糖尿病的胰岛素治疗(杨文英)

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MIMICKING NATURE WITH INSULIN THERAPY Insulin and Glucose Patterns
Basal vs Mealtime Hyperglycemia in Early Type 2 Diabetes
Basal hyperglycemia
250 Plasma Glucose (mg/dL) 200 150 100 50 0
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胰岛素泵治疗的餐前给药
• 血糖
<70 70-150 150-200 >200
给药时间
餐前即刻给予 餐前30分给予 餐前45分给予 餐前60分给予
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胰岛素泵治疗的范例
三个基础率 • 0-3 Am • 3-9 Am • 9-0 Am 0.4 1.0 0.7 (0.6) u/h (1.2 ) u/h (0.9) u/h
基础＋餐前大剂量 基础：1u / h, 约24u/day (无IR 状态) 餐前大剂量：6－8u / 餐前 进餐合理及INS敏感性好）
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替代治疗的方法
• 替代治疗的方案选择： 一，两次注射/日：两次预混或自己混合R＋中长效 优点：简单，减少午餐前注射的不便利 缺点：1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右低血糖 克服 10Am左右 小量加餐 2）午饭后血糖很难控制－午餐前加餐量 较 难控制 量－血糖 波动－午餐后血糖升高 NPH不能覆 盖 午餐时口服药 α—糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前易出现低血糖－活动或晚餐进餐晚 4）晚餐前中NPH过量－前半夜低血糖 NPH不足－FPG 控制不满意
75
Breakfast
Plasma Insulin µU/ml)
Lunch
Dinner
50
25
4:00
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
26
8:00
Time
胰岛素替代治疗的注意点
• • • 替代治疗 内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症 替代治疗要求：内生胰岛功能极差时： 1）符合生理模型 40 单位 /日
B Ins 二甲双胍
-2.5 0.91.2 1.80.4 369
B Ins 格列、双胍
-2.1 3.60.8 3.31.6 203
B Ins 晨Ins
-1.9 4.61.0 3.91.6 243
*用格列本脲及2次Ins者，B Ins剂量较小与低血糖较多的限制性有关
胰岛素补充治疗
口服降糖药为基础，联合胰岛素
• 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血 糖，避免出现低血糖 • 依从性好，操作简单、快捷
合用胰岛素的建议
继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 units/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units 空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化)
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替代治疗的方法
二：三次注射 R R R + NPH 接近生理状态 缺点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前Ⓗ 量小时 FBG控制不好
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替代治疗的方法
三：四次注射 R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案， 符合大部分替代治疗 不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16H)
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胰岛素替代用量估计
• 2型糖尿病 • 1型糖尿病 >1.0 / kg / 日 0.7~0.8 / kg / 日
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胰岛素强化治疗的必要性
44
糖尿病并发症与HbA1c水平的相关性
15 13 11 9
风险相关性
Ê Í Ä ² Ó ø ¤¡ ä ± É ² ö ¡ É ¾ ² ± ñ ­ ¡ ä Î Ñ ¹ ² ¢ ª Ü ¡ ä ±
0
空腹血糖 (mg/dl)
80 120 病人教育 饮食控制 锻炼 二甲双胍 噻唑烷二酮 磺脲类 160 200
胰岛素
10
Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000
胰素治疗的适应症
对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未
达标的患者
口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗
餐前量
6u
6u
6u
全日36u
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胰岛素替代治疗的注意点
替代治疗要求： 基础设定：
NPH: 起效时间3小时，达峰时间6－8小时，持续时间 14－16小时。 睡前 Ⓗ 对FBG最好 故NPH 一次/日， 不能全部覆盖 NPH, 10Pm Ⓗ 基础 空白区 2Pm ----- 晚餐前 (若用超短效晚餐后3小时－12N) 因此NPH一般两次注射/日： 8Am ± 10Pm ± 长效胰岛素， 能覆盖24小时较好！
糖尿病的 胰岛素治疗
中日友好医院 杨文英
1
主要内容
• 胰岛素分泌与血糖的关系 • 胰岛素治疗的适应症 • 胰岛素治疗的方法 • 胰岛素替代治疗注意点 • 诺和锐临床应用状况
2
胰岛素分泌与血糖的关系
3
胰岛素分泌与血糖的关系
Breakfast 75 Lunch Insulin Supper
Insulin (µU/mL)
一般睡前 NPH FPG↓满意后
白天餐后血糖可以明显改善
早餐前 NPH 联合口服降糖药
改善晚餐后血糖
每日>2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂
糖尿病的胰岛素
替代治疗
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胰岛素补充治疗
替代治疗
• 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代
• 先停口服药－INS 替代治疗 • INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口 服药治疗：如增敏剂，α—糖苷酶抑制剂（INS促 分泌剂无效）
早餐多, 中餐少, 晚餐中量,
RI 20~25%
睡前小
NPH20%
RI 25~30% RI15~20%
• CSII
40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食)
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胰岛素泵治疗的基础率
三 个基础率 • 0Am-4Am • 4Am-9Am • 9Am-0Am 四 –五基础率 0Am-4Am 4Am-9Am 9Am-5Pm 5Pm-8Pm 8Pm-0Am
睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病
住院期间24小时血糖情况
400
300 200 100
血糖的曲线下面 积降低50%
(P<0.001)
胰岛素治疗前
血糖(mg/dl)
睡前胰岛素治疗
0
8 am 8 pm
10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
时间
17
Cusi K, Cunningham G, Comstock J, D. Care 18, 843, 1995
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替代治疗的方法
• 替代治疗方案的选择 一般使用：早餐前2/3日剂量左右，30R多用：70％ NPH覆盖白天 晚餐前1/3日剂量左右 30R或 50R(注意NPH量) 适应症：1型DM－尚存部分内生胰岛功能 2型DM－自我监测及知识性好 禁忌症：内生胰岛功能差的DM
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TM和NPH 每日两次分别注射诺和锐
5
胰岛素治疗的适应症
6
胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理
胰岛素 敏感性 30% 胰岛素 分泌 50% 2型 糖尿病 糖耐量低减 血糖代谢 受损 正常糖代谢 大血管病变
50%
50%
70% 100%
70% -100%
150% 100%
40%
10%
2型糖尿病的发生（经瑞典S. Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章： 非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的《糖尿病 发病的分子机制》一书的第22章，131~156页。）
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替代治疗的方法
四：五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前Ⓗ 两次NPH占30－50％日剂量， 三次R占其余部分，皮下注射给药方式中 最符合生理模式的给药方式 五：胰岛素泵治疗
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胰岛素泵治疗的好处
•
糖尿病控制水平更好 低血糖的发生更少
•
生活质量得到更大提高
胰岛素一日量分配
：替代治疗的胰岛素时 : 如果存在胰岛素抵抗如何处理？
固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)胰岛素增敏剂 二甲双胍 ＋ INS ：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类 ： 稳定血糖，减少胰岛素用量 b)α—糖苷酶抑制剂联合INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c） 强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间
7 5 3 1
6
7
8
9 HbA 10 1c
11
12
Skyler: Endo Met Cl N Am 1996
DCCT
UKPDS:T2D血糖控制与慢性并发症关系流 行病学的观察性研究(2000年)
•3642例事件(MicAP与CVD)相对危险性 •由每例患者年HbA1c均值算出逐年HbA1c总均 值 •按HbA1c总均值分层，各分层中位数分为： <6%(5.6)、～<7%(6.5)、～<8%(7.5) ～<9%(8.4)、～<10%(9.4)、>10% •事件发生率＝事件数/1000人年 • 校正性别、年龄、种族、病程、血压、 • 血脂、吸烟等因素
Mealtime hyperglycemia
Type 2 Diabetes
Normal
0600 1200 1800 Time of Day 2400 0600