肱骨近端骨折内固定技术.详解
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手术讲解模板：肱骨干骨折切开复位内固定术
手术资料：肱骨干骨折切开复位内固定术
手术步骤：
节下不＜2.0cm。远端交锁钉可在直视下拧入，也可经瞄准器拧入。T形手 柄钻钻孔，将 2.7mm钻头套套到8.0mm套筒内并抵于钻孔处皮质骨上，然后经2.7mm钻 头套钻孔，攻丝、测深，移去2.7mm钻头套，将4.0mm全纹螺钉拧入 锁定髓钉远端（图3.4.3.1-15）。
手术资料：肱骨干骨折切开复位内固定术
手术步骤：
复位接骨板或自加压接骨板内固定术 （Open Reduction and Plate Fixation of Fracture of Middle Third of Humerus）
手术资料：肱骨干骨折切开复位内固术
手术步骤：
（1）切口起自三角肌止点前缘，沿肱二头肌外缘向下，止于骨干中下1/3 交界处（图3.4.3.1-6），手术入路解剖见下图（图3.4.3.1-7）。
手术资料：肱骨干骨折切开复位内固定术
概述：
鲜肱骨干骨折采用手术复位内固定，应严格掌握手术适应证。否则使用不 当，将造成骨不连（图3.4.3.1-0-4，3.4.3.1-0-5）。
手术资料：肱骨干骨折切开复位内固定术
概述：
手术资料：肱骨干骨折切开复位内固定术
适应证： 肱骨干骨折切开复位内固定术适用于：
术前准备：
术前准备适当的内固定器材。如系肱骨干 上、下1/3骨折，可选择长度和粗细适合 的髓内针；如系中1/3骨折，应选择长4孔 或短6孔接骨板或加压接骨板和长度适当 的螺丝钉；如系上、中段大斜形或螺旋形 骨折，需准备2～3枚长度适当的加压螺丝 钉。
手术资料：肱骨干骨折切开复位内固定术
手术步骤：
1.肱骨干上1/3骨折切开复位髓内针固定 术（Open Reduction and Intramedullary Nailing Fixation of Fracture of Praximal Third of Humerus）
钢板治疗肱骨近端骨折
钢板治疗肱骨近端骨折肱骨近端骨折是一种较为复杂的骨折，尤其是三部分骨折和四部分骨折的治疗较为困难，手术难度较大，骨折固定往往不牢固，术后的肱骨头坏死率、残疾发生率较高。
1可行性肱骨近端骨折，尤其是三部分骨折及四部分骨折由于大小结节的骨折移位，骨折后肱骨头的血运遭到破坏，肱骨头的坏死率较高，由于骨折的移位，骨折的复位也较困难。
以往对于肱骨近端的三部分及四部分骨折，认为是人工关节置换的适应证，但对于年轻的患者，人工假体置换并不适用。
关节置换存在着术后肩关节不稳，肩袖损伤，异位骨化，术后假体松动及使用寿命的问题，人工关节的结节重建是困扰人工关节置换手术的一个问题，术后肩关节的功能不尽如人意，少数患者还可出现假体周围骨折。
所以许多学者认为肱骨近端骨折还应采取坚强的内固定，Burstein研究显示，不负重的关节能在关节面塌陷前通过爬行替代完全完成骨长入，肱骨头坏死吸收的程度决定着术后肩关节的功能恢复情况，肱骨头缩小或部分吸收，仍能有较好的功能，只有肱骨头完全的坏死吸收，肩关节的功能才会较差。
肱骨近端骨折以往的内固定方法有克氏针固定、三叶钢板和T 型钢板固定，这些固定方法对于一部分骨折和二部分骨折固定较好，但对于三部分骨折和四部分骨折，由于骨折粉碎，骨折的固定往往不牢，术后不能早期锻炼，有时需要较长时间的外固定，术后肩关节功能往往恢复不好，并且手术的创伤较大。
克氏针加张力带固定的方法，虽然有手术创伤小的优点，但骨折固定不牢。
Ruch研究显示，对于复杂性的肱骨近端骨折，钢板的固定疗效好于克氏针加张力带固定。
钢板固定的方法虽然好于克氏针加张力带固定的方法，但以往的钢板，是靠骨折块与钢板之间的摩擦力来达到骨折固定的，螺钉与钢板之间没有成角稳定性。
肱骨近端三部分骨折和四部分骨折，骨折粉碎严重，骨折固定后骨折的稳定性难以保障，术后往往依靠较长时间的外固定来达到骨折的愈合，术后骨折移位较多，术后肩关节的功能恢复也较差，术后患者的肱骨头坏死率较高，肱骨近端重建钢板对于治疗肱骨近端骨折有着较好的疗效。
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手术资料：肱骨骨折切开复位钢针内固定术
注意事项： 1.用钢钉作内固定时，钢钉应有足够长度； 亦可用松质骨钢钉，以便牢固固定骨折段。
手术资料：肱骨骨折切开复位钢针内固定术
注意事项： 2.用克氏针作内固定时，应在肱骨外面留 0.5～1.0cm的针尾，并弯成钩形，以免针 尾全部进入骨内，将来取针困难。
手术资料：肱骨骨折切开复位钢针内固定术
手术步骤： 进行复位。复位后助手继续牵引，或用巾 钳夹住骨折端，维持 对位。
手术资料：肱骨骨折切开复位钢针内固定术
手术步骤：
4.内固定 复位后可用1～2枚螺钉或钢针， 自骨折线下2～3cm的肱骨外侧， 斜向肱骨头钉入。如骨折不稳定，稍一活 动即可发生移位者，应切断部分三角肌， 显露肱骨大结节，选长度合适的髓内钉固 定[图1 ⑵]。如有肱骨头骨骺分离，应改用1～2 支克氏针固定，以减少对骨骺的损伤。
手术资料：肱骨骨折切开复位钢针内固定术
注意事项：
3.骨折并发肱骨头脱位的病人，切开复位 时，应尽量避免或减少切开关节囊和分离 附着于大结节的软组织，以免损害肱骨头 的血液供应。
手术资料：肱骨骨折切开复位钢针内固定术
术后处理： 术后用外展支架将伤肢固定于外展前屈位 3～4周，以后逐步进行肩关节的功能锻炼。
适应证： 5.肱骨外科颈骨折合并肱骨头脱位者。
手术资料：肱骨骨折切开复位钢针内固定术
手术禁忌： 严重骨质疏松者。
手术资料：肱骨骨折切开复位钢针内固定术
术前准备： 同骨折切开复位术和内固定术。
手术资料：肱骨骨折切开复位钢针内固定术
手术步骤： 1.体位 仰卧位，伤侧肩部垫高30°。
手术资料：肱骨骨折切开复位钢针内固定术
手术资料：肱骨骨折切开复位钢针内固定术
「医学笔记」——肱骨近端骨折（一）
「医学笔记」——肱骨近端骨折（一）对于中老年人，肩关节周围骨折很常见，今天我们共同来了解一下其中的肱骨近端骨折，肱骨近端骨折占全身骨折的5%左右，其中女性发病率较高，约为男性2倍，最常见于骨质疏松的老年人，年轻人多为高能量损伤。
应用解剖•肱骨近端骨折通常分为四个主要解剖部位：肱骨头、肱骨大结节、肱骨小结节、肱骨干近端，肱骨头与肱骨解剖颈相连，约为1/3个球体表面，肱骨颈干角平均为135°。
骨折移位标准为断端分离移位大于1cm或成角大于45°。
•大结节位于肱骨头外侧，是肩袖中的冈上肌、冈下肌、小圆肌的附着处，低于肱骨头最高的6-8mm，在肩关节外展90-120°时接触到肩峰，所以在安置肱骨近端外侧钢板时，要注意钢板上缘要在大结节下5-8mm，以免术后出现肩关节撞击，引发疼痛。
•肱骨头的血供，主要来源于旋肱前动脉的升支，被称作弓状动脉，起源于旋肱前动脉，沿结节间沟伴随肱二头肌长头腱走行，在大结节定点水平进入骨内，在肱骨头内弯曲走向后方，供应股骨头大部分的血供。
其他血供来自大小结节附着处进入干骺端的血管及旋肱后动脉的后内侧分支。
通常肱骨解剖颈骨折常常出现弓状动脉损伤严重，易并发肱骨头坏死，预后不良。
肱骨头骨块上内侧干骺端保留得越长，肱骨头血供越良好。
•随着年龄增加，肱骨头中央及肱骨颈的骨小梁结构逐渐变得疏松，肱骨头软骨下骨的骨密度最高，所以，应用钢板螺钉内固定时，内固定螺钉理想长度是尖部止于软骨下骨5-10mm，从而保证固定强度。
手术入路体位：沙滩椅位；Marker笔标出肩胛骨、锁骨、肩峰、喙突的骨科标志，选择三角肌胸大肌间沟入路，切口始于喙突与锁骨之间，斜行向远端至三角肌附着处。
切口远端三角肌与胸大肌分离，故在此处容易寻找到头静脉，头静脉外侧钝性分离三角肌纤维，将头静脉与小条三角肌向内侧牵开。
•切口远端：沿肱骨表面向外侧松解三角肌止点的前1/3。
•切口中部，在肱骨大结节嵴部位松解胸大肌止点的上部。
肱骨近端锁定加压接骨板内固定治疗老年肱骨近端四部分骨折
并肱 骨 近端 骨折 压缩 者 ， 自体 髂 骨 或异 体 骨填 塞植 取
骨 。再 次经 Ｃ形 臂 ｘ线 机 透视 证 实 接骨 板 位 置 及 固 定满 意后 ， 冲洗切 口， 层 缝 合 。典 型 病 例 ｘ 线 片见 逐
图 １ 。
ｒＳｐａ ，Ｐ Ｐ 治 疗 老 年肱 骨 近 端 四部 分 骨 折 患 者 ｔ ｌｅＬ Ｈ ） ｌ ｔ
２ ９例 ， 效满 意 ， 疗 现报 告如 下 。
１ 临 床 资 料
本组 ２ ９例 ， ｌ 男 ２例 ， １ 女 ７例 。 年龄 ５ ５～７ ９岁 ， 中位数 ６ ７岁 。按肱 骨 近端 骨 折 的 Ｎ ｅ 分类 Ｊ 均 为 ｅｒ ：
肱 骨 近端 四 部 分 骨折 。均 为 新 鲜 性 骨 折 。合 并 肩关 节 脱 位 ３例 ， 神经 损 伤 １ ， 丛神 经损 伤 １例 。 腋 例 臂
关 键词 肩骨折 骨折 固定 术 ， 内固定器 内 老 年 人
肱 骨 近端 骨折较 为 常见 ， 部分 为 无 移位 或 轻 度 大 移 位骨 折 ， 般 采 用 非 手 术 治 疗 即 可 获 得 满 意 的疗 一 效， 但对 于 移位 较 明显 的骨折 或 合并 脱 位 者 多需 采用 手 术治 疗 。肱骨 近端 四部 分 骨折 移 位较 明显 ， 于肱 属 骨 近端 骨折 中较复 杂 的类型 ， 发 生于 患 有骨 质 疏松 常 症 的老年 人 ¨ 。２ ０ Ｊ ０ ６年 ４月 至 ２ ０ ０ ９年 ８月 ， 们采 我 用 肱 骨近 端 锁 定 加 压 接 骨 板 （ｏｋｎ ｒｘ ｌｈ ｍｅ １ｃ ｉｇｐｏ ｉ ｕ — ｍａ
８ ８ 为 良，０～ ９分 为一般 ，０分 以下 为差 。 ０～ ９分 ７ ７ ７
３ ２ 疗效 评定 结 果 ． 本组 ２ ６例患 者 获得 随访 ， 随访 时间 ｌ ３ ６～ ８个月 ， 均 ２ ． 平 ７ ４个 月 。２例 凶死 亡 而 失 访 ， 因术后 联 系 中 断而 失访 。随访 患者 骨 折 均 获 １例
外科手术教学资料：肱骨骨折闭合复位钢板内固定术讲解模板
手术资料：肱骨骨折闭合复位钢板内固定术
概述： 不连（图3.4.3.1-0-4， 3.4.3.1-0-5）。
手术资料：肱骨骨折闭合复位钢板内固定术
适应证： 肱骨干骨折切开复位内固定术适用于：
手术资料：肱骨骨折闭合复位钢板内固定术
适应证： 1.肱骨干骨折多次手法复位失败，考虑两 骨折端有软组织嵌入。
手术步骤： mm全纹螺丝钉，将肱骨近端 锁定（图3.4.3.1-16）。逐 一缝合切口，敷料包扎。
手术资料：肱骨骨折闭合复位钢板内固定术
注意事项：
1.肱骨中、上段手术时，在三角肌止点外 侧和下1/3肌间隔处，有桡神经经过。在 切开肱二头肌与肱三头肌之间前，先用手 触摸切口下有无索状物，或逐层切开显露 桡神经；将肱三头肌向外牵开时要轻柔， 注意勿损伤桡神经。
手术资料：肱骨骨折闭合复位钢板内固定术
手术步骤：
肱骨交锁髓内钉可用于肱骨干横行、斜行 和粉碎型骨折，骨折不连接以及病理性骨 折。开放性骨折可在清创时使用开放插针， 闭合骨折如有C形臂X线机可做闭合插钉， 闭合插钉更能体现该钉的优点。如无C形 臂X线机也可采用开放插钉（即切开骨折 部）。
手术资料：肱骨骨折闭合复位钢板内固定术
手术资料：肱骨骨折闭合复位钢板内固定术
手术步骤： ation of Fracture of Humerus Shaft）
手术资料：肱骨骨折闭合复位钢板内固定术
手术步骤：
肱骨逆行交锁髓内钉内固定除适用于肱骨 干下1/3骨折外，尚可用于中1/3及上1/3 的横行、斜行以及蝶形骨折等。但肱骨下 端骨折及骨质疏松者不宜采用。髓腔 <10mm者忌用逆行法。逆行插针的优点是 不涉及肩轴和肱骨结节区的结构，有利于 肩关节功能的早期恢复。
手术讲解模板：肱骨髓内针内固定术
手术资料：肱骨髓内针内固定术
概述：
小腿主要以胫骨承重，胫骨上下承重关节 面与胫骨干的轴线垂直。胫骨干有任何程 度成角畸形均可使关节面倾斜，如果胫骨 干骨折在旋转或成角位畸形愈后，势必使 膝和踝功能失调，行走不便。成角和旋转 畸形均使关节易继发创伤性关节炎，治疗 时须注意保持骨折的正确对位和对线。胫 骨中下段直接位于皮下，周围软
手术资料：肱骨髓内针内固定术
手术步骤： 6.石膏固定
手术资料：肱骨髓内针内固定术
手术步骤： 伤口缝合完毕应即行下肢长腿石膏托固定。 取膝关节轻度屈曲，踝关节中立位。
手术资料：肱骨髓内针内固定术
手术步骤：
手术资料：肱骨髓内针内固定术
注意事项： 术中应根据骨折的实际形态，移位等选择 恰当的螺丝钉固定方式。
手术资料：肱骨髓内针内固定术
手术步骤： 于骨干长轴线的垂直线和骨折平面垂直线 的角平分线上。
手术资料：肱骨髓内针内固定术手术步骤： 5.缝合源自手术资料：肱骨髓内针内固定术
手术步骤：
用生理盐水冲洗伤口。尽可能用软组织覆 盖住螺丝钉头。若为开放性骨折，应放置 皮片或皮管引流。引流条出口尽可能不从 手术切口经过，而在软组织较丰厚处做切 口，以利引流口和手术切口的愈合。
手术资料：肱骨髓内针内固定术
概述：
胫骨干上1/3呈三棱柱形，下1/3为四方形， 中1/3是两端移行部位，较细弱。胫骨干 骨折受直接外力较多，当重物撞击或压轧 小腿时，骨折发生在外力作用部位，常合 并同水平腓骨骨折。间接外力如小腿受屈 折或扭转力，易在胫骨中下1/3交界处发 生骨折，多数是斜形或螺旋形。胫骨下 1/3直接位于皮下，该部骨折易为开放性。
手术资料：肱骨髓内针内固定术
概述：
组织少，血供不佳。一旦骨折，滋养动脉 多随之断裂，骨折远侧段血供主要依靠骨 膜动脉，血供较少骨折不易愈合。开放复 位时，由于剥离骨膜，仅有的骨膜动脉有 时也遭破坏，使骨折愈合过程缓慢，甚至 不愈合。
手术讲解模板：肱骨头骨折或骨折脱位切开复位内固定术
手术资料：肱骨头骨折或骨折脱位切开复位内固定术
并发症： 其主要并发症是肩关节僵硬，尤其是老年 病人。因此，应强调早期功能锻炼和可靠 的内固定。
手术资料：肱骨头骨折或骨折脱位切开复位内固定术
术后护理： ①加强营养
手术资料：肱骨头骨折或骨折脱位切开复位内固定术
术后护理： ②保持良好心境
手术资料：肱骨头骨折或骨折脱位切开复位内固定术
手术禁忌： 身体不耐此手术者。
手术资料：肱骨头骨折或骨折脱位切开复位内固定术
术前准备： 术前按X线片准备适当长度的加压螺丝钉2 枚，或2.5mm骨圆针2根。
手术资料：肱骨头骨折或骨折脱位切开复位内固定术
手术步骤： 1.切口起自肩峰沿锁骨外1/3经喙突后， 再沿三角肌与胸大肌间沟向下，止于三角 肌止点上方（图3.4.2.1-5）。
手术资料：肱骨头骨折或骨折脱位切开复位内固定术
适应证： 1.有移位的肱骨头骨折，手法复位开复位内固定术
适应证： 2.肱骨头骨折脱位。
手术资料：肱骨头骨折或骨折脱位切开复位内固定术
适应证： 3.肱骨头粉碎性骨折或骨折脱位，可以修 复者。
手术资料：肱骨头骨折或骨折脱位切开复位内固定术
手术资料：肱骨头骨折或骨折脱位切开复位内固定术
概述：
有移位，有的还伴肩关节脱位，可称为肱 骨头骨折脱位。肱骨头骨折或骨折脱位属 于关节内损伤，手法复位难以达到要求， 需手术治疗。如肱骨头粉碎型骨折难以复 位者，可行人工肱骨头置换术，旷置或肩 关节成形术。手术相关解剖见下图（图 3.4.2.1-1～3.4.2.1-4）。
手术资料：肱骨头骨折或骨折脱位切开复位内固定术
概述：
多不需手术治疗，肩关节脱位手法复位后， 大结节骨折亦可复位。但若大结节撕脱移 位超过1cm者，就须切开复位内固定。手 术采用三角肌胸大肌间沟切口或喙突成形 术显露法将大结节整复，用18号或20号钢 丝缝合，均可获得满意效果。肱骨解剖颈 位于头下关节囊内，故解剖颈骨折又称为 肱骨头骨折。该骨折常
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• Neer于1970 年提出了肱骨近端骨折的四部 分分类法,将肱骨上端4个组成部分即肱骨头, 大结节,小结节和肱骨上端（关节部或解剖 颈、大结节、小结节、骨干或外科颈）相 互移位程度分6个基本类型，移位>1 cm或 成角> 45°,否则不能认为是移位骨块。
• I型：轻度移位骨折肱骨上端可为一处骨折(如单一 肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小结节骨折 等)，也可是多处骨折，即同时有两处或两处以上 部位的骨折(如外科颈骨折合并大结节骨折等)， 但任何一处骨折的移位都不大于1厘米，骨端成角 不大于45°。从病理损伤考虑，这种骨折软组织 损伤较轻，或骨端间有紧密的嵌插，骨折比较稳 定，一般骨折愈合较快。这种类型骨折占肱骨上 端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折， 由于仍有软组织将骨折块连为一体，因此称为"一 部分骨折"。
肱骨近端骨折内固定技术
党培业 榆林市星元医院骨二科
背景
• 肱骨近端骨折约占所有骨折病例的4-5%， 其中老年人所占比重较大，超过70%的肱 骨近端骨折发生于60岁以上老年人。随着 老龄化社会的到来，其发病趋势将逐渐递 增，有学者认为在未来的30年里，肱骨近 端骨折的发病率可能增加3倍以上。
解剖
肱骨干上端解剖特点
• 肱骨头的关节面呈半圆形，朝上、内、后。 • 正常肱骨头与肱骨干之间有140-180度的内 倾角和15度的后倾角。
• 在肱骨头的关节面的边缘与肱骨结节之间有一浅 沟，即解剖颈。外科颈相当于圆形的骨干与两结 节交接处，此处的皮质突然变薄，为骨折好发处。
大结节及大结节嵴肌肉附丽 （主要有4 Nhomakorabea块）
1.冈下肌
• 预后：多项队列研究报道带锁髓内钉可达 100%愈合率、并发症发生率低，因此受到 青睐；三项关于带锁髓内钉与钢板的比较 研究并未显示出二者的差距；一项随访研 究显示一年期锁定钢板内固定术并发症较 高，但预后似乎更好，但随访至三年时二 者无显著差异。
并发症
• 骨折不愈合：Lanting等的系统综述提示两部分及三部分 骨折发生不愈合的情况为4%. • 髓内钉移位：Verbruggen和Stapert报道弹性髓内钉移位 率可达29%，而骨折移位可达到41%。 • 畸形愈合：属于常见的并发症，术后内翻畸形的发生率可 达7.7-37%。 • 神经损伤：锁定螺钉可能造成腋神经的损伤，闭合复位和 髓内钉的插入可能造成桡神经的损伤，在钻孔和置入螺钉 时采用钝性分离技术和保护套筒也许能降低这些神经损伤。 • 肩袖损伤：通过肩袖置入髓内钉会对冈上肌腱造成不同程 度的损伤，能引起肩痛，应细致处理。
• 该技术一般需要患者具有较好的骨密度， 粉碎程度轻，结节完整，内侧壁支撑好， 更为关键的是患者应具有较好的依从性。 • 预后：此技术一般可获得良好的愈合和功 能恢复，如果术中无法获得良好的复位， 应进行切开复位。
并发症
• 畸形愈合：发生率可达28%，合并骨质疏松或骨折粉碎者 易发，肱骨头内翻或大结节向后上移位多见。 • 固定针移位或松动：可发生于超过三分之一的患者，固定 针进入胸腔或其他重要结构者已见报道，应每周复查监测 固定针的位置，发生移位或松动者应及时撤针。 • 针道感染：表浅的感染可通过换药、抗生素、撤针有效控 制，将针尾置于皮下利于降低感染的机率，需警惕深部组 织感染，包括骨髓炎。 • 肱骨头坏死：与损伤程度相关，四部分骨折发生肱骨头坏 死的机率为28%，Kralinger等的研究结果表明经皮穿针内 固定发生肱骨头坏死的机率远小于切开复位内固定。 • 神经血管损伤：一般发生率较低，术者应对该区域的解剖 及变异具有足够的了解以避免相关损伤。
锁定钢板内固定
• 肱骨近端锁定钢板：目前是肱骨近端骨折 有效的固定方式之一。其外形与肱骨近端 外侧面的解剖形态相吻合，即使骨质疏松 症的患者，也可以可靠地固定肱骨头及相 关的骨碎块。这主要因为螺钉与钢板锁定 以后形成角稳定装置，并且螺钉在肱骨头 内呈三维分布。
• 肱骨近端锁定钢板与肱 骨近端外侧面的解剖形 态相匹配，作为一种内 固定支架，通过角稳定 装置可维持骨折的解剖 复位。肱骨头内四枚锁 定螺钉的分布方向各异， 构成一个三维立体结构。 钢板上另设计有小孔， 通过这些小孔可用缝线 或钢丝进行固定。对于 粉碎性骨折，这一方法 可将大结节和小结节骨 折块聚拢，重新固定， 并可对抗肩袖各肌肉对 骨折块的牵拉。
容易犯的错误
• 破坏骨折块的血供。由于过分显露骨折端，在肱 骨颈内侧插入骨膜剥离器、复位钳或拉钩，损伤 了供应肱骨头骨折块细小的血管分支。 • 肱骨头骨折块复位不佳，尤其是存在内翻移位的 情况，复位丢失的风险较大，从而导致运动受限。 • 由于钢板位置太靠近端，上臂外展时导致肩峰下 撞击。 • 钢板勺状部分的位置太靠后，使得后上部的钢板 与肱骨头曲线无法获得良好的贴合。 • 钢板太偏前侧，累及旋肱前动脉的升支，激惹肱 二头肌长头腱。
• 应用间接复 位手法，无 需暴力通常 可达成复位。 纵向牵引上 臂，外展或 内收，旋转， 侧向推移肱 骨干，同时 牵拉缝线。
• 由于胸大肌的牵拉，颈部骨折的病例肱骨 干通常都向内移位。通过纵向牵引并向外 侧牵拉常可部分复位，如同时将肱骨干骨 折块逐渐向钢板靠拢便可获得满意的复位。 为了达到这一目的，先将钢板固定在肱骨 头外侧面，而此时骨干可能仍然存在向内 移位，在骨折线远端的第一个螺钉孔置入 一枚3.5mm皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉 复位。
2.冈上肌
3.小圆肌
4.胸大肌
小结节及小结节嵴肌肉附丽
主要有
3
条
小结节 小 结 节 嵴
1.肩胛下肌
肱骨头的血供 肱骨头主要血供从前外侧进入，为 旋肱前动脉的分支，相当于一般 外科颈骨折部位的上方，此外尚有 发自旋肱后动脉的后内侧动脉分支 供应。肱骨头血供很好，一般骨折 易愈合
骨折的Neer分型
• 如果骨干向肱骨头内嵌插移位，可将骨膜剥离子 插入骨折端撬拨复位，恢复内侧的肱骨距（图7A）。肱骨头骨折块复位后，便可通过缝合线牵 拉结节骨折块，通过手法将其复位固定（图7-B）。 这一间接复位技术非常重要，因为如果应用大的 持股钳或者广泛剥离软组织，对于已经受累的肱 骨头而言，都可能进一步破坏其血供。对于粉碎 性骨折，复位达成后可用多枚克氏针临时固定， 但必须注意的是，这些克氏针的位置不能妨碍钢 板的位置。
• II型：关节段移位骨折按解剖部位命名即为 肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大于l厘米 或成角大于45°。此种骨折肱骨头的血循 环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。这 种一处骨折因有明显的移位(或同时有轻度 移位的大、小结节骨折)，从而使肱骨头与 肱骨干上端形成分离的两部分，因此属于" 二部分骨折"。
• 钝性分离胸大肌三角 肌间沟，并将三角肌 钝性牵开，插入肌肉 拉钩，推荐应用Roux 或三角肌拉钩。将上 臂轻度外展可使三角 肌松弛，便于显露肱 骨头。
• 在胸大肌上缘找到由头侧延续而来的肱二 头肌长头腱。在结节间沟处通常存在骨折 线，将大结节和小结节分割为各自独立的 骨折块。如果结节间沟无法重建，或者肱 二头肌长头腱已经破损，可在骨折复位固 定结束后进行肌腱的原位固定。
手术方法
• 患者卧于可透X线的手术床上，取沙滩椅位 或仰卧位。经胸大肌三角肌入路，显露头 静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角 肌支。钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将 三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩。将上臂 轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨 头。
• 患者卧于可 透X线的手 术床上，取 沙滩椅位或 仰卧位。 • 经胸大肌三 角肌入路， 显露头静脉， 牵向外侧， 并妥善保护 其数个三角 肌支。
• 髓内固定
– 适应证：优势在于切口小、闭合复位、对疏松 骨质的把持力强。锁定髓内钉轴向及旋转均可 获得良好的稳定性，但可能发生肩部损伤和医 源性骨折。弹性髓内钉的优势在于失血量小， 骨折部位软组织损伤小，肌肉损伤小，且桡神 经损伤的可能性小，不足之处在于稳定性不够 而不能进行早期功能锻炼和理疗。
• 如果肱骨头骨折块存在内翻移位，可同时 牵拉头部的缝线使其复位。应用上述方法 时，将钢板放置在适当的位置非常重要。 拧紧3.5mm皮质骨螺钉将内移的骨干复位 后，可能会使钢板在大结节上轻度上移。 因此，预计到这一偏移，一开始将钢板放 置在大结节上时就应该稍往远端一些。如 果钢板放置的位置太偏上，则必须重新调 整。
• 在直视下进行被动活动，检查固定的稳定 性，然后在拍摄X线影像，特别需要注意的 是复位的结果、钢板的位置、固定的稳定 性以及螺钉的长度等。由于肱骨头内的螺 钉方向各异，因此必须在影像增强器监视 下旋转上臂确定每一枚螺钉的位置都准确 无误，最后拍摄腋位X线影像。最后冲洗创 口，逐层缝合。术后拍摄X线片记录骨折复 位和内置物的位置
• V型：小结节移位骨折可为单独小结节撕脱 骨折，移位大于1厘米以上，即属“二部分 骨折”。如同时合并有外科颈骨折且有明 显移位，则属于“三部分骨折”。此时关 节段由于只受附着于大结节的肩袖牵拉， 因此可发生外展、外旋移位。
• VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。肱 骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折同时合 并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱 骨头的旋转移位或关节内的半脱位现象。 在"二部分"或"三部分增折脱位的病例，肱 骨头仍可能有一定的血循环。如发生"四部 分"骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏， 易造成肱骨头缺血坏死。
适应证
• 不稳定的二、三、四部分肱骨近端骨折， 关节面成角大于45度，主要骨折块之间的 移位大于1cm，或者在影像增强器监视下做 被动运动试验时确定骨折不稳定。 • 肱骨头下性骨折不愈合。 • 病理性骨折。
禁忌证
• 无移位的稳定性骨折，以及移位很小稳定 性良好的骨折。 • 儿童肱骨近端骨折。 • 老年患者肱骨近端骨折，肱骨头骨折块血 供较差，重建困难，以及对关节活动要求 不高的患者。 • 局部存在急性的感染。
• IV型：大结节骨折大结节骨折且移位大于l 厘米以上。大结节有三个面做为冈上肌、 冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成 整个大结节骨折移位，也可为大结节的一 个面撕脱骨折。如为部分撕脱骨折且有明 显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂。如大 结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折， 则关节段骨块由于受附着于小结节的肩胛 下肌的牵拉而发生内旋。
• I型：轻度移位骨折肱骨上端可为一处骨折(如单一 肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小结节骨折 等)，也可是多处骨折，即同时有两处或两处以上 部位的骨折(如外科颈骨折合并大结节骨折等)， 但任何一处骨折的移位都不大于1厘米，骨端成角 不大于45°。从病理损伤考虑，这种骨折软组织 损伤较轻，或骨端间有紧密的嵌插，骨折比较稳 定，一般骨折愈合较快。这种类型骨折占肱骨上 端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折， 由于仍有软组织将骨折块连为一体，因此称为"一 部分骨折"。
肱骨近端骨折内固定技术
党培业 榆林市星元医院骨二科
背景
• 肱骨近端骨折约占所有骨折病例的4-5%， 其中老年人所占比重较大，超过70%的肱 骨近端骨折发生于60岁以上老年人。随着 老龄化社会的到来，其发病趋势将逐渐递 增，有学者认为在未来的30年里，肱骨近 端骨折的发病率可能增加3倍以上。
解剖
肱骨干上端解剖特点
• 肱骨头的关节面呈半圆形，朝上、内、后。 • 正常肱骨头与肱骨干之间有140-180度的内 倾角和15度的后倾角。
• 在肱骨头的关节面的边缘与肱骨结节之间有一浅 沟，即解剖颈。外科颈相当于圆形的骨干与两结 节交接处，此处的皮质突然变薄，为骨折好发处。
大结节及大结节嵴肌肉附丽 （主要有4 Nhomakorabea块）
1.冈下肌
• 预后：多项队列研究报道带锁髓内钉可达 100%愈合率、并发症发生率低，因此受到 青睐；三项关于带锁髓内钉与钢板的比较 研究并未显示出二者的差距；一项随访研 究显示一年期锁定钢板内固定术并发症较 高，但预后似乎更好，但随访至三年时二 者无显著差异。
并发症
• 骨折不愈合：Lanting等的系统综述提示两部分及三部分 骨折发生不愈合的情况为4%. • 髓内钉移位：Verbruggen和Stapert报道弹性髓内钉移位 率可达29%，而骨折移位可达到41%。 • 畸形愈合：属于常见的并发症，术后内翻畸形的发生率可 达7.7-37%。 • 神经损伤：锁定螺钉可能造成腋神经的损伤，闭合复位和 髓内钉的插入可能造成桡神经的损伤，在钻孔和置入螺钉 时采用钝性分离技术和保护套筒也许能降低这些神经损伤。 • 肩袖损伤：通过肩袖置入髓内钉会对冈上肌腱造成不同程 度的损伤，能引起肩痛，应细致处理。
• 该技术一般需要患者具有较好的骨密度， 粉碎程度轻，结节完整，内侧壁支撑好， 更为关键的是患者应具有较好的依从性。 • 预后：此技术一般可获得良好的愈合和功 能恢复，如果术中无法获得良好的复位， 应进行切开复位。
并发症
• 畸形愈合：发生率可达28%，合并骨质疏松或骨折粉碎者 易发，肱骨头内翻或大结节向后上移位多见。 • 固定针移位或松动：可发生于超过三分之一的患者，固定 针进入胸腔或其他重要结构者已见报道，应每周复查监测 固定针的位置，发生移位或松动者应及时撤针。 • 针道感染：表浅的感染可通过换药、抗生素、撤针有效控 制，将针尾置于皮下利于降低感染的机率，需警惕深部组 织感染，包括骨髓炎。 • 肱骨头坏死：与损伤程度相关，四部分骨折发生肱骨头坏 死的机率为28%，Kralinger等的研究结果表明经皮穿针内 固定发生肱骨头坏死的机率远小于切开复位内固定。 • 神经血管损伤：一般发生率较低，术者应对该区域的解剖 及变异具有足够的了解以避免相关损伤。
锁定钢板内固定
• 肱骨近端锁定钢板：目前是肱骨近端骨折 有效的固定方式之一。其外形与肱骨近端 外侧面的解剖形态相吻合，即使骨质疏松 症的患者，也可以可靠地固定肱骨头及相 关的骨碎块。这主要因为螺钉与钢板锁定 以后形成角稳定装置，并且螺钉在肱骨头 内呈三维分布。
• 肱骨近端锁定钢板与肱 骨近端外侧面的解剖形 态相匹配，作为一种内 固定支架，通过角稳定 装置可维持骨折的解剖 复位。肱骨头内四枚锁 定螺钉的分布方向各异， 构成一个三维立体结构。 钢板上另设计有小孔， 通过这些小孔可用缝线 或钢丝进行固定。对于 粉碎性骨折，这一方法 可将大结节和小结节骨 折块聚拢，重新固定， 并可对抗肩袖各肌肉对 骨折块的牵拉。
容易犯的错误
• 破坏骨折块的血供。由于过分显露骨折端，在肱 骨颈内侧插入骨膜剥离器、复位钳或拉钩，损伤 了供应肱骨头骨折块细小的血管分支。 • 肱骨头骨折块复位不佳，尤其是存在内翻移位的 情况，复位丢失的风险较大，从而导致运动受限。 • 由于钢板位置太靠近端，上臂外展时导致肩峰下 撞击。 • 钢板勺状部分的位置太靠后，使得后上部的钢板 与肱骨头曲线无法获得良好的贴合。 • 钢板太偏前侧，累及旋肱前动脉的升支，激惹肱 二头肌长头腱。
• 应用间接复 位手法，无 需暴力通常 可达成复位。 纵向牵引上 臂，外展或 内收，旋转， 侧向推移肱 骨干，同时 牵拉缝线。
• 由于胸大肌的牵拉，颈部骨折的病例肱骨 干通常都向内移位。通过纵向牵引并向外 侧牵拉常可部分复位，如同时将肱骨干骨 折块逐渐向钢板靠拢便可获得满意的复位。 为了达到这一目的，先将钢板固定在肱骨 头外侧面，而此时骨干可能仍然存在向内 移位，在骨折线远端的第一个螺钉孔置入 一枚3.5mm皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉 复位。
2.冈上肌
3.小圆肌
4.胸大肌
小结节及小结节嵴肌肉附丽
主要有
3
条
小结节 小 结 节 嵴
1.肩胛下肌
肱骨头的血供 肱骨头主要血供从前外侧进入，为 旋肱前动脉的分支，相当于一般 外科颈骨折部位的上方，此外尚有 发自旋肱后动脉的后内侧动脉分支 供应。肱骨头血供很好，一般骨折 易愈合
骨折的Neer分型
• 如果骨干向肱骨头内嵌插移位，可将骨膜剥离子 插入骨折端撬拨复位，恢复内侧的肱骨距（图7A）。肱骨头骨折块复位后，便可通过缝合线牵 拉结节骨折块，通过手法将其复位固定（图7-B）。 这一间接复位技术非常重要，因为如果应用大的 持股钳或者广泛剥离软组织，对于已经受累的肱 骨头而言，都可能进一步破坏其血供。对于粉碎 性骨折，复位达成后可用多枚克氏针临时固定， 但必须注意的是，这些克氏针的位置不能妨碍钢 板的位置。
• II型：关节段移位骨折按解剖部位命名即为 肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大于l厘米 或成角大于45°。此种骨折肱骨头的血循 环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。这 种一处骨折因有明显的移位(或同时有轻度 移位的大、小结节骨折)，从而使肱骨头与 肱骨干上端形成分离的两部分，因此属于" 二部分骨折"。
• 钝性分离胸大肌三角 肌间沟，并将三角肌 钝性牵开，插入肌肉 拉钩，推荐应用Roux 或三角肌拉钩。将上 臂轻度外展可使三角 肌松弛，便于显露肱 骨头。
• 在胸大肌上缘找到由头侧延续而来的肱二 头肌长头腱。在结节间沟处通常存在骨折 线，将大结节和小结节分割为各自独立的 骨折块。如果结节间沟无法重建，或者肱 二头肌长头腱已经破损，可在骨折复位固 定结束后进行肌腱的原位固定。
手术方法
• 患者卧于可透X线的手术床上，取沙滩椅位 或仰卧位。经胸大肌三角肌入路，显露头 静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角 肌支。钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将 三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩。将上臂 轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨 头。
• 患者卧于可 透X线的手 术床上，取 沙滩椅位或 仰卧位。 • 经胸大肌三 角肌入路， 显露头静脉， 牵向外侧， 并妥善保护 其数个三角 肌支。
• 髓内固定
– 适应证：优势在于切口小、闭合复位、对疏松 骨质的把持力强。锁定髓内钉轴向及旋转均可 获得良好的稳定性，但可能发生肩部损伤和医 源性骨折。弹性髓内钉的优势在于失血量小， 骨折部位软组织损伤小，肌肉损伤小，且桡神 经损伤的可能性小，不足之处在于稳定性不够 而不能进行早期功能锻炼和理疗。
• 如果肱骨头骨折块存在内翻移位，可同时 牵拉头部的缝线使其复位。应用上述方法 时，将钢板放置在适当的位置非常重要。 拧紧3.5mm皮质骨螺钉将内移的骨干复位 后，可能会使钢板在大结节上轻度上移。 因此，预计到这一偏移，一开始将钢板放 置在大结节上时就应该稍往远端一些。如 果钢板放置的位置太偏上，则必须重新调 整。
• 在直视下进行被动活动，检查固定的稳定 性，然后在拍摄X线影像，特别需要注意的 是复位的结果、钢板的位置、固定的稳定 性以及螺钉的长度等。由于肱骨头内的螺 钉方向各异，因此必须在影像增强器监视 下旋转上臂确定每一枚螺钉的位置都准确 无误，最后拍摄腋位X线影像。最后冲洗创 口，逐层缝合。术后拍摄X线片记录骨折复 位和内置物的位置
• V型：小结节移位骨折可为单独小结节撕脱 骨折，移位大于1厘米以上，即属“二部分 骨折”。如同时合并有外科颈骨折且有明 显移位，则属于“三部分骨折”。此时关 节段由于只受附着于大结节的肩袖牵拉， 因此可发生外展、外旋移位。
• VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。肱 骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折同时合 并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指肱 骨头的旋转移位或关节内的半脱位现象。 在"二部分"或"三部分增折脱位的病例，肱 骨头仍可能有一定的血循环。如发生"四部 分"骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏， 易造成肱骨头缺血坏死。
适应证
• 不稳定的二、三、四部分肱骨近端骨折， 关节面成角大于45度，主要骨折块之间的 移位大于1cm，或者在影像增强器监视下做 被动运动试验时确定骨折不稳定。 • 肱骨头下性骨折不愈合。 • 病理性骨折。
禁忌证
• 无移位的稳定性骨折，以及移位很小稳定 性良好的骨折。 • 儿童肱骨近端骨折。 • 老年患者肱骨近端骨折，肱骨头骨折块血 供较差，重建困难，以及对关节活动要求 不高的患者。 • 局部存在急性的感染。
• IV型：大结节骨折大结节骨折且移位大于l 厘米以上。大结节有三个面做为冈上肌、 冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成 整个大结节骨折移位，也可为大结节的一 个面撕脱骨折。如为部分撕脱骨折且有明 显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂。如大 结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折， 则关节段骨块由于受附着于小结节的肩胛 下肌的牵拉而发生内旋。