规定，区人民政府应对突 发事件的工作原则是（）。 A：处置为主，预防为辅 B：预防为主、预防与应急相结合 C：预防为主、处置为辅、处置与预防并重 D：处置为主，处置与预防相结合 （）以上人民政府应当整合应急资源，建立或者确定综合性应急救 援队伍。人民政府有关部门可以根据实际需要设立专业应急救援队 伍。 A：省级 B：地市级 C：县级 D：乡镇级 单位或者个人违反本法规定，导致突发事件发生或者危害扩大，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担（）。 A：民事责任 B：刑事责任 C：经济责任 D：行政责任 突发事件发生后，不及时组织开展应急救援工作，造成严重后果的单 位，由所在地履行统一领导职责的人民政府责令停产停业，暂扣或者 吊销许可证或者营业执照，对其处予最高额度（）万元的罚款。
2014年护理不良事件总结分析
2014年护理不良事件总结分析 为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下： 一、 总体不良事件发生情况： （一） 本年度共有护理不良事件53例 815% 治疗错误事件 1223% 医疗检查事件 8其他事件1121% 19%
不良事件（二）、2014年各科室护理不良事件上报情况：
二、护理不良事件原因分析： 三、改进措施： （一）、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理
技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。 （二）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应≤8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。 （三）、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等) （四）、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 （五）、加强教育培训：护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科
典型信访案例分析
典型案例分析 **月**日，*****有限公司重型专项作业车因交通事故致人死亡，事故发生后，死者家属先后两次组织多人围堵该公司大门，严重干扰了企业的正常生产秩序，给我**的发展环境带来负面影响。此事件发生后，****举办了一次主题讨论会，组织全办干部职工进行讨论，认真分析这起事件由一起单纯的交通事故演变为群体性事件的原因，并结合**实际，切实将讨论成果转化为强大的工作动力和实际行动，推动我**“两个环境”建设工作实现大突破。 讨论会上认为，我****正处于改革开放建设的重要时期，跨越赶超的特殊时期，经济社会快速发展时期，随着改革开放的不断深入和社会主义市场经济体制的加快建立，社会的贫富差距进一步拉大。贫富差距不仅表现为收入差距，还表现在财富占有、教育不公平等方面。这些差距的拉大损坏了社会公正原则，引起社会摩擦，导致矛盾纠纷日益增多。同时，人们的思想意识和价值观念日趋多元化，由单一趋于多元。一些人政治观念经济化、纪律观念自由化、宗旨观念利己化，过分追求自己的利益。一旦自己的利益受损，就产生对社会不满的情绪，采用不和谐的手段来维护自己的利益。在当前的特殊时期，领导干部要进一步正确认识新时期的群体性事件，切实完善工作体制机制，积极预防和妥善处置各类群体性事件，我办主要采取了三点措施： 一、把握好“四项原则”
防治相结合，以防为主的原则。集体上访一般都有一个酝酿、形成、发展的过程，如果我们增强责任心和敏感性，将工作“关口”前移，就容易把问题解决在萌芽状态。实践证明，防，可以维护社会稳定，维护党和政府的威信；治，往往会“治”出群众的对立情绪，甚至“治”出大乱子。因此，防是根本，是治本之策；治是治标，是不得已而为之。 分级负责与各方协作相结合的原则。坚持分级负责，是哪一级的问题归哪一级处理，能根据实际状况准确分析判断各种因素，有利于制定切实可行的解决方案。但过分强调分级负责，如果左右不配合，只能导致工作的被动；因此，必须坚持分级负责与各方协作相结合，上下同心协力，有关部门各司其职才能妥善处理。 相信群众与教育群众相结合的原则。要树立群众观点，相信群众，而不能简单地认为集体上访就是闹事。同时，也要树立教育群众的观点，要给他们讲清政策，讲清集体上访的危害。 坚持原则与解决实际问题相结合的原则。在具体工作中，一方面，对群众的合理要求必须尽可能帮助解决，一时不能解决的，也要讲明情况，取得理解。另一方面，对提出无理要求尤其是利用集体上访向政府施压的“上访专业户”，必须坚持原则，决不能迁就照顾。 二、注意的“五个问题” 在态度上要表明一个“不赞成”。上访是人民群众的权利，正常的上访，党和政府是欢迎的。但是，应该根据《信访条例》向群众讲明白：集体上访的危害性大，我们是不赞成的。
一例跌倒病人案例分析
一例跌倒病人案例分析 时间：2014.7.24 地点：会议室主持人：记录人：参加人员： （护士长）： 昨天晚上我们科室发生了一例患者跌倒事件，患者住院期间发生跌倒是比较常见的不良事件，也是我们需要特别注意的地方，我觉得如何避免患者跌倒是对于护士来讲非常重要的事情，因此今天大家聚集在此一起来讨论患者跌倒的原因，并提出有效的防范措施很有必要。下面让当时的值班护士将患者的基本情况及事情发生的经过向大家汇报一下。（护师）： 患者，男，67岁，系“头晕、头痛一年加重半月伴纳差乏力一周”入院，拟“颈动脉硬化”收住我科。入院后患者给予营养神经、扩血管等支持治疗。患者予7. 23 06：30分洗澡后在卫生间门口发生跌倒，护士听到呼叫后立即奔赴事发地点，协助将患者安置予病房，查看患者神智清楚，无明显外伤存在，测生命体征正常，立即通知医生，告知生命体征情况，协助医生给予患者体格检查，无明显异常。安抚患者情绪，告知安全事项。（护士长）： 将患者的基本病史及事情的发生经过向大家汇报完了，下面大家就该患者跌倒的原因开始讨论，分析可能存在的危险因素，这样能够有效的避免该类时间的发生。（主管护师）： 我来讲一下该患者首先存在的一个护理问题就是躯体移动障碍，大家在平时的工作中也都知道，所以这属于一个高危人群，是我们日常工作中需要重点护理和监护的对象，像该类患者，一定需要我们加强巡视和安全知识的宣教。在思想上，我们也要有安全意识，切记不可掉以轻心。我觉得该患者发生跌倒的原因之
一就是患者的安全告知和护理是欠缺的，需要加强。（护师）： 我同意，我想补充的就是该患者发生跌倒的另一方面是自身的原因，就是患者对自身的评估是欠缺的，该患者自己认为自己可以到卫生间，所以他在入厕的时候没有告知家人也没有通知护士来协助。我不知道该患者是害怕麻烦别人，还是自己相信自己的缘故，总之，他对自己的自身情况的评估是欠缺的。（护士）： 患有糖尿病，此类疾病是易致机体平衡失调的慢性疾病，还有像高血压、糖尿病、脑梗塞后遗症、冠心病等，常常需同时服用多种药物。如降压药，降血糖药，安眠药，镇静药等，特别是镇静催眠药、抗精神病药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。因此我认为从患者的疾病因素考虑这也是一个重要的跌倒因素。（护士）： 我从环境因素来考虑，患者发生跌打的原因还包括：患者入住病房后，对环境不熟悉，时有地面潮湿、光滑，光线不足，卫生间、走廊等未加扶手，病床两旁未加床旁栏，床尾摇手柄外露，座椅松动等，这些都是导致患者意外跌倒的因素。其中，因床尾摇手柄使用后未及时归位而导致患者跌倒的情况也是存在的。（护士长）： 大家就该患者发生跌打的原因从几个方面入手分析的很全面，下面就如何预防跌倒现在开始提出你们的意见。（护师）： 我来回答一下，做好患者入院危险因素评估，对于年龄较大、老年女性、心脑血管疾病患者等在入院时护士要做好患者安全评估，从各方面判断是否属于易跌倒高危人群，并标示黄色“防跌倒”醒目标志在床头，以有效提醒护士、患者及陪人提高警惕，预防跌倒。向入院患者介绍病区环境及安全设施，病房规章制
突发事件舆论引导典型案例2018
突发事件舆论引导典型案例2018
突发事件舆论引导典型案例 2016年末至2017年末，红黄蓝幼儿园发生教师针扎学童事件，先后经历了刑事审判和民事审判两个阶段，历时一年，特别是在后期民事审判阶段，受北京红黄蓝虐童事件舆论共震波及，此事在全市乃至全国产生了较大范围的影响，现将有关情况梳理汇总如下。 （一）事件经过及舆论引导情况 2016年12月，有自称我市铁西区红黄蓝幼儿园学童家长的网友在互联网上发布孩子疑似被教师针扎的贴文及图片，市互联网信息中心发现此舆情后，及时向市委宣传部有关领导汇报，并按市委宣传部要求第一时间将此舆情专报转至市教育部门和铁西区相关部门。同时，网贴被新华社、央广等中央级媒体发现并给予关注，联系市委宣传部了解事件相关情况。鉴于红黄蓝幼儿园为铁西区教育部门审批的民办教育机构，同时幼儿园驻在地和事件发生地也在铁西区，并且事件调查处置主要由铁西区负责，按照属地管理原则，市委宣传部并不直接了解事件情况及处理进展，故将铁西区委宣传部等相关部门与中央级媒体记者间做好衔接联系，并指导铁西区委宣传部做好媒体应对和舆论引导工作。铁西区按照市委宣传部指导建议，第一时间将事件调查进展情况通过我市政务微博等官方渠道向广大市民群众通报情况，回应社
会关切，理顺家长情绪，压制不良炒作，同时通过向新华社、央广等中央级权威媒体提供及时、准确、透明的信息，引导国内媒体舆论走向，调控舆情，保持平稳，至2017年1月中旬，随着调查结果的逐步公开，舆情得到有效控制。此后，随着案情进展，相关人员被刑事拘留和刑事审判结果等关键环节的信息，也通过我市政务微博和新华社等权威发布渠道向社会推送，充分保障媒体、大众知情权。 2017年10月，北京红黄蓝幼儿园发生虐童事件，在国内产生较大波澜，央视新闻频道法治在线栏目因此对我市红黄蓝虐童事件刑事审判处理情况再次关注，11月中旬三名记者专程赴平采访报道，并与市委宣传部取得联系，要求采访铁西区公安、法院和教育部门相关人员。市委宣传部第一时间向省委宣传部和我市有关领导进行汇报，同时派出专人专车陪同记者开展采访工作，联系沟通铁西区教育、公安、法院等部门做好配合工作，将刑事审判过程中有关真实、权威信息，部分提供给央记记者并接受采访。12月上旬，该案民事赔偿案件正式开庭审理，央视三名记者再次来平，联系市委宣传部要求对庭审进行采访。我们及时将情况向市委和省委宣传部做了汇报，并按照省委宣传部相关要求，采取有效措施，不给央视记者提供通稿和信息，市中级人民法院也按照省高院要求没有给他们提供庭审画面。目前，央视记者对本案中我市各部门的采访和民事审判部分还没有发出相关
突发事件典型案例剖析标准答案
突发事件典型案例剖析 1、【单选题】根据《中华人民共和国突发事件应对法》的规定，区人民政府应对突发事件的工作原则是（）。 A 处置为主，预防为辅 B 预防为主、预防与应急相结合 C 预防为主、处置为辅、处置与预防并重 D 处置为主，处置与预防相结合 正确答案为: B 2、【单选题】（）以上人民政府应当整合应急资源，建立或者确定综合性应急救援队伍。人民政府有关部门可以根据实际需要设立专业应急救援队伍。 A 省级 B 地市级 C 县级 D 乡镇级 正确答案为: C 3、【单选题】单位或者个人违反本法规定，导致突发事件发生或者危害扩大，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担（）。 A 民事责任 B 刑事责任 C 经济责任 D 行政责任 正确答案为: A 4、【单选题】突发事件发生后，不及时组织开展应急救援工作，造成严重后果的单位，由所在地履行统一领导职责的人民政府责令停产停业，暂扣或者吊销许可证或者营业执照，对其处予最高额度（）万元的罚款。 A 5 B 10 C 15 D 20 正确答案为: D 5、【单选题】根据《中华人民共和国突发事件应对法》的规定，可以预警的自然灾害、事故灾难和公共卫生事件的预警级别，按照突发事件发生的紧急程度、发展势态和可能造成的危害程度分为一级、二级、三级和四级，分别用（）表示。 A 红橙黄蓝 B 红橙黄绿 C 红黄绿蓝 D 黄红橙蓝 正确答案为: A 6、【单选题】恢复工作应在事故发生后立即进行，首先使事故（）恢复到相对安全的基本状态，然后逐步恢复到正常状态。 A 发生区域 B 影响生产 C 引发地区 D 影响区域 正确答案为: D 7、【单选题】国家建立统一领导、综合协调、（）、分级负责、属地管理为主的应急管理体制。 A 分类管理 B 分布实施 C 分别组织 D 集中管理
护理不良事件案例成因分析报告
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表
一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，
突发事件典型案例剖析
【单选题】（C ）以上人民政府应当整合应急资源，建立或者确定综合性应急救援队伍。人民政府有关部门可以根据实际需要设立专业应急救援队伍。(4分) ? A 省级 ? B 地市级 ? C 县级 ? D 乡镇级 2、【单选题】单位或者个人违反本法规定，导致突发事件发生或者危害扩大， 给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担（A）。(4分) ? A 民事责任 ? B 刑事责任 ? C 经济责任 ? D 行政责任 3、【单选题】突发事件发生后，不及时组织开展应急救援工作，造成严重后果 的单位，由所在地履行统一领导职责的人民政府责令停产停业，暂扣或者吊销许可证或者营业执照，对其处予最高额度（D）万元的罚款。(4分) ? A 5 ? B 10 ? C 15 ? D 20 4、【单选题】根据《中华人民共和国突发事件应对法》的规定，可以预警的自 然灾害、事故灾难和公共卫生事件的预警级别，按照突发事件发生的紧急程度、
发展势态和可能造成的危害程度分为一级、二级、三级和四级，分别用（A ）表示。(4分) ? A 红橙黄蓝 ? B 红橙黄绿 ? C 红黄绿蓝 ? D 黄红橙蓝 5、【单选题】恢复工作应在事故发生后立即进行，首先使事故（D）恢复到 相对安全的基本状态，然后逐步恢复到正常状态。(4分) ? A 发生区域 ? B 影响生产 ? C 引发地区 ? D 影响区域 6、【单选题】国家建立统一领导、综合协调、（A）、分级负责、属地管理为 主的应急管理体制。(4分) ? A 分类管理 ? B 分布实施 ? C 分别组织 ? D 集中管理 7、【单选题】依据《中华人民共和国突发事件应对法》的规定，（C ）人民政 府对本行政区域内突发事件的应对工作负责。(4分) ? A 省级 ? B 地市级
跌倒不良事件分析报告2
跌倒不良事件分析报告2
跌倒护理不良事件分析 事件经过： 年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 科室对事件分析： 、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同患者散步时跌倒。 、跌倒主要原因: 管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。 护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防 倒。 环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 ）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：
道路交通事故典型案例分析
案例一：杭州重大交通肇事典型事故案例分析 8月4日21时40分，29岁的司机魏志刚酒后驾驶黑色保时捷越野车，将正在过马路的16岁女孩马某某撞死。检查机关经审查认为，魏志刚违反交通运输管理法规，酒后驾车(其体内血液乙醇成分含量为0.36mg/ml)，且超速行驶。根据鉴定结论，车速为74—83km/h，(道路限速为60km/h)，对横过马路的行人动态观察不力，措施不及，致使所驾车辆撞上行人马某某，并造成其死亡的后果，在事故中负主要责任，行为已经涉嫌交通肇事罪。 案例分析： 面对这次案件，我们从情感和法律上都是无法接受的。毕竟，胡斌案件的宣判声还在耳边萦绕，却又一次发生了类似的交通案件。豪车、饮酒、超速、追悔不及这一系列的词汇和以往的案件都惊人的相似，而它们的后果都是无辜年轻生命的逝去，屡次发生的事故仍然不能引起某些人的警醒，更令我们震惊的是，根据交警部门对肇事司机违法记录的查询，从2008年5月至2009年7月期间，他名下的这款豪华越野车就有14次交通违法行为，我们从中读出得只能是交通意识的淡薄!任何苦口婆心的劝戒和后果惨重的前车之鉴在驾驶者无克制的酒瘾面前丧失了效力，“酒乃穿肠毒药”，总是有一些极少数的驾驶者开车还肆无忌惮地饮酒，饮酒完了还不算，还在大街上驾驶着豪车游逛。我们除了期望这些
似乎忌惮的人能够得到法律的严惩同时也还要呼吁所有交通参与者能够一起努力来构建和谐的交通环境，司机能够主动礼让行人，慢行通过，而行人也要提高安全意识，做好自我防护，养成良好的交通习惯。我们期望通过法律的严惩和全社会的共同治理，能够把这些极少数的害群之马赶出马路去!还全社会一个安宁和谐的环境。 案例二：黑龙江鸡西发生恶性酒后驾车交通事故 据报道，8月5日，黑龙江省鸡西市发生一起恶性酒后驾车事故，一醉驾男子连撞26人，造成2人死亡，7人住院治疗，3人留院观察的恶性后果。 8月5日18时左右，家住鸡西市鸡冠区的司机张某某酒后驾驶牌照为黑G9XXX的路虎越野车，行驶至鸡冠区跃进街跃进桥桥头时，轧伤一行人右脚，并于伤人及其家属发生争执，导致大量群众围观。再此过程中，张某某向后倒车，又撞到了车后一名围观群众，随后车辆又向前驶处十米左右，撞上围观群众多人，当场导致1人死亡，多人受伤。据目击者证实，当时驾驶员满身酒气，路虎越野车再次启动后，撞飞路边的小吃摊，并撞到许多人，造成当时现场群众情绪十分激动，很多群众用棍棒围打司机，警察及时赶到维持秩序，并把肇事司机带回接受调查。 案例分析： 交通肇事罪，是指违反交通运输管理法规，因而发生重