中国地质大学(北京)继续教育学院学生信息表

中国地质大学（北京）继续教育学院学生信息表

学习中心（函授站）： 山西太原 入学时间： 学号： 学习形式： 专 业： 层次： 填写说明：本表入学生档案，填写信息要真实、详细、准确、完整。本表一律采用一寸蓝底免冠彩色照片。

姓名

性别 身体状况

照 片

出生日期 身份证号 出生地 政治面貌

民族

生源所在地

工作单位 邮政编码 家庭住址 邮政编码 通讯地址

邮政编码

固定电话： 移动电话： 入学前最后学历 原毕业学校

原毕业时间

原毕业证书编号

本人简历

由何时至何时

主 要 经 历

家庭主要成员

与本人关系 姓名 政治面貌 工作单位 职务 联系电话

学籍状态 异动信息 毕业结论

毕业时间

本人声明

本人承诺该表中填写的所有信息真实可靠，持有的学历毕业证书属于国民教育系列，如果出现虚假或不真实的情况，本人愿意承担由此产生的一切后果并负全部责任，中国地质大学（北京）继续教育学院不承担任何责任，并追回相关证件。 本人签字： 年 月 日

备注