肱骨近端骨折内固定技术.详解课件

• Neer于1970 年提出了肱骨近端骨折的四部 分分类法,将肱骨上端4个组成部分即肱骨 头,大结节,小结节和肱骨上端（关节部或 解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈） 相互移位程度分6个基本类型，移位>1 cm 或成角> 45°,否则不能认为是移位骨块。
• I型：轻度移位骨折肱骨上端可为一处骨折(如单 一肱骨外科颈骨折、单一大结节骨折或小结节骨 折等)，也可是多处骨折，即同时有两处或两处以 上部位的骨折(如外科颈骨折合并大结节骨折等)， 但任何一处骨折的移位都不大于1厘米，骨端成角 不大于45°。从病理损伤考虑，这种骨折软组织 损伤较轻，或骨端间有紧密的嵌插，骨折比较稳 定，一般骨折愈合较快。这种类型骨折占肱骨上 端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折， 由于仍有软组织将骨折块连为一体，因此称为"一 部分骨折"。
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2020/3/30
• 该技术一般需要患者具有较好的骨密度， 粉碎程度轻，结节完整，内侧壁支撑好， 更为关键的是患者应具有较好的依从性。
• 预后：此技术一般可获得良好的愈合和功 能恢复，如果术中无法获得良好的复位， 应进行切开复位。
并发症
• 畸形愈合：发生率可达28%，合并骨质疏松或骨折粉碎者 易发，肱骨头内翻或大结节向后上移位多见。
• II型：关节段移位骨折按解剖部位命名即 为肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大于l厘 米或成角大于45°。此种骨折肱骨头的血 循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死。 这种一处骨折因有明显的移位(或同时有轻 度移位的大、小结节骨折)，从而使肱骨头 与肱骨干上端形成分离的两部分，因此属 于"二部分骨折"。
• 预后：多项队列研究报道带锁髓内钉可达 100%愈合率、并发症发生率低，因此受到 青睐；三项关于带锁髓内钉与钢板的比较 研究并未显示出二者的差距；一项随访研 究显示一年期锁定钢板内固定术并发症较 高，但预后似乎更好，但随访至三年时二 者无显著差异。
肱骨近端骨折内固定技术
党培业 榆林市星元医院骨二科
背景
• 肱骨近端骨折约占所有骨折病例的4-5%， 其中老年人所占比重较大，超过70%的肱骨 近端骨折发生于60岁以上老年人。随着老 龄化社会的到来，其发病趋势将逐渐递增， 有学者认为在未来的30年里，肱骨近端骨 折的发病率可能增加3倍以上。
解剖
肱骨干上端解剖特点
• III型：骨干移位骨折从解剖部位命名即为外科颈 骨折。骨折移位大于l厘米或成角畸形大于45°。 单一骨干移位，肱骨上端分成两个分离的部分， 因此也属于“二部分骨折”。如同时再合并一个 结节骨折且移位也大于l厘米以上时，因为肱骨上 端分成三个各自分离的部分，因此应属于“三部 分骨折”。如同时合并两个结节的骨折，且均有 大于1厘米的移位，肱骨上端则分成四个各自分离 的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上 端。这种骨折属于"四部分骨折"。
手术方式
• 1、经皮穿针内固定：
–适应证：此技术相对微创，发生骨坏死的机率 相对较小，但稳定性不足，技术要求高。可用 于不稳定的两部分外科颈骨折，也可用于更为 复杂的三部分骨折或外展崁插的四部分骨折
• 一例外展 崁插四部 分骨折的 前后位片
• 器械辅助下复位骨折，经皮穿针内固定术 的最终效果
2.冈上肌
3嵴肌肉附丽
3 主要有 条
小结节
小 结 节 嵴
1.肩胛下 肌
肱骨头的血供 肱骨头主要血供从前外侧进入，为
旋肱前动脉的分支，相当于一般
外科颈骨折部位的上方，此外尚有 发自旋肱后动脉的后内侧动脉分支 供应。肱骨头血供很好，一般骨折 易愈合
骨折的Neer分型
• IV型：大结节骨折大结节骨折且移位大于l 厘米以上。大结节有三个面做为冈上肌、 冈下肌和小圆肌的附着点。外伤时可造成 整个大结节骨折移位，也可为大结节的一 个面撕脱骨折。如为部分撕脱骨折且有明 显移位时，则说明肩袖有纵行撕裂。如大 结节移位骨折同时有外科颈的移位骨折， 则关节段骨块由于受附着于小结节的肩胛 下肌的牵拉而发生内旋。
• 神经血管损伤：一般发生率较低，术者应对该区域的解剖 及变异具有足够的了解以避免相关损伤。
• 髓内固定
– 适应证：优势在于切口小、闭合复位、对疏 松骨质的把持力强。锁定髓内钉轴向及旋转均 可获得良好的稳定性，但可能发生肩部损伤和 医源性骨折。弹性髓内钉的优势在于失血量小， 骨折部位软组织损伤小，肌肉损伤小，且桡神 经损伤的可能性小，不足之处在于稳定性不够 而不能进行早期功能锻炼和理疗。
• V型：小结节移位骨折可为单独小结节撕脱 骨折，移位大于1厘米以上，即属“二部分 骨折”。如同时合并有外科颈骨折且有明 显移位，则属于“三部分骨折”。此时关 节段由于只受附着于大结节的肩袖牵拉， 因此可发生外展、外旋移位。
• VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。 肱骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折同时 合并盂肱关节的真正完全脱位，而不是指 肱骨头的旋转移位或关节内的半脱位现象。 在"二部分"或"三部分增折脱位的病例，肱 骨头仍可能有一定的血循环。如发生"四部 分"骨折脱位时，肱骨头血循环遭受破坏， 易造成肱骨头缺血坏死。
• 肱骨头的关节面呈半圆形，朝上、内、后。 • 正常肱骨头与肱骨干之间有140-180度的内
倾角和15度的后倾角。
• 在肱骨头的关节面的边缘与肱骨结节之间有一浅 沟，即解剖颈。外科颈相当于圆形的骨干与两结 节交接处，此处的皮质突然变薄，为骨折好发处。
大结节及大结节嵴肌肉附丽
4 （主要有 块）
1.冈下肌
• 固定针移位或松动：可发生于超过三分之一的患者，固定 针进入胸腔或其他重要结构者已见报道，应每周复查监测 固定针的位置，发生移位或松动者应及时撤针。
• 针道感染：表浅的感染可通过换药、抗生素、撤针有效控 制，将针尾置于皮下利于降低感染的机率，需警惕深部组 织感染，包括骨髓炎。
• 肱骨头坏死：与损伤程度相关，四部分骨折发生肱骨头坏 死的机率为28%，Kralinger等的研究结果表明经皮穿针内 固定发生肱骨头坏死的机率远小于切开复位内固定。