糖尿病与胰岛素治疗

•
NPH不足－FPG 控制不满意
替代治疗的方法
• 替代治疗方案的选择
用法 早餐前2/3日剂量左右， 晚餐前1/3日剂量左右
适应症 1型DM－尚存部分内生胰岛功能 2型DM－自我监测及知识性好
禁忌症 内生胰岛功能差的DM
自行混合 预混
每日两次注射
（最常用）
替代治疗的方法
• 二, 3次注射/日
R
R R + NPH
Ser Gly Cys
胰岛素类似物 Aspart
常规人胰岛素
皮下组织
迅速解离
峰值时间=40–50 分
峰值时间=80–120 分
岛素输注(CSII)
可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量 和餐前大剂量
• 人工胰腺
一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄糖感 受器随时監測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素
D细胞()
F细胞(PP)
约占胰岛细胞 总数的%
分泌物
20%
胰高血糖素
75% 3-5% <2%
胰岛素、C肽及胰岛 素原
生长抑素及小量胃泌 素
胰多肽
胰岛素的分泌
• 通过细胞排粒作用，释放入血液 • 基础分泌量：24U，进餐刺激：24U • Ca++增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动 • 细胞的胰岛素分泌功能是被葡萄糖传感器调控的
子和研钵捶浸软 • 液体通过纸张被过滤出来 • 过滤物为原始的胰腺提取物，用于注射
在狗身上的实验
• 1921年7月30日给糖尿病狗注射了胰 腺提物
• 血糖水平有明显下降 • 1921年12月底James B. Collip加入了研
究小组，改进了堤取和提纯的方法
历史上第一位 接受胰岛素注射的患者
• 14岁的男孩，处于死亡边缘 • 1922年1月1日接受胰岛素注
皮下脂肪萎缩
注射部位的反应
超短效胰岛素类似物(诺和锐)
• 独特的人胰岛素类似物 • 使用基因技术重组而成 • B28位的脯氨酸 (Pro) 被天门冬氨
酸 (Asp)所替代 • 减少六聚体聚合反应 • 比常规胰岛素吸收更为迅速
单个氨基酸替代
Asp
B30
Lys
Thr
Gly A1
IIe Val Glu
●前言 ●胰岛素的种类 ●胰岛素的适应症 ●胰岛素的治疗方案 ●胰岛素的注射
胰岛素结构
• 胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素 • 分子量为5734道尔顿 • A链：21氨基酸；B链：30氨基酸 • 酸性，等电点为5.3 • 不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同
胰岛细胞的种类
细胞种类 (主要类型) A细胞() B细胞()
两次NPH占30－50％日剂量，
三次R占其余部分，皮下注射给药方式中
最符合生理模式的给药方式
五,胰岛素泵治疗
胰岛素初始剂量的确定
• 按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40～50单位；
•
多数病人可从每日18～24单位开始
• 国外主张
• 1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超过1.0；
• 2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重
影响胰岛素释放的因素 III
• 其它：
–饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少 –运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素分泌减少； –年龄：衰老使胰岛B细胞葡萄糖的反应性下降，胰岛素快速反
应迟钝。
胰岛素的代谢与分解
• 胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合， 这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。
–锌悬浊液: PZI –基础胰岛素类似物 : Detemir
诺和灵(人胰岛素)的种类
●前言 ●胰岛素的种类 ●胰岛素的适应症 ●胰岛素的治疗方案 ●胰岛素的注射
胰岛素的适应症
• 1型糖尿病 • 2型糖尿病
–口服药失效 (除外不配合, 自我关怀差或仅有失效历史) –急性并发症或严重慢性并发症 –应激情况(感染,外伤,手术等) –严重疾病 (如结核病) –肝肾功能衰竭
固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意
•
a)胰岛素增敏剂联合INS
•
二甲双胍 ＋ INS ：控制体重上升，减少INS用量
•
噻唑烷二酮类＋ INS ： 稳定血糖，减少胰岛素用量
•
b)α—糖苷酶抑制剂联合INS
•
c）强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间
如何调整胰岛素用量
1.监测血糖 2.每3-4天调整一次 3.每次增减3-4单位 4.按血糖时段调整
5102例2型 DM治疗研究, 强化治疗:
• DM任何并发症发生 ↓25% • 微血管病变 ↓25%, P = 0.0099 • 心肌梗塞 ↓16%, P = 0.052 • 白内障摘除 ↓24%, P = 0.046 • 视网膜病变 ↓21%, P = 0.015 • 白蛋白尿 ↓33%, P = 0.0006
• 胰岛素的循环半衰期是4-5分钟 • 胰岛素主要在肝脏和肾脏清除，流经肝脏的胰岛素
约40%被提取并被代谢分解。肝脏、肾脏和周围组 织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2
胰岛素的生物活性
• 胰岛素是一种合成性激素 • 促进：
–葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖 –氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++进入细胞 –肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白基合成
•抑制
–糖原分解 –糖异生 –脂肪或蛋白质分解 –酮体产生
胰岛素按来源分类
•猪胰岛素 •牛胰岛素 •人胰島素 •胰岛素类似物
胰岛素按作用时间分类
• 超短效
–胰岛素类似物： Aspart, Lispro
• 短效胰岛素
–可溶性胰岛素: Actrapid
• 中等起效
–锌或鱼精蛋白悬浊液， NPH
• 长效胰岛素
• 优点 接近生理状态
• 缺点
量大时 12Am-3Am低血糖
NPH晚餐前Ⓗ
量小时 FBG控制不好
3
替代治疗的方法
三,4次注射/日 R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案， 符合大部分替代治疗
不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16H)
替代治疗的方法
四,5次注射/日
R
R
R 三餐前
NPH 8Am左右 NPH睡前Ⓗ
上右：James B.Collip (1892-1965)
下左：Charles H Best (1899-1978)
下右：J.J.R. Macleod (1876-1935)
胰岛素分离后产生的问题
• 数量不足，无法满足临床应用 • 作用时间短暂，需频繁注射 • 酸性溶液，导致注射疼痛 • 制剂不纯，形成脓肿和免疫反应
诺和灵R 每早注射一次
胰岛素补充治疗 替代治疗
• 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代
• 先停口服药－INS 替代治疗
• INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联 合口服药治疗：如增敏剂，α-糖苷酶抑制剂
替代治疗的方法
• 替代治疗的方案选择
• 一，2次注射/日：两次预混或自己混合R＋中长效
• 优点 简单，减少午餐前注射的不便利
• 妊娠糖尿病 • 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增
多症,慢性钙化性胰腺炎等)
治疗目的
• 改善生活质量 • 预防严重代谢紊乱 • 预防长期的大血管和微血管并发症 • 缓解高血糖引起的症状 • 避免频繁的低血糖发生
糖尿病胰岛素治疗的顾虑
医生的顾虑 ？如何掌握适应症 ？如何调整剂量
患者的顾虑 ？是否会“成瘾”（讹传或误导） ！太麻烦，不方便
典型病例
李**,男性,65岁. 因“间断口干多饮多尿10余年,加重一月.”入院. 10年前开始口服降糖药物治疗,血糖控制可。 近一月无明显诱因上述症状加重伴视物模糊，足趾麻木， 双下肢痠困。 查：空腹血糖11.2mmol/L,餐后2小时血糖18.7mmol/L
●前言 ●胰岛素的种类 ●胰岛素的适应症 ●胰岛素的治疗方案 ●胰岛素的注射
胰岛素的治疗方案
●补充治疗 ●替代治疗
胰岛素补充治疗
口服降糖药为基础，联合胰岛素
一般睡前 NPH FPG↓满意后 白天餐后血糖可以明显改善 早餐前 NPH 联合口服降糖药 改善晚餐后血糖
每日>2次胰岛素注射
每日一次注射
糖尿病的胰岛素治疗
●前言 ●胰岛素的种类 ●胰岛素的适应症 ●胰岛素的治疗方案 ●胰岛素的注射
胰岛素分离研究小组
• 1921年夏天 • 多伦多大学 • J.J.R Macleod 生理学教授 • Frederick Grant Banting 外科医生 • Charles H. Best 医学院学生
胰岛素一日量分配
早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小
RI 25-30% RI15-20% RI 20-25% NPH20%
• CSII(持续皮下胰岛素注射）
40%持续低速皮下注射（基础量） 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食)
胰岛素替代治疗注意点
●替代治疗时如果存在胰岛素抵抗如何处理？
– 中枢神经 – 神经肽
影响胰岛素释放的因素 II
• 内分泌激素
– 胰岛激素：胰岛素、胰升血糖素、生长抑素； – 胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽； – 其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等
• 药物：如离子通道活性剂
– 钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂 – 钾离子通道阻滞剂：如磺脲药； – 钙离子通道激动剂 – 钙离子通道阻滞剂：如心痛定、尼莫的平、尼群的平等
●前言 ●胰岛素的种类 ●胰岛素的适应症 ●胰岛素的治疗方案 ●胰岛素的注射
胰岛素注射系统的发展